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Linee guida per la valutazione pre-operatoria del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico
2
Background
Nel passato, una serie di “tests di routine” sono stati eseguiti per stabilire l’idoneità di un paziente all’
intervento chirurgico. Una valutazione critica della “routine” ha evidenziato che i tests pre-operatori,
prescritti in assenza di una indicazione clinica (1),
1. non sono in grado di predire l’andamento post-operatorio.
2. raramente modificano la gestione clinica,
3. producono un aumento di costi sanitari
Nonostante lo sviluppo di linee guida inerenti l’argomento, si è dovuto constatare una loro parziale
applicazione. L’ insuccesso del passaggio dalle indicazioni operative alla loro messa in pratica, non è
spesso da correlare al contenuto o alla qualità delle linee guida, ma, soprattutto, alla necessità di
cambiamento, da parte dei clinici, di abitudini consolidate (2,3).
Il seguente documento si propone i seguenti obiettivi:
migliorare la collaborazione fra le diverse professionalità che interagiscono nella valutazione
pre-operatoria del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico di elezione
promuovere l’appropriatezza delle indagini diagnostiche, sulla scorta di indicazione da parte di
linee guida consolidate
definire un percorso assistenziale appropriato per il paziente da sottoporre ad intervento
chirurgico di elezione
Campo di applicazione:
La linea guida si applica nell’ambito della attività ambulatoriale di pre-ricovero.
Componenti del gruppo di lavoro:
Dott. G. Ippoliti- Primario di Medicina interna e responsabile del processo pre-ricovero;
Dott. P. Grosso- Primario di Anestesia
Dott.ssa A. Moruzzi- Anestesista
Dott.ssa C. Laghezza - Responsabile Qualità Aziendale
Dott. Porta – Vice Direttore Sanitario
3
Introduzione.
La valutazione pre-operatoria è funzionale ad ottenere informazioni diagnostiche e prognostiche
supplementari alla storia clinica del paziente con l’obiettivo di:
-
fornire informazioni che possono confermare o mettere in dubbio l’iter diagnostico-terapeutico
previsto (management clinico).
identificare condizioni non manifeste che possono richiedere trattamenti prima dell’intervento
chirurgico o modificare la scelta della tecnica chirurgica o anestesiologica;
ridurre il danno o aumentare il beneficio modificando, se necessario, il percorso clinico;
aiutare a valutare il potenziale rischio (prevedere la possibilità d’informare il paziente di un
potenziale aumento del rischio);
prevedere le possibili complicanze post-operatorie;
stabilire dei riferimenti di base utilizzabili per una ulteriore valutazione post-operatoria;
stabilire l’opportunità di effettuare screening non correlati con l’intervento chirurgico.
Va precisato che:
i tests pre-operatori effettuati di routine (con l’obiettivo di scoprire una malattia od un disordine
in un paziente sintomatico) non forniscono un contributo assoluto per la valutazione ed il
trattamento pre-operatorio del paziente,
solo un uso selettivo dei test pre-operatori basato sulla anamnesi, esame clinico, tipo ed
invasività della procedura chirurgica (grading chirurgico) ed anestesiologica (ASA) aiuta il
management del paziente.
Attualmente presso il nostro Policlinico, la valutazione del paziente nel pre-ricovero, prevede:
1. Richiesta da parte del chirurgo di ricovero per intervento
2. Visita internistica con valutazione anamnestica generale e specifica mediante questionari
(cardiologico, pneumologico, nefrologico, infettivologico)
3. Eventuale approfondimento diagnostico sulla scorta dei pareri specialistici.
4. Visita anestesiologica con grading anestesiologico (ASA).
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Definizione di un nuovo percorso assistenziale
Ambulatorio chirurgico
Il chirurgo:
a) pone l’indicazione chirurgica;
b) stabilisce il grading dell’intervento (1,2,3,4,);
c) stabilisce il livello di priorità del ricovero
e) compila e consegna apposito modulo per inserimento in lista di attesa.
