SEMEIOTICA prof - Digilander

SEMEIOTICA prof. Melina
2/11/2006 ore 11:00-14:00
Chiedo scusa per eventuali errori grammaticali e frasi incomprensibili!
In genere i problemi di origine cardiaca sono simmetrici, cioè sono sia a destra che a
sinistra; però possono essere anche solo o prevalentemente monolaterali perché
dall’altro lato potrebbe esserci un ostacolo che blocca il deflusso (per esempio
un’insufficienza venosa,ecc.) o perché il paziente decombe da un lato. Il paziente
avverte meno dolori al mattino e dopo aver dormito con le gambe sollevate, egli è
sensibili ai farmaci che migliorano la funzione cardiaca (cardiocinetici, come la
digitale), poi sono preceduti da sintomi (come oliguria, urine molto cariche cioè
ipersegmentarie, aumento del peso, senso di tensione nelle parti declive perché il
liquido comincia a raccogliersi) che denotano una ritenzione idro-salina. Quindi gli
eventi si manifestano a livello degli arti inferiori e superiori, genitali, per poi
depositarsi addirittura nelle cavità sierose (isotorace= nella cavità pleurica,
isopericardica= nel pericardio, ascite= nella cavità addominale). Per distinguere gli
eventi di origine cardiaca, da altri di diversa origine(per esempio cirrosi epatica
possono essere presenti ai reni), ci sono sintomi di cardiopatia associati che sono:
cardiomegalia (aumento di volume del cuore), soffi, affanno, i segni di stasi
polmonare, alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche. Il paziente è
spesso poco preciso e dovete dargli delle indicazioni: turcomi delle giugulari,
giugulari turgide e cioè sporgenti, nause e anoressia coinvolte anche nello scompenso
cardiaco perché la stasi circolatoria coinvolge non solo le zone periferiche
dell’organismo ma tutti gli organi e tessuti, quindi anche fegato (stasi epatica) e
stomaco, epatalgia da sforzo a riposo (cioè il paziente dopo uno sforzo accusa dolore
all’ipocondrio di destra), sincope. Le cause possono essere varie (cardiache, nervose,
vascolari, psichiche, metaboliche) sta a noi fare la diagnosi differenziale.
Caratteristiche della sincope cardiaca:
-cause: si tratta di una diminuzione per volume/minuto (portata
cardiaca=frequenza X gittata pulsatoria), motivi di tale diminuzione in un paziente
cardiopatico sono: eccessiva tachicardia o eccessiva brachicardia, infarto miocardio
passivo (perché avviene un improvviso deficit della contrattilità, come nello
scompenso cardiaco), un ostacolo al passaggio del sangue attraverso le cavità
cardiache o le cavità delle grosse arterie: stenosi aortica, stenosi sopraortica
ipertrofica, stenosi mitralica, stenosi polmonare, un ostacolo costituito da un trombo
valvolare a palla o un psoma tumore benigno dell’atrio sinistro o disfunzione di una
protesi valvolare o tetralogia di fallot (cardiopatia congenita) o tamponamento
cardiaco (il paziente ha un versamento pericardico passivo→il cuore non si può più
dilatare bene durante la fase diastolica→riduzione della portata e quindi sincope ed
altri disturbi). Il tamponamento cardiaco si può verificare in maniera improvvisa per
infarto del miocardio (infarto miocardico passivo può portare a rottura del cuore,
tamponamento cardiaco e morte improvvisa) oppure la diminuzione del volume può
essere dovuta ad ipertensione polmonare primitiva o embolia polmonare. La
diminuzione del ritorno venoso si può verificare anche per vasodilatazione periferica
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(collasso vaso-vagale, collasso post-traumatico, collasso aortostatico, fattori riflessi),
un’ipovolemia dovuta ad emorragia, un’insufficienza respiratoria (sincope da tosse o
da riso). La sincope cardiaca è caratterizzata da alcuni fattori premonitori
(generalmente non ce n’è nessuno tranne qualche volta quando il paziente accusa
angina e palpitazioni), dalla posizione (di solito indifferente; c’è da precisare che se il
paziente dice di avere accusato la sincope in posizione clinostatica, questa quasi
sicuramente è di origine cardiaca) e dallo stato post-sincopale (importante non
accusare nessun disturbo dopo la sincope). Gli esami da fare in caso di sospetta
sincope cardiaca sono: esame obiettivo del cuore (ritmo, frequenza cardiaca,
eventuale presenza di soffi), dei vasi periferici, pressione misurate in clino ed
ortostatismo, ECG standard e soprattutto dinamico, ecocardiogramma in M-B mode e
transesofageo, ECG da sforzo (eventualmente).
