reumatologia - Digilander

REUMATOLOGIA
Prof. FERRACCIOLI
8.30-10.30
1a Lezione 9/10/07
La lezione inizia con la presentazione di 3 casi clinici
1. Caso clinico.Paziente con:
 Faringodinia
 Ulcere del cavo orale dolenti
 Congestione nasale
 Linfoadenopatie latero cervicali
Curata con prednisone 60 mg/die 5 gg
Dopo 24 h manifesta : nausea,vomito,dolori addominali,37,6°C
o Leucocitosi
o Ipoalbuminemia segno di stato cachettico (se è <2,5g/dl allora lo stato cachettico è
importante, quindi la malattia è molto aggressiva)
o Si effettua artrocentesi:liquido giallo-arancio
N.B.:NORMALMENTE E’ GIALLO CITRINO
o 17000 bianchi di cui 94% polimorfonucleati
Artrite infiammatoria
o Colorazione x Gram – risulta positiva per diplococchi
Conclusioni: Artrite infiammatoria settica da Diplococchi gram – (nel caso Neisseria Gonorrea)
Le ulcere orali possono essere dovute a HSV,Coxsackie,HIV,Morbo di Paget,carenza marziale
cronicizzata,Neutropenia,Vasculiti Sistemiche.
Quindi fate attenzione allo spettro di patologie alle quali sono legate le ulcere orali2. Altro pz abbiamo Monospot positivo + linfoadenopatia e faringite:
Diagnosi: Mononucleosi da EBV
3. Può una semplice infezione da EBV causare (come in quest’altro caso) delle ulcere orali ed
in più un’artrite di 2 articolazioni importanti ???
E’ RARO in una semplice infezione da EBV e inoltre l’arteropatia da EBV non porta ad essudati
nelle articolazioni e non c’è concomitanza di altri agenti infettivi all’interno del liquido sinoviale.
I pz con infezione sistemica hanno una risposta profonda dell’organismo
vaso paralitica con febbre, ipotensione,pauciartrite
QUINDI Conclusione:Gonorrea disseminata in pz con recente infezione da EBV
Terapia per l’infezione che determina una artrite settica
L’antibiotico va dato per 4 settimane e molti Autori consigliano per almeno 6 settimane perché se
rimanessero delle colonie nelle articolazioni ci potrebbero essere delle ricadute che darebbero danni
in quei tessuti.
Artriti reumatiche (del connettivo):presentazione clinica
Obiettività.E’colpito l’apparato muscolo scheletrico,ma hanno effetti sistemici che possono
continuare nel tempo.PATOLOGIA CRONICIZZATA.
Impatto delle patologie muscolo scheletriche e del connettivo:
2a causa per al quale il paziente va dal medico
1a causa di disabilità in occidente quindi necessitano di intervento
3acausa per cui il medico generalista manda il paziente dallo specialista.
Condizioni che orientano il generalista a rivolgersi al reumatologo:
 Dolore articolare acuto,rossore,tumefazione delle articolazioni
 Febbre (aumenta l’urgenza del trattamento)
Queste 2 condizioni suddette obbligano il medico all’artrocentesi(prelievo del liquido sinoviale):
Esame microscopico diretto,colorazione gram,esame colturale per rilevare la presenza anche di altri
germi all’interno dell’articolazione infiammata ed esame citologico.
In tal caso anche se non si conosce ancora bene l’agente infettivo patogeno si procede con terapia
Antibiotica ad ampio spettro che può essere rettificata e resa + specifica e mirata quando si conosce
l’agente infettivo.
Se l’artrite è di tipo virale allora sospendo la terapia antibiotica .