Grading chirurgico Classificazione della complessità delle procedure chirurgiche (NHS National
Institute for Clinical Excellence) (vedi anche allegato 1)
Grading 1
Grading 2
piccola chirurgia (es.: escissione lesioni cutanee, drenaggi, ascessi mammari)
media chirurgia (es.: riduzione ernia inguinale, tonsillectomia, artroscopia,
safenectomia)
Grading 3
medio-alta chirurgia (es.: isterectomia radicale, tiroidectomia totale,
prostatectomia endoscopica)
alta e altissima chirurgia (es.: chirurgia polmonare, cardiovascolare,
neurochirurgia, resezione del colon)
Grading 4
Ambulatorio pre-ricoveri
L’ internista:
a)
b)
c)
d)
e)
Raccoglie l’ anamnesi e visita il paziente
Compila la cartella clinica in ogni sua parte, compresi i consensi
Compila i questionari specifici per cardiologia, pneumologia, infettivologia e nefrologia
Definisce la classe ASA sulla base della tabella allegata
Richiede gli esami e le consulenze specialistiche che ritiene necessarie ad una migliore
definizione dello stato clinico del paziente
f) Valuta i risultati delle indagini richieste
g) Invia il paziente alla visita anestesiologica, eccetto per interventi di piccola chirurgia che non
necessitano di un atto anestesiologico, come cataratta, interventi minori sulla mano e sui piedi,
asporatazioni cisti sebacee. In generale, la valutazione anestesiologica può essere omessa nei casi
di pazienti apparentemente sani, candidati ad interventi in anestesia locale o in sedazione, come
le procedure odontoiatriche, dermatologiche, endoscopiche.
Ambulatorio anestesiologico
L’anestesista:
a) prende visione delle eventuali indagini eseguite e ne stabilisce la sufficienza
b) controlla la appropriatezza della classe ASA; l’anestesista può a questo punto non ritenere
idoneo il paziente all’atto anestesiologico, per la presenza di patologie, intercorrenti o croniche,
che richiedono specifici accertamenti e/o trattamenti;in questo caso, consultatosi con il
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chirurgo, l’anestesista può decidere di prescrivere quanto ritenuto utile, fissando una nuova data
per la rivalutazione anestesiologica;
c) raccoglie il consenso informato all’anestesia;
d) prescrive la pre-anestesia.
Classe ASA
I
II
III
IV
Descrizione
Normale, in buona salute, nessun disturbo organico, fisiologico, biochimico o
psichiatrico. La malattia per la quale viene effettuato l'intervento è localizzata e non
può ingenerare disturbi sistemici
Esempio: ernia inguinale in paziente senza alcuna malattia
Paziente con malattia sistemica da lieve a moderata, causata sia dalla condizione
morbosa per la quale viene effettuato l'intervento che da altre patologie.
Esempio: bronchite cronica; asma; obesità moderata; anemia, uso di sigarette, diabete
ben controllato; infarto del miocardio di vecchia data ; ipertensione arteriosa moderata
ben controllata, obesità lieve, età < 1 anno >70 anni, gravidanza
Paziente con malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione
dell'intervento chirurgico
Esempio: cardiopatia ischemica con angor; , ipertensione arteriosa non controllata
diabete insulino dipendente; obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.
Paziente con malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la
sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico
Esempio: insufficienza cardiaca severa; angina instabile; aritmie refrattarie al
trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica ed endocrina avanzata
V
Paziente moribondo che non sopravvivrà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto
all'intervento chirurgico come ultima possibilità
Esempio: rottura aneurisma aorta con grave stato di shock
E
Ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa
valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: La lettera E viene aggiunta
alla corrispettiva classe ASA
Quindi, il percorso prevede che una prima valutazione ASA sia effettuata dal medico internista del prericovero, seguendo le indicazioni della Tab.
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Criteri per la scelta di esecuzione degli esami
Rx Torace
ASA
Grading Chirurgico
Raccomandazione
1
1
Grado Chirurgia 1
Grado Chirurgia 3 e 4
NO
NO < 60 anni
SI > 60 anni
1
CCH, Ch. Vascolare, Ch. testa e collo, NCH,
Ch. addominale maggiore esofago e Ch.