ISPEZIONE di un cardiopatico
Notiamo:
-Facies mitralica (caratteristica spesso presente in soggetti affetti da stenosi mitralica;
colorito acceso ai pomelli associato a subcianosi dei padiglioni auricolari)
-bozza precordiale (sporgenza dell’aia cardiaca dell’emitorace di sinistra dovuta in
genere a cardiopatia congenita o insorta precocemente; perché si manifesti è
necessario che le cartilagini siano cedevoli e non ossificate –prima infanzia o
giovinezza-; altri motivi di bozza possono essere un tumore pericardio o
mediastinico)
-pulsazione visibile a livello dell’itto della punta (quinto spazio intercostale
sinistro)che di solito si estende verso l’alto (ipertrofia del ventricolo destro) o verso il
basso e a sinistra (ipertrofia ventricolo sinistro)
-pulsazione epigastrica (in soggetti ansiosi o con ipertrofia del ventricolo destro o con
enfisema polmonare)
-cianosi
-dispnea
-ortopnea
-turgore delle giugulari (visibile perché le giugulari sono sporgenti)
-edemi periferici
-iperpulsatilità dei vasi del collo (in soggetti ansiosi o con valvulopatia aortica –
soprattutto insufficienza aortica)
PALPAZIONE
-delimitiamo l’itto della punta
-evidenziamo la presenza di fremiti
-avvertiamo i polsi periferici (carotide, succlavia, ascellare, omerale, radiale, ulnare,
femorale, poplitea, tibiale post, pedidia)
PERCUSSIONE
E’ una manovra ormai obsoleta perché l’immagine cardiaca viene ottenuta con tanti
altri mezzi (radiografia, ecocardiogramma) e se uno vuole farla conviene farla al letto
del pazienteper capire come si fa.
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C’è da ricordare che c’è un’AREA DI OTTUSITA’ RELATIVA (coperta dai margini
polmonari) ed un’AREA DI OTTUSITA’ ASSOLUTA (non coperta dai margini
polmonari)
AUSCULTAZIONE
-toni cardiaci normali o alterati
-toni aggiunti sistolici e diastolici
-soffi
FOCOLAI DI AUSCULTAZIONE
Mitrale-----------V spazio intercostale sx nell’emiclaveare
Tricuspide-------IV spazio intercostale sx e dx margino-sternale
Polmonare-------II spazio intercostale margino-sternale sx
Aortica-----------II spazio intercostale margino-.sternale dx
Punto di Erb-----III spazio intercostale margino sternale sx (qui si ascoltano bene i
Soffi di origine aortica)
TONI
Ascoltiamo:
I tono-----piccola pausa-----II tono-----grande pausa
Quando ascoltiamo i toni cardiaci dobbiamo evidenziare 5 caratteristiche: numero,
frequenza, ritmo, intensità, purezza
GENESI DEI TONI
Abbiamo una componente valvolare (I tono dovuto a chiusura valvolare mitrale e
tricuspide, II tono dovuto a chiusura di polmonare ed aortica), una miocardica (per
contrazione del ventricolo) ed una vascolare (per passaggio del sangue nelle arterie)
I TONO (si ascolta meglio alla punta)
II TONO (si ascolta meglio alla base)
III TONO ( si ascolta meglio alla punta in espirazione) protodiastolico dovuto a
riempimento del ventricolo (può essere fisiologico o patologico)
IV TONO telediastolico presistolico dovuto a contrazione striale
L’intensità dei toni può essere ridotta (cause extracardiache fisiologiche -soggetto
obeso, aumento volume mammella-, cause extracardiache patologiche -enfisema
polmonare perché negli alveoli che si dilatano c’è maggiore quantità di aria che non
permette una buona trasmissione del suono, pericardite o versamento pleurico sinistro
quindi per interposizione di liquidi, tumori o presenza di gas-, cause cardiache
patologiche – deficit di contrattilità) o aumentata. Questa può riguardare I o II tono:
per esempio patologie valvolari ( caratteristico della stenosi mitralica è un I tono
ligneo di intensità aumentata dovuto a sclerosi delle cuspidi valvolari; è una riduzione
della diastole percui si passa da una situazione di apertura a convessità verso il
ventricolo ad una chiusura rapida a convessità verso l’atrio perché c’è un ostacolo al
passaggio del sangue dall’atrio al ventricolo quindi aumento del gradiente censivo
atrio-ventricolare), miocardiopatie (toni possono essere ridotti per deficit di
contrattilità), ipertensione sistemica o polmonare (……II tono sull’aorta), scompenso
cardiaco ed ipertensione arteriosa (toni ridotti di intensità).