Le infezioni batteriche sono al primo posto tra le cause di artriti infiammatorie (articolazione rossa ,
tumefatta, dolente sia al moto che passivamente)
Nei pazienti con artrite infiammatoria settica si fanno esami di laboratorio per capire se c’è e quanto
ce ne è di coinvolgimento sistemico:
 Proteine della fase acuta(se PCR>100mg/l la possibilità di avere una sepsi in atto >90%)
 ALT poiché un’eventuale interessamento epatico orienta verso CMV ed EBV
 Emocromo (una trombocitosi o trombocitopenia ci orientano verso patologie diverse)
L’ARTRITE SETTICA E’ UNA EMERGENZA MEDICA IMPORTANTE
Se il liquido sinoviale ha PMN>50000 allora vi è un’altissima probabilità di distruzione
dell’articolazione e di perdita della funzione se in 15 gg questa artrite non è trattata.
ECCO PERCHE’ OCCORRE DARE SUBITO UNA TERAPIA
Le artriti batteriche acute si distinguono in forme gonococciche in aumento e non
gonococciche.
Come un agente infettivo può portare alla distruzione di una articolazione?
NB: nel momento in cui abbiamo un agente infettivo interviene l’immunità innata che funge da
innesco.
Come catturano l’agente infettivo?
Attraverso recettori (come TLR) specifici per gram – (TLR 2) o + (TLR x LPS), per proteine, per
acidi nucleici.La differenza fondamentale tra recettori batterici e virali è che i primi sono
extracitoplasmatici e che i virali sono intracitoplasmatici.
Tutte le cellule dendritiche hanno la possibilità di interagire con questi agenti di tipo infettivo.
Qual è la conseguenza dell’aumento di questa cellule?
Porta ad un aumento dei fattori di trascrizione e si ha l’espressione genica di quelle citochine
infiammatorie IL 1 ,IL6,IL8,TNF α di pronto intervento e che sono sintetizzate in eccesso:
 IL6 determina la febbre (risposta piretogene)
 IL8 determina neutrofilia e eccesso dei PMN in loco dove queste citochine sono sintetizzate
 TNF α è la cachettina più importante che aumenta il metabolismo del paziente (che viene
“consumato”)
 IL1β provoca una importante distruzione della matrice extracellulare e dei proteoglicani con
distruzione delle interazioni tra proteoglicani e collagene e distruzione del tessuto connettivo
NB: IL1 β,IL6,TNF α causano aumento degli osteoclasti e quindi dell’osteolisi.
La cronicizzazione dovuta alla disseminazione determina distruzione dei tessuti
Artriti gonococciche:
 Giovani
 Attività sessuale
 L’esordio è in forma monoarticolare che nel 40-70 % può evolvere a poliarticolare e in tal
caso l’eradicazione dell’agente infettivo è più complessa
 Chi ci fa pensare all’infezione gonococcica?L’Obiettività positiva x infezione da
Neisseria:ci sono pustole e vescicole che sono manifestazioni sistemiche della batteriemia
Artriti non gonococciche:
 Sono delle artriti comunque settiche
 2-10/100.000 abitanti
 Esito invalidante: Amputazione e protesi e limitazione funzionale nel 25-50 % dei casi

Esito fatale : nel 5-15 % dei casi se v’è batteriemia massiva e difficilmente eradicabile anche
con terapia genica
Nelle artriti settiche :fenotipo poor responder (con prognosi sfavorevole):
 Pazienti > 80 anni
 Pazienti con malattia articolare già presente: osteoartrosi presente nel 25 % dei casi in pz
>65 aa
 Pazienti con protesi
 Terapia antibiotica somministrata soltanto dopo 1 settimana
 Presenza di materiale protesico
Attraverso quali vie si instaura una artrite settica?