Toracica, Ch. linfonodi
SI
Co-morbilità cardiovascolare
2
Grado chirurgia 1
2
3
Grado chirurgia 2, 3 e 4
Grado chirurgia 1, 2 e 3
3
Grado chirurgia 4
NO < 40 anni
SI >40 anni
SI
NO < 60 anni
SI > 60 anni
SI
Co-morbilità polmonare
2
Grado chirurgia 1
2
3
Grado chirurgia 2, 3 e 4
Grado chirurgia 1, 2, 3 e 4
NO < 40 anni
SI > 40 anni
SI
SI
Co-morbilità renale
2
Grado chirurgia 1
2
Grado chirurgia 2
2
3
Grado chirurgia 3 e 4
Grado chirurgia 1
3
Grado chirurgia 2, 3 e 4
NO < 80 anni
SI > 80 anni
NO < 60 anni
SI > 60 anni
SI
NO < 60 anni
SI > 60 anni
SI
Emocromo con formula
ASA
1
Grading Chirurgico
Grado chirurgia 1
Grado chirurgia 2
Grado chirurgia 3, 4
Raccomandazione
NO
NO < 40 anni
SI > 40 anni
7
in caso di:
- CCH
- NCH
- Chirurgia linfonodale, toracica,
oncologica
SI
Co-morbilità cardiovascolare, renale, polmonare
2
3
Grado chirurgia 1,2,3, e 4
Grado chirurgia 1,2,3, e 4
SI
SI
Caogulazione
SI se è indicata anestesia loco-regionale ( subaracnoidea – plessica etc. )
ASA
1
Grading Chirurgico
Grado Chirurgia 1
Grado chirurgia 2, 3 e 4
NCH, CCH, Ch. Vascolare, Ch. linfonodale,
Ch toracica, Ch. oncologica
Raccomandazione
NO
NO < 60 anni
SI > 60 anni
SI
Co-morbilità cardiovascolare, renale, polmonare
2
Grado di chirurgia 1
Grado di chirurgia 2, 3 e 4
NO
SI
3
Grado di chirurgia 1
Grado di chirurgia 2, 3 e 4
NO
SI
Creatinina
ASA
1
Grading Chirurgico
Grado di chirurgia 1
Grado di chirurgia 2
Grado di chirurgia 3 e 4
NCH, CCH, Ch. Vascolare, Ch. linfonodale,
Ch toracica, Ch. oncologica
Comorbilità cardiovascolare
Raccomandazione
NO < 40 anni
SI > 40 anni
NO < 16 anni
SI > 16 anni
SI
SI
8
2
Grado di chirurgia 1
Grado di chirurgia 2, 3 e 4
NO < 60 anni
SI
3
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
SI
Co-morbilità polmonare
2
Grado chirurgia 1
Grado di chirurgia 2
Grado di chirurgia 3 e 4
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
3
NO < 60 anni
SI > 60 anni
NO < 40 anni
SI > 40 anni
SI
SI
Co-morbilità renale
2
3
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
SI
SI
Glicemia
ASA
1
Grading Chirurgico
Grado di chirurgia 1
Grado di chirurgia 2
Grado di chirurgia 3 e 4
NCH, CCH, Ch. Vascolare, Ch. linfonodale,
Ch toracica, Ch. oncologica
Raccomandazione
NO
NO < 40 anni
SI > 40 anni
NO < 16 anni
SI > 16 anni
SI
Comorbilità cardiovascolare-polmonare
2
3
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
Grado di chirurgia 1 e 2
Grado di chirurgia 3 e 4
NO
NO
SI
Co-morbilità renale
2
Grado di chirurgia 1 e 2
Grado di chirurgia 3 e 4
3
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
NO
SI
SI
9
Esame Urine
ASA
1
Grading Chirurgico
Grado di chirurgia 1 e 2
Grado di chirurgia 3 e 4
NCH, CCH, Ch. Vascolare, Ch. linfonodale,
Ch toracica, Ch. oncologica
Raccomandazione
NO < 16 anni
SI > 16 anni
SI
SI
Co-morbilità cardiovascolare, renale, polmonare
2
3
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
SI
SI
Emogasanalisi arteriosa
ASA
1
Grading Chirurgico
Raccomandazione
Grado di chirurgia 1, 2 e 3
Grado di chirurgia 4
NCH, CCH, Ch. Vascolare, Ch. linfonodale,
Ch toracica, Ch. oncologica
NO
SI
SI
Co-morbilità cardiovascolare e renale
2
3
Grado di chirurgia 1 e 2
Grado di chirurgia 3 e 4
NO
SI
Comorbilità cardiovascolare-polmonare
2
3
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
SI
SI
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Spirometria
ASA
1
2
3
Grading Chirurgico
Raccomandazione
Chir spinale e toracica
Grado di chirurgia 1 e 2
Grado di chirurgia 3
SI
NO
NO < 40 anni
SI > 40 anni
SI
NO
SI
Grado di chirurgia 4
Grado di chirurgia 1
Grado di chirurgia 1, 2, 3
Co-morbilità cardiovascolare e renale
2
3
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
Grado di chirurgia 1, 2, 3 e 4
NO
NO
Anemia : Indice severità di malattia (ISM)
ISM 0
ISM 1
ISM 2
ISM 3 (richiedere consulenza ematologica)
ISM4 (richiedere consulenza ematologica)
Assenza di malattia
Anemia lieve (Hb 11.9-10 g/dl)
Anemia moderata (Hb 9.9-8 gr/dl)
Anemia grave (Hb 7.9-6 gr/dl)
Anemia gravissima (Hb < 6 gr/dl)
VALIDITÀ TEMPORALE DEGLI ESAMI
La valutazione pre-operatoria può portare alla riduzione del numero di esami eseguiti inutilmente con
conseguente riduzione dei costi.