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L’intensità di entrambi i toni può aumentare per addensamento polmonare (migliore
trasmissione del suono) o per cause che aumentano la velocità del circolo (febbre,
emozioni, attività fisica, ipertiroidismo).
TIMBRO DEI TONI
-metallico:
in ambedue i toni per cavità piene d’aria vicino al cuore
(pneumopericardio, pneumotorace, distensione gassosa nello stomaco); solo nel II
tono per aterosclerosi dell’aorta
-ligneo: stenosi mitralica
-parafonico (o impuro perché si sente poco): dovuto ad endocardite infettiva che
coinvolge cuspidi, miocardiopatia, o può essere una variante normale
RITMI DI GALOPPO ( presenza di toni aggiunti sistolici o diastolici)
Un tono aggiunto sistolico si definisce click e può essere presente in proto, meso o
telesistole ( una delle patologia che determina click è prolasso della mitrale)
Un galoppo diastolico è la presenza di un IV tono striale telediastolico o presistolico
o un III tono ventricolare. Quando sono presenti entrambi questi due toni si parla di
galoppo di sommazione (di solito presenti quando la frequenza cardiaca è molto
aumentata). Il III tono si apprezza nella prima fase della diastole (riempimento
rapido). Se le pareti del ventricolo sono efficienti non si sente alcun rumore; se le
pareti del ventricolo sono compromesse da qualche patologia la distensione avviene
improvvisamente provocando il galoppo detto III tono patologico
SOFFI CARDIACI
-organici (dovuti a malattie valvolari o abnorme comunicazione tra cavità cardiache o
tra vasi)
-anorganici o funzionali (che non hanno significato di cardiopatia -innocenti:tachicardia da sforzo, febbre, anemia, gravidanza, ipertiroidismo, emorragia; che
hanno significato di cardiopatia: disfunzione muscoli papillari che determina una
insufficienza valvolare relativa perché questa non si chiude bene ed il sangue torna
indietro determinando il cosiddetto soffio da rigurgito; dilatazione valvolare con
insufficienza della valvola corrispondente dovuta ad elevata dilatazione del vetricolo
che determina reflusso di sangue da una cavità all’altra).
I soffi si distinguono inoltre in:
-sistolici-----da eiezione ventricolare (in una stenosi aortica si verifica durante il
passaggio del sangue in sistole dal ventricolo all’aorta)
-----da rigurgito (in insufficienza mitralica perché il sangue passa da
ventricolo ad atrio)
-diastolico----da eiezione striale e da riempimento ventricolare (in stenosi mitralica
c’è un ostacolo tra atrio e ventricolo)
-----da rigurgito (in insufficienza aortica perché il sangue dall’aorta ritorna
nel ventricolo)
-sito-diastolici-----si apprezzano sia in sistole che diastole ( nella persistenza del dotto
di Botallo)
CARATTERISTICHE DEI SOFFI CARDIACI
-SEDE
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Focolaio mitralico
Focolaio tricuspidale
Focolaio aortico
Focolaio polmonare
Punto di Erb
Centrum cordis (o mesocardio cioè il centrodel cuore che corrisponde al punto medio
della linea che congiunge il II spazio intercostale sx con la punta del cuore)
-IRRADIAZIONE
Ascella (soffi di origine mitralica)
Vasi del collo ( soffi di origine aortica)
Superficie posteriore del torace
Altri focolai di auscultazione (p.es. il soffio della mitralica si può auscultare sia sulla
mitrale sia sul focolaio dell’aortica e per conoscere l’origine bisogna auscultare col
fonendoscopio partendo da un focolaio ed avvicinandosi all’altro focolaio, dove
l’intensità è minore abbiamo il focolaio si propagazione mentre dov’è maggiormente
intenso è il focolaio di erezione).