1. Lesioni di continuo della cute da stafilococchi e quindi entrata in circolo dell’agente
infettivo
2. Focolaio infettivo all’interno dell’osteoprotesi(disseminazione all’interno della struttura
ossea)
3. Disseminazione di una raccolta sottocutanea(ad es. la Zampa d’oca che è una struttura a
livello della porzione mediana del ginocchio che può essere facilmente colpita e
traumatizzata
4. Raramente versamenti articolari dovuti a trauma con formazione di idrartro o emartro e
successivamente la procedura diagnostica (ad es. drenaggio) che sarà la causa della
trasmissione dall’esterno dell’agente infettivo e quindi infiammazione
5. Rottura della capsula articolare e infezione da trauma che colpisce l’articolazione
Le protesi (che causano danno meccanico e necrosi dell’osso da pressione diretta) e le citochine
(TNF α e IL1 β ) provocano SINOVITE ACUTA dopo poche ore in cui aumenta la
vascolarizzazione danneggiando la membrana basale.
La cartilagine viene abrasa in 7-10 giorni. Successivamente abbiamo osteolisi sottocondrale per
aumento degli osteoclasti.
I fattori che favoriscono la comparsa di artriti settiche sono:
protesi,procedure invasive artroscopiche,invecchiamento della popolazione,resistenza ad antibiotici
(ad es. Neisseria > 95% resistente ai chinolonici)
Come si presenta l’Artrite acuta del ginocchio?
Può passare per infezione della borsa sovrapatellare (sottoquadricipitale).DEVO CAPIRE SE questa
articolazione arrossata è così perché è infetta la borsa sovrapatellare o l’articolazione del ginocchio
QUINDI CAPIRE dove pungere per il drenaggio del liquido se a livello della borsa o del cavo
articolare.
Ispezione.Borsa tumefatta convessa(di solito concava),rossa
Palpazione.con i polpastrelli si sente la raccolta e la tumefazione e se la sede della raccolta può
essere circoscritta allora interessa la borsa;altrimenti cerchiamo il segno del BALLOTTAMENTO
ROTULEO comprimendo la rotula contro i condili femorali e se il segno è positivo allora il liquido
è intrarticolare
Localizzazioni principali:
Ginocchio 50 % casi
Anca (distruzione articolazione sacro iliaca)(ad es sacro ileite infettiva da stafilococco)
Caviglia
Polso
Articolazione sterno claveare
Gomito
Articolazione unco-vertebrali (che poi possono danneggiare la vertebra ,osteomielite e discite
associata ,distruzione colonna vertebrale da C2 a C4)
La terapia da cortisone è la prima da somministrare in questi casi?
Problemi clinici:I sintomi generali e locali sono attenuati da FANS,steroidi,altro…PERO’occorre
aspettare prima di dare gli steroidi poiché è un errore grave in corso di artrite settica poiché
aumentiamo immunosoppressione.Si abbassa l’infiammazione, ma si blocca anche la clearance
effettuata dall’immunità innata: PMN e Monoliti.
Abbassare quindi l’infiammazione senza ricorrere allo steroide sarebbe meglio.
Temperatura corporea < 37°C raramente è una artrite settica
Si usa l’antibioticoterapia
Liquido sinoviale in caso di artrite settica:se è chiloso allora l’artrite difficilmente sarà di tipo
settico. Il liquido normale fa gocce molto spesse che quando cadono fanno un filo estremamente
lungo poiché in esse è presente una sostanza (acido ialuronico) che lubrifica la cartilagine e dà un
filamentosità intrinseca (liquido oleoso).
Analogo dell’acido ialuronico è la lubricina
Il liquido infiammatorio è simile all’acqua (non filamentoso),l’elasticità è persa,se è corpuscolato e
poco trasparente (torbido) allora si sospetta infezione
OBIETTIVITA’ DEL PAZIENTE ,TUMEFAZIONE E ANALISI DEL LIQUIDO
SINOVIALE CI DANNO IL SOSPETTO SETTICO E QUINDI DAREMO LA TERAPIA
ANTIBIOTICA
Cell< 10.000/μl possiamo escludere fatto di tipo infiammatorio importante.Ancora meglio se la
cellularità è < 3000
Cell <30.000/μl allora si ha una forma degenerativa di artrite ed escludo l’infiammazione
50.000<Cell<70.000 infiammazione importante
Cell > 50.000 sospetto sempre prima evento settico
Se PMN >50 % artrite settica sospetta
Se PMN >75 % artrite settica certa
Colorazione gram positiva avrò artrite settica certa
Colorazione gram negativa nel 50 % dei casi nonostante infezione dovrò aspettare l’esame colturale
(frattanto comunque somministro terapia antibiotica)
Altri problemi da artrite settica :
Sintomi sistemici,dolore,tumefazione articolare,liquido sinoviale
Artrite settica
>60% da S. Aureus molto aggressivo e dà una malattia sistemica molto importante con Batteriemia
e Shock.Solitamente subentra in caso di preesistente malattia articolare (AR
80%),di protesi.Dà forme poliarticolari.