La maggior parte delle linee guida esistenti non prende in considerazione la validità nel tempo degli
esami preoperatori. Partendo dal concetto che la valutazione clinica di base è l’unico atto assolutamente
necessario, il criterio temporale della validità degli esami pre-operatori non appare significativo. Alcune
li considerano validi per un periodo di 30 giorni, altre molto di più (3 mesi) almeno finché non siano
comparse variazioni dello stato del paziente o della terapia abituale.
La radiografia del torace può essere considerata valida se eseguita nei 6 mesi precedenti purché non
siano intervenute significative variazioni delle condizioni di salute del soggetto.
L’ECG, nei soggetti non cardiopatici, può essere considerato valido per 3 mesi oppure per 1 anno; pur
in mancanza di evidenze particolari, in base alle linee guida esistenti, l’ECG può essere ritenuto valido
se eseguito nei sei mesi precedenti, purché non siano intervenute rilevanti variazioni cliniche.
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Verifica
Si prevede una verifica a sei mesi dalla introduzione della linea guida, in base agli indicatori
sottoriportati, al fine di valutare la concreta applicazione delle indicazioni fornite e stabilire gli standard
per le successive fasi di implementazione.
Indicatori
• % pazienti che hanno eseguito le procedure seguendo la linea guida
• % di rientro in sala operatoria e/o trasfusi nei pazienti ASA 1 e 2 che non hanno effettuato screening
emocoagulativo.
Riferimenti bibliografici.
1. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence.
Health Technol Assess 1997; 1: 1–62
2. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of
theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical
practice guidelines. CMAJ 1997; 157:408–16.
3. Bryson GL, Wyand A, Bragg PR: Preoperative testing is inconsistent with published guidelines
and rarely changes management FRCPC CAN J ANESTH 2006 ; 53: 236–241.
Linee guida di riferimento
Preoperative Tests. The Use of Routine Preoperative Tests for Elective Surgery. National Collaborating
Centre for Acute Care (UK). NICE Clinical Guidelines, No. 3. Developed by the National Collaborating
Centre for Acute Care (UK) June 2003
Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva. Linee guida nazionali di
riferimento. http://lnx.mednemo.it/?attachment_id=15. 2005
Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the
European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:684–722
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Appendice 1
Esempio di procedure chirurgiche classificate second grading di severità
Grade 1
Grade 2
AF1 Release of entrapment of peripheral nerve at wrist
AC1 Extracranial extirpation of vagus nerve (A27)
(A61)
DA1 Clearance of external auditory canal (D07)
AG1 Electroconvulsive therapy (A83)
DB3 Drainage of middle ear (D15)
B28 Other excision of breast
EA1 Operations on septum of nose (E03)
CG1 Extraction of lens (C71, C72, C74)
EA2 Operations on external nose (E09)
CG2 Prosthesis of lens (C75)
E36 Diagnostic endoscopic examination of larynx
DB1 Operations on mastoid (D10–D12)
EE2 Endoscopic operations on bronchus (E48-E51)
DB2 Repair of eardrum (D14)
FB2 Simple extraction of tooth (F10)
EC1 Operations on adenoids (E20)
G16 Diagnostic fibreoptic endoscopic
E34 Microtherapeutic endoscopic operations on
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examination/oesophagus
larynx
G45 Diagnostic fibreoptic endoscopic exam/upper
E35 Other therapeutic endoscopic operations on