-MODIFICAZIONE DI INTENSITA’(con respiro o posizione)
Si invita il paziente a fare una inspirazione forzata e poi ad espirare e tenere l’apnea
per un momento. Questa manovra fa avvicinare il cuore alla parete toracica per
apprezzare meglio i soffi.
La posizione migliore è stando seduto e piegato in avanti
I soffi si distinguono in base all’intensità (da I a VI grado)
GRADO
INTENSITA’
I
molto lieve
II
lieve
III
moderata-media
IV
elevata (associata a fremito che si apprezza appoggiando la
mano a livello del focolaio dove si sente una vibrazione)
V
molto elevata (associata a fremito che si apprezza con il
fonendoscopio)
VI
massima (associata a fremito che si apprezza avvicinando
l’orecchio alla parete toracica)
La qualità del soffio può essere: dolce, aspro, pigolante o musicale (corde tendinee
rotte), metallico o può avere caratteristiche particolari come il rullio diastolico
(stenosi mitralica) o di locomotiva a getto di vapore
CLASSIFICAZIONE VIZI VALVOLARI
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-CONGENITI
• Insufficienza mitralica (IM)
• Stenosi mitralica (SM)
• Prolasso mitralico (PM)
• Valvola aortica bicuspide
• Stenosi aortica (SA): valvolare, sottovalvolare, sopravalvolare
• Stenosi polmonare (SP): valvolare, infundibolare
• Insufficienza polmonare (IP)
• Malformazione tricuspide
• S. di Lutembacher: SM + difetto inter-atriale (DIA)
• Trilogia di Fallot: SP + DIA + ipetrofia ventricolo dx (IVD)
• Tetralogia di Fallot: SP + difetto inter-ventricolare (DIV) +
destroposizione aorta (DXA) + IVD
-ACQUISITI
Alterazioni
anatonofunzionali
delle
valvole
(stenosi,
insufficienza,
stenoinsufficienza)
Il vizio può essere isolato (interessa 1 valvola), combinato (stenosi ed insufficienza
insieme), doppio o triplo (interessa 2 o 3 valvole)
SOFFI DA VALVULOPATIE
-SISTOLICO in stenosi v. semilunari (durante il passaggio del sangue dai ventricoli
alle arterie) ed insufficienza v.atrioventricolari (chiusura scorretta durante la sistole
che determina passaggio di sangue dal ventricolo all’atrio –questo sangue prende il
nome di caput mortu perché non partecipa all’emodinamica)
-DIASTOLICO in insufficienza v.semilunari e stenosi v.atrioventricolari
SFREGAMENTI PERICARDICI
Sono un altro reperto caratteristico dell’esame obiettivo. Sono rumori che riascoltano
su tutta l’aia cardiaca dovuti a pericardite secca senza essudato. Le caratteristiche
sono:
-mancanza di rapporto costante con una fase della rivoluzione cardiaca (possono
essere sistolici, diastolici o sisto-diastolici)
-non hanno una sede di massima intensità
-si spostano frequentemente di sede
-variano di intensità con la posizione (si auscultano meglio col petto piegato in
avanti), con le fasi del respiro e con la pressione del fonendoscopio
-non si propagano
ESAMI STRUMENTALI effettuati a pazienti affetti da cardiopatie
1)ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG):
é la registrazione dell’attività elettrica del cuore, si effettua applicando degli elettrodi
ai 4 arti e in determinate zone del torace e tutto viene collegato, tramite un cavo,
all’ECG. Mediante un sistema di taratura si amplifica o si riduce il segnale elettrico.