Streptococco β emolitico
Anaerobi in diabetici e in pazienti con protesi
Artrite settica : non si fa rx per la dianosi precoce ,ma la diagnosi è clinica.
All’ Rx nel caso di artrite settica delle ossa del carpo si vedrebbe una rarefazione ossea.
Ossa del carpo latero mediali:
Scafoide semilunare trapezio trapezoide capitato uncinato piramidale pisiforme
Terapia artrite settica : Antibiotici x 4-6 settimane
Drenaggio articolazione quotidiano
Riposo dell’articolazione
Mobilizzazione graduale quando non c’è più sintomatologia dolorosa
I responsabili principali delle artriti settiche sono i batteri come S.Aureus , micobatteri tipici e
atipici,Borrelia.altri responsabili sono anche Virus e Protozoi
Artrite di Lyme (da Borrelia):
colpisce i lavoratori campestri,interessa la cute e le articolazioni
manifestazione caratteristica è l’eritema migrans maculo papulare con bordo demarcato
Mono-oligoartrite preceduta da attacchi fugaci
Manifestazioni neurologiche (polineuropatie e neurite del faciale), turbe della conduzione
Artrite tbc: Spondilite (m.Pott),artrite periferica,osteomielite,dattilite,sinovite e borsite
Artrite brucellare
Nel caso in cui un agente infettivo si instaura in un ospite con un suo assetto genetico particolare
allora l’infezione può cronicizzare passando prima attraverso artropatia reattiva e poi per l’
infiammazione cronica che si automantiene :MALATTIA AUTOIMMUNE
Artrite Settica→Artrite post-infettiva→Artrite Reattiva →Artrite infiammatoria cronica (sistemica)
NB : NEL SOGGETTO CON ARTRITE REATTIVA NON C’E’ TRACCIA DELL’AGENTE
INFETTIVO,DIFFERENTEMENTE DALL’ARTRITE SETTICA (al più è
presente traccia del menoma)
Questo accade in alcuni casi di infezione da mycoplasma e clamidia che possono essere
tranquillamente debellate ,ma se capitano nel soggetto con aspetto immuno
genetico particolare possono diventare delle forme croniche.Questo dipende dal
fatto che questi agenti infettivi si integrano nel nostro sistema e che l’aumento
di attività del Sistema Immunitario determina l’aggressione per cross-reattività
o per mimetismo molecolare anche degli antigeni dei tessuti . Quindi
l’infezione innesca il processo di autoreazione che attiva la malattia
infiammatoria cronica
Processo infettivo: ↑ immunità naturale →infiammazione ( proteine della fase acuta repressione del
gene dell’albumina →↑gluconeogenesi) →febbre →mialgia →astenia.se si
innesca ↑ immunità adattativa e la sua persistenza →reattività autoimmune e
reazione cloni T e B cells autoreattivi che si automantengono se c’è
similitudine di struttura tra agenti infettivi ed agenti tissutali→produzione di
autoanticorpi contro Ag esogeni ed endogeni e attivazione delle T cells che
amplificano anche la risposta monocitomacrofagica(a sua detta Vera macchina
da guerra dell’organismo).