gastrointe
larynx
M45 Diagnostic endoscopic examination of bladder
FB1 Surgical removal of tooth (F09)
NA2 Operations on hydrocele sac (N11)
FD1 Excision of tonsil (F34)
NB1 Excision of vas deferens (N17)
FE1 Excision of salivary gland (F44)
NC1 Operations on prepuce (N30)
G14, G15, G17–G19 Endoscopic operations on
oesophagus
PA1 Operations on bartholin gland (P03)
G43, G44 Endoscopic operations on upper
gastrointestinal tract
SA1 Extirpation of lesion of skin or subcutaneous tissue
HB2 Endoscopic operations on colon (H20–H28)
(S05–S11)
SA4 Suture of skin or subcutaneous tissue (S41–S42)
HD1 Operations on haemorrhoid (H51–H53)
SA5 Incision of skin or subcutaneous tissue (S47)
JC1 Endoscopic operations on bile and pancreatic
ducts (J38–J45)
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KC3 Transluminal operations on coronary artery
(K49–K51)
Grade 3
LG1 Operations on varicose vein of leg (L85–L87)
BB1 Excision of thyroid gland (B08)
MA3 Endoscopic operations on kidney (M09–M11)
B27 Total excision of breast
MB1 Endoscopic operations on ureter (M26–M30)
EE1 Operations on trachea (E39–E44)
M42–M44 Endoscopic operations on bladder
GA2 Operations on diaphragmatic hernia (G23–G25)
NA1 Placement of testis in scrotum (N08–N09)
MC1 Open operations on bladder (M34–M41)
QA1 Operations on cervix uteri (Q01–Q05)
MD1 Operations on outlet of female bladder (M51–M58)
QA3 Evacuation of contents of uterus (Q10–Q11)
MD2 Open excision of prostate (M61)
QB2 Open occlusion of fallopian tube (Q27–Q28)
M65 Endoscopic resection of outlet of male bladder
QB3 Endoscopic occlusion of fallopian tube (Q35–
Q36)
M66 Other therapeutic endoscopic operations on outlet of
RB2 Manipulative delivery (R19–R23)
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male bladder
M67 Other therapeutic endoscopic operations on prostate
RB3 Normal delivery (R24)
PB1 Repair of prolapse of vagina (P22–P23)
SA3 Skin graft operations (S33–S39)
QA2 Excision of uterus (Q07–Q08)
TB1 Operations on inguinal hernia (T19–T21)
QB1 Excision of adnexa of uterus (Q22–Q24)
TB2 Operations on other abdominal hernia (T22–
T27)
QB4 Other endoscopic operations on fallopian tube (Q37– TC1 Endoscopic operations on peritoneum (T42–
Q39)
T43)
RB1 Caesarean delivery (R17–R18)
WB2 Division of bone (W12–W16)
Grade 3
Grade 2
SA2 Skin flap operations (S17–S31)
WB3 Reduction of fracture of bone (W19–W26)
WB1 Excision of bone (W06–W08)
WB4 Graft of bone marrow (W34)
WC3 Prosthetic replacement of head of femur (W46–W48) WC6 Reduction of traumatic dislocation of joint
(W65–W67)
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WC4 Prosthetic replacement of other articulation (W49–
WC7 Open operations on semilunar cartilage (W70)
W54)
WC5 Fixation of joint (W59–W64)
WC8 Endoscopic operations on joint (W82–W88)
XA1 Amputation (X07–X12)
XB1 Compensation for renal failure (X40–X42)
XA2 Operations for sexual transformation (X15)
XA3 Corrections of congenital deformity of limb (X19–
X27)
Grade 4
Neurosurgery
EF1 Operations on lung (E53–E59)
AA1 Excision of lesion of tissue of brain (A02)
GB1 Excision of stomach (G27–G28)
HB1 Excision of colon (H04–H11)
Cardiovascular surgery
HC1 Excision of rectum (H33)
KC1 Replacement of coronary artery (K40–K44)
MA1 Transplantation of kidney (M01)
KC2 Other bypass of coronary artery (K45–K46)
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MA2 Excision of kidney (M02–M03)
WC1 Total prosthetic replacement of hip joint (W37–W39)
WC2 Total prosthetic replacement of other joint (W40–
W45)