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In generale si usa una taratura tale per cui una differenza di potenziale (ddp) pari a un
millivolt (mV) corrisponde a una depressione della linea isoelettrica corrispondente a
10mm, questa applicazione può essere ridotta (ossia 1mV=5mm) o può essere
raddoppiata (ossia 1mV=20mm). Il tracciato si registra su una carta alla velocità di
25mm/sec, per cui un quadratino orizzontale corrisponde a 4centesimi di secondo.
Questa velocità può essere raddoppiata a 50mm/sec (1quadratino=2centesimi) o può
essere ridotto a secondo delle necessità. Deviazioni caratterizzanti l’ ECG sono le
bipolari (D1 (spalla dx(-) e sin(+))
D2 (spalla dx(-) e gamba sx(+)) D3 (spalla
sx(-) e gamba sx(+)); tutte queste derivazioni vengono registrate automaticamente
perché c’è una manopola dove sono descritte [le derivazione] quindi basta girarla
unipolari AVR (spalla dx) AVL (spalla sx) AVF (arto inf sx)
Ci sono poi le derivazioni precordiali e qui bisogna essere attendi dove le si
applicano: V1 (4° sp int dx parasternale), V2 (4° sp int sx parasternale), V3 (al
centro di una linea che unisce V2 e V4), V4 (5° sp int sx emiclaveare), punto di
intersezione di una linea orizzontale passante per V4 con linea ascellare ant
(V5), media (V6), post (V7), angolare scapola (V8), paravertebrale sin (V9).
Che cosa vediamo con l’ECG:
Atriogramma
caratterizzato da l’ onda P
Ventricologramma caratterizzato da R – R1 (onde positive)
e
Q – S – QS – S1 (onde negative)
Ventricologramma tipico
qRs (le lettere minuscole vogliono dire
che la deflessione è piccola, le lettere maiuscole vuol dire che la deflessione è più
alta)
tratto ST
onda T
onda U
Con l’ECG vediamo: il ritmo (se la distanza fra i vari complessi è sempre la stessa),
la frequenza in un minuto, le caratteristiche delle varie deflessioni (cioè il voltaggio,
la durata), il tratto S-T se è slivellato o meno dalla linea isoelettrica, l’onda T se è
positiva, se è difasica (cioè se è positiva e anche negativa) o negativa, l’onda U e il
campo Q-T.
DESCRIZIONE DI UN NORMALE ECG
L’onda P corrisponde all’attivazione dell’atrio; l’intervallo p-Q è il tempo che
impiega lo stimolo per propagarsi dagli atri ai ventricoli; il tratto PQs è l’attivazione
del nodo atrioventricolare, del fascio di His e delle branchie destra e sinistra; poi
abbiamo il ventricologramma, cioè l’attivazione del ventricolo, quindi l’onda Q, che
è negativa, l’onda R, che è positiva, l’onda S, che è negativa; il punto J è il tratto di
congiunzione tra il ventricologramma e il tratto S-T; poi abbiamo il tratto S-T che
unisce il ventricologramma con l’onda T; l’onda T; l’onda U che non sempre è
presente; l’intervallo Q-T è quello che è compreso tra l’inizio del ventricologramma e
l’onda T.
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A COSA SERVE L’ECG
a vedere:
-se l’ECG è normale o meno (fisiologico o patologico), se non è normale può essere
presente un ingrandimento striale o ventricolare, che si caratterizza per un aumento
del voltaggio (=deflessione che va in alto), la durata intesa in senso
orizzontale(1quadratino=4centesimi di secondo), le modificazioni morfologiche.
-aritmie se ci sono presenza di extrasistoli , fibrillazione atriale, le tachicardie
parossistiche sopraventricolari e ventricolari.
-le tube della conduzione atrioventricolare
-i blocchi atrioventricolari che sono caratteristici di un aumento della durata del
tempo di conduzione atriventricolari, che nel soggetto normale varia da 0,12 a 0,20
secondi, e una irregolarità nella conduzione atrioventricolare.
-blocchi intrventricolari o blocchi di branca in cui la durata del complesso
ventricolare è superiore a 0,12 sec, cioè a 3 quadratini orizzontali, e modificazioni
morfologiche del ventricologramma.