L’artrite reattiva è il primo passo verso l’artrite autoimmune (in tal caso non ritroveremo l’agente
infettivo e solo alcune volte può essere presente il genoma)
Se non si risolve + con gli antibiotici si procede con l’immunosoppressore per spegnere
l’autoreattività .
MODELLO : Sindrome di REITER nel 30 % dei casi è una forma meta infettiva che può andare
avanti per anni e anni in modo simile a come si comportano le malattie
infiammatorie croniche. Forme di artrite cronica dopo 3-4 settimane
dall’infezione (si instaura in pazienti con particolari Ag HLA che favoriscono
la risposta autoreattiva. Determina Cervicite,Uretrite,Artrite cronica
(ginocchio,tibio-tarsica)
Il Sospetto clinico v’è soprattutto a seguito di infezione da Clamidia Trachomatis,Ureaplasma
Urealiticum,Salmonelle,Shigelle,Campilobacter,Streptococco. Determinano
uretrite, congiuntivite ,gastroenterite all’esordio(diarrea),forme di artrite
sistemica (febbricola,sinovite,artrosinovite).
Manifestazioni classiche : Monoartrite Pura
Oligoartriti (< 5 articolazioni) (asimmetriche degli arti inferiori)
Poliartriti (>5 articolazioni)
 ENTESITE : INFIAMMAZIONE DELLE TENDINO INSERZIONI (soprattutto del
Tendine d’Achille,degli Adduttori ,fascio plantare.
 LOMBALGIA INFIAMMATORIA cioè infiammazione presente alle prime ore del mattino
e si abbassa in tarda mattinata e nel pomeriggio perché il livello di cortisolo che in teoria
terrebbe a bada l’infiammazione è basso al mattino e si alza in tarda mattinata e nel
pomeriggio???????????ma?????? testuali parole….
 LESIONI DI CUTE E MUCOSE: BALANITE
CHERATODERMA BLENORRAGICO
Se la localizzazione è particolare (sterno-claveare):indagini con scintigrafia con leucociti marcati
Alcune caratteristiche delle artriti reumatoidi sono : nel 10-20 % casi si ha poliartrite (forma
complessa e si può fare diagnosi differenziale difficilmente),età > 60, S.Aureus >80 % e come porta
d’ingresso la cute ,le vie respiratorie e le vie urinarie.
La terapia infiltrativa è fatta con cortisone iniettato nell’articolazione o nell’inserzione del tendine ,
nel caso in cui il tendine è infiammato o dove v’è stato il trauma dell’articolazione.
Le complicazioni settiche della suddetta terapia sono rare se le precauzioni sono adeguate(1/300050.000 procedure).
Nel caso di sospetta Artrite Settica si effettua terapia antibiotica per 4-6 settimane con
Cefalosporine di 3a generazione (soprattutto per Borrelia nel Lyme cerebrale),
ceftriaxone x i gram –
Clindamicina x i gram +
Questa è la terapia consigliata almeno all’inizio della malattia.
Attenzione alla presenza di altre malattie (Artrite cronica automantenentesi e malattia autoimmune
associata)
Su quali fattori mi baso?
Doloremuscolo scheletrico e tumefazione da + di 6 settimane
Rigidità mattutina delle articolazioni infiammate con durata > 15min
Fotosensibilità
Fenomeno di Raynaud
Livedo
A QUESTO PUNTO PARTE L’ITER DIAGNOSTICO…
Esami di laboratorio: VES, PCR, EMOCROMO, ES.URINE,FATTORE REUMATOIDE, ANA
Rx dei segmenti scheletrici interessati è necessaria in caso di sospetta malattia autoimmune e non
necessaria se sospetto l’artrite settica.