COSA VEDIAMO NEI ECG ALTERATI
Lesione sub-epicardica: caratterizzata da un sopralivellamento del tratto ST ( 1
mm(quadratino misurato verso l’alto) derivazioni periferiche;  2 mm derivazioni
precordiali)
Lesione sub-endocardica: caratterizzata da un sottolivellamento del tratto ST
rispetto alla linea isoelettrica corrispondente a > 1 mm
Ischemia sub-epicardica: le T sono negative e a branche simmetriche
Ischemia sub-endocardica: le T sono positive e alta e appuntita a branche
simmetriche
Necrosi: complesso QS o onda Q profonda (quindi negativa) di durata > 0.04 sec
In caso di infarto del miocardio ci sono le caratteristiche di localizzazione:
- infarto settale quando è interessata la migrazione precordiale (V1 – V2)
- infarto anteriore (V2 – V3)
- infarto antero-settale (V1 – V3)
- infarto laterale alto (D1 – AVL)
- infarto antero-laterale (D1 – AVL – V3 – V6)
- infarto transettale (V1 – V4 – D2 – D3 – AVF)
- infarto anteriore esteso (V1 – V6)
- infarto laterale basso (V5 – V6)
- infarto inferiore (D2 – D3 – AVF)
-infarto posteriore (dove compaiono immagini speculari(non dirette), aumento
di voltaggio dell’onda R nelle derivazioni V1 – V2)
ECG normale caratterizzato da una piccola onda Q appena visibile e una onda R,
mentre nelle derivazioni precordiali (V1..) vi è un’onda positiva che è la R e un’onda
negativa S.
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TACHICARDIA SINUSALE
FLUTTER ATRIALE è un’aritmia che si caratterizza per un’elevata frequenza
ventricolare e per la presenza di onde a dente di sega.
BATTITI ECTOPICI SOPRAVENTRICOLARI che sono extrasistoli perché cadono
prima del ritmo normale ed è un’extrasistole sopraventricolare perché la morfologia è
uguale a quella del tracciato di base.
TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE CON QRS STRETTO
FIBRILLAZIONE ATRIALE è un’aritmia molto presente nei cardiopatici soprattutto
anziani caratterizzata da una contrazione atriale disordinata che può raggiungere
anche i 600 battiti al minuto, se si trasmettessero tutti questi battiti ai ventricoli ci
sarebbe la morte, ciò non avviene per un meccanismo di blocco atrioventricolare che
non permette il passaggio di tutti i battiti ma vengono trasmessi sempre in maniera
disordinata. Dal punto di vista dell’ECG si caratterizza per delle piccole onde a
livello della V1 e per un’aritmia totale, cioè i complessi presentano una distanza
l’uno dall’altro diversa da un punto all’altro.
BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI sono extrasistole(onde alte che hanno
morfologia diversa rispetto al tracciato di base).
TACHICARDIA VENTRICOLARE NON SOSTENUTA MONOMORFA ha una
successione di extrasistoli =3 o ›3, quando la successione è continua si parla di
TACHICARDIA VENTRICOLARE SOSTENUTA, aritmie molte pericolose.
INFARTO: la lesione è caratterizzata nell’ECG da un sovraslivellamento del tratto ST. Nella derivazione V1, aVL, V4 e V5 il tratto S-T è tipicamente dislivellato in alto
e questo si chiama onda di lesione. Mentre nelle derivazioni D II, D III e aVF vi è
un’immagine speculare.
BLOCCO DI BRANCA SX perché la durata del blocco QRs è aumentata.
ANGINA INSTABILE caratterizzata da un sotto slivellamento, si vede nelle
derivazioni V3, V4, V5, V6, il tratto ST è sotto slivellato e poi si continua con la
branca ascendente dell’onda. Un’altra angina instabile può essere caratterizzata da
una inversione dell’onda T, con branche molto appuntite e simmetriche (V4,V5,V6),
che è un’ischemia dovuta a una placca a livello ascendente anteriore.
BLOCCO DI BRANCA DX caratterizzato da modificazioni morfologiche.
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE COMPLETO c’è una dissociazione tra l’attività
atriale, che sono le onde T, e l’attività ventricolare che è autonoma, dovuto ad un
blocco atrioventricolare(necessitano di un pacemaker permanente).
2)ESAME RADIOGRAFICO
In genere tale esame è definito telecuore, presenta 4 proiezioni fondamentali:
- PA (posteroanteriore)
- OAS (obliqua anteriore sinistra)
- OAD (obliqua anterioredestra)
- LL (latero-laterale)
Con il telecuore noi vediamo la morfologia dell’immagine cardiaca e il volume
dell’immagine, quindi possiamo vedere:
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- ingrandimento in toto: versamenti pericardici
ipertrofia e dilatazione (vizi valvolari,
miocardiopatie)
- ingrandimenti settoriali: si manifestano con sporgenza dei
singoli archi (ipertrofia e/o
dilatazione, ectasia delle varie
sezioni, IAS(ipertrofia atriale sx), IVS,
IVD, estasia aortica, aneurismi)
I margini cardiaci sono destro e sinistro, i 2 archi di destra sono l’arco superiore
(caratterizzato dalla vena cava e dall’aorta discendente) e l’arco inferiore (espresso
dall’atrio dx), i 3 qarchi a sinistra sono il superiore(l’aorta) il medio(l’auricola sx e
arteria polmonare) e l’inferiore(il ventricolo sx). I punti dell’esame radiografico sono:
D: punto di congiunzione arco sup dx-arco inf dx
D1:punto di congiunzione arco inf dx-diaframma
S: punto di congiunzione arco medio sin-arco inf sin
S1:punta del cuore
H:emidiametro dx (linea mediana-punto + sporgente arco inf dx)
H1:emidiametro sin (linea mediana-punto + sporgente arco inf sin)
INDICE o RAPPORTO CARDIOTORACICO è espresso dalla formula: A/B x 100
ricavando il dia metro trasverso max del cuore fratto il diametro toracico. I valori
normali devono essere inferiori al 50%, se sono superiori indicano versamento
pericardico o cardiomegalia.
Prendendo in esame l’ombra cardiaca abbiamo, partendo da sx dal basso verso l’alto:
A: ventricolo sinistro.
B: appendice auricolare sinistra.
C: arteria polmonare (cono).
D: salienza aortica (porzione dell’arco aortico) e margine dell’aorta ascendente.
A dx notiamo, partendo dal basso verso l’alto:
E: atrio destro.
F: vena cava superiore.
Descrivendo un’immagine del cuore radiografica il prof. dice: cuore aumentato di
volume, vene polmonari pronunciate, congestione polmonare (caratterizzata da
macchie opache che indicano una stasi veno-capillare, e quindi una condizione che da
luogo al sintomo della dispensa, che è un’espressione di compenso ventricolare sx).
In un’altra immagine: qui vi è edema polmonare, macchie opache dell’emitorace di
dx, e le spighe di Kerley che sono caratteristiche di un’edema interstiziale, che da
luogo al sintomo del broncospasmo, che può essere confuso con una patologia
polmonare.
3)ECOCARDIOGRAMMA
Eco M-MODE: dà un’immagine monodimensionale “a cuneo”. La
registrazione continua permette di valutare la
componente dinamica dell’immagine cardiaca.
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Eco B-MODE: fornisce informazioni strumentali e dinamiche più
dettagliate della tecnica M-MODE
Eco transesofageo: utile per ottenere immagini dell’AS, dell’AD e
delle protesi valvolari
Eco-Doppler: permette di valutare la direzione e la velocità del
flusso ematico all’interno del cuore e dei grossi vasi
Eco-stress: utile per valutare la vitalità miocardica e l’ischemia
inducibile in varie situazioni cardiache
Eco da sforzo
Eco pacing
Eco durante somministrazione di farmaci (adrenalina, dipiridamolo,
dobutamina): si monitorizza
l’ECG, la PA e l’eventuale
variazione della cinetica e degli
ispessimenti parietali dei ventricoli
In sintesi:l’ecocardiogramma ci dice la morfologia del cuore (se è ingrandito..), se le
valvole sono indenni da patologie, se c’è un’insufficienza, se c’è una stenosi, ci
misura anche la superficie delle valvole e ci dà un’idea abbastanza attendibile
sull’efficienza contrattile del miocardio, la frazione di eiezione, misura inoltre le
pressioni e mette in evidenza eventuale presenza di versamento pericardio.
Indicazioni:
• Valutazione morfologica e funzionale cardiaca. In
particolare studio delle valvole, dell’endocardio, del
pericardio e del miocardio.