Prevalenza delle diverse malattie reumatiche: 75 % OSTEOARTROSI DEGENERATIVA
5 % CRONICHE PRIMARIE
5 % REUMATISMO EXTRA ARTICOLARE
CAPSULARE
15 % ALTRE MANIFESTAZIONI ARTRITICHE
Immagine.Noduli infiammati a livello delle vertebre caratterizzati dalla presenza di microcristalli di
pirofosfato di calcio (che è un costituente normale dell’osso) all’interno dell’articolazione.Fa
aumentare le cellule dell’immunità naturale e quindi la microinfiammazione locale.
Malattia infiammatoria cronica autoimmune : interessa tutti gli apparati e i sistemi,causa miositi
primitive e secondarie,fenomeno di raynaud manifestazione di molte connettiviti tra le quali la
sclerodermia.
E’ una malattia che colpisce Rene,Polmone,Esofago,Cute (c’è danno endoteliale e alto rate
dell’apoptosi,c’è un difetto a livello delle cellule endoteliali progenitrici con problemi nella
rigenerazione vascolare (DANNO ISCHEMICO E POST RIPERFUSIONE)
La Nefrite è presente nel LES e nelle vasculiti sistemiche.
Il LES è una malattia autoimmunitaria sistemica ,se ci si espone ad UVB si ha un danno cutaneo
devastante per l’esposizione di autoantigeni normalmente stipati nei cheratinociti che in questo caso
li presentano sulla superficie e attivano il sistema immunitario (soprattutto B cellulare) a reagire
contro la cute (il rischio è soprattutto per quei pazienti con HLA II DR e DQ
particolari).Dermatomiosite è caratterizzata da papule di “Gotron” sulle dita (rosse)
Altro organo interessanto è il rene che è molto colpito da queste MIDICk
All’esame delle urine v’è sedimento urinario con:
Emazie dismorfiche
Cilindri ialini
Cilindri ialini-granulosi (componente proteica e strutture di tipo cellulare)
causano danno interstiziale marcato quindi si ha proteinuria persa
da un filtro glomerulare (MI e aumento dei polimorfonucleati ) ,
Malattia nefrointerstiziale, glomerulite + nefrite e
Cilindri rossi
M.è glomerulite tubulare interstiziale con aggressività e danno al tubulo al
tubulo renale
La malattia reumatica diffusa al polmone dà nodularità (il primo pensiero va a una malattia
metastatica)Il paziente con artrite reumatoide sviluppa polmonite dovuta a reazione da
immunocomplessi (vasculite e necrosi fibrinoide) con formazione di granulomi
(Reazione di Coombs gel di ipersensibilità di III tipo) necrosi fibrinoide e formazione di granulomi
In GRANULOMI,TBC,PNEUMOCONIOSI c’è sensibilità di IV tipo (ritardata),rinvenibile anche
nell’ARTRITE REATTIVA
Le manifestazioni sistemiche di malattie reumatiche infiammazione cronica si associano a
polmonite,nefrite,angina,cerebrite,miocardite.
Ipersensibilità di tipo V con eccesso di fibrosi : aumento degli autoanticorpi contro i recettori
Sclerodermia: sono presenti sui fibroblasti dei recettori PAGFR che fanno aumentare la fibrosi di
organi e tessuti.Ci sono autoanticorpi verso PAGFR.
Morbo di Basedow : gli autoanticorpi sono contro i TSHr espressi a livello tiroideo e dell’orbita
oculare.
Note del prof.:
1. OCCORRE 80 % LEZIONI SE NO NIENTE ESAME
2. ESAME CON PARTE SCRITTA E ORALE
3. ESAME NON CONVALIDATO SE NON SI HA 80% ESERCITAZIONI
Si ringrazia sentitamente:
Chiara che saprà sicuramente il perché!
Ida Russo per aver facilitato decisamente lo svolgimento della sbobinatura con i suoi appunti;
Il mio nuovo amico Ferraccioli che ha avuto il tempo di fare numero 7 domande al sottoscritto
durante la lezione assegnandomi e togliendomi punti per l’esame in allegria;
Tutti i miei amici e coloro i quali mi hanno voluto bene anche dopo aver letto le mie passate
sbobinature