• Misurazioni delle pressioni intracavitarie e polmonari
• Misurazione della FE e dei tempi sistolici
• Identificazione di aree di ipocinesia e acinesia (che in genere indicano una
cardiopatia ischemica o esiti di un infarto miocardio)
Ecocardiogramma M-mode ci presenta partendo dall’alto verso il basso:
tracciato elettrocardiografia
la parete toracica
il ventricolo dx
il setto interventricolare
il ventricolo sx
parete posteriore del ventricolo sx
valvola mitrale
valvola aortica
atrio sinistro
Di seguito il prof presenta una serie di immagini radiografiche che evidenziano le 4
camere (2 atri a ventricoli) del cuore.
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4)TEST DI SFORZO
Tale test è un elettrocardiogramma che viene registrato insieme alla pressione
arteriosa.
Diagnostiche: angina da sforzo, soglia d’angor (a quale carico di lavoro compare il
dolore) o soglia ischemica
Funzionali: capacità funzione fisica e cardiovascolare in
pz con varie cardiopatie
Giudizio sulla praticabilità di un’attività (lavoro, sport) che impegni l’apparato
cardiovascolare
Informazioni sulla efficacia di una terapia
Stima della prognosi
Controindicazioni all’esame:
Assolute
Infarto recente
Angor recente o instabile
Insufficienza cardiaca manifesta
Aneurismi ventricolari (perché si possono in seguito a uno sforzo rompersi)
Gravi malattie extracardiache (polmonari, renali, epatiche)
Malattie neuromuscolari o ossee
Relative
Stenosi aortica
Ipertensione grave
Cardiomeglia importante
Blocco A-V ed alcune aritmie
Modalità di esecuzione:
• Mediante cicloergometro(bicicletta) o tappeto rotante. Vari protocolli.
• Carico di lavoro progressivo ogni 2-3 min di tipo massimale fino ad
ottenere aumento della frequenza cardiaca pari all’85% della massima
prevista (220 - età del pz).
• Il carico è limitato dai sintomi, dai segni obiettivi ed ECGrafici.
• Registrazione ECG: all’inizio e poi ogni minuto e nella fase di
recupero. Una derivazione monitorata di continuo.
• Si misura la pressione arteriosa: all’inizio, prima di ogni variazione di
carico, al massimo sforzo, ogni 2 min nel recupero.
Criteri di arresto del test:
• Segni di insufficienza circolatoria (pallore, cianosi,
sudorazioni, shock)
• Aritmie sopraventricolari o ventricolari gravi
• Blocco A-V o intravetnricolare
• Affaticamento eccessivo; dispnea
• Ipertensione grave (sistolica > 230 mmHg)
Prima di effettuare il test bisogna sempre ottenere prima il consenso informato del pz,
cioè deve essere informato di cosa dovrà fare e le finalità, il tutto deve essere
sottoscritto.
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Test positivo quando:
• Modificazioni ECG:
sottolivellamento del tratto ST > 1.5 mm
sovralivellamento ST > 1.5 mm misurato al punto J orizzontale o
discendente; 80 millesimi dopo il punto J se ascendente
• Segni clinici:
dolore coronarico che regredisce con l’interruzione della prova o con
l’assunzione di nitroderivati (ND)
Con il test da sforzo si può fare una scintigrafia miocardia perfusionale: dimostra
direttamente le alterazioni della perfusione miocardica mediante l’uso di traccianti
liquidi. Ha maggiore accuratezza nel sesso femminile e in presenza di blocchi di
branca, perché il blocco di branca rappresenta una modificazione morfologica nei
complessi ventricolari e nel tratto ST e quindi le modificazioni del tratto ST e
dell’onda T non possono essere ben apprezzati per questa anomalia
elettrocardiografia.
Con il test da sforzo si può anche fare un ecocardiografia bidimensionale: ha
maggiore valore ai fini della valutazione della funzione del ventricolo sinistro e nella
valutazione dei risultati della terapia.
Alla fine,dopo il test, bisogna descrivere:
- Procedure impiegate
- Protocollo del test
- Valori di FC e PA al termine di ogni stadio e al massimo sforzo
- Alterazioni ECG e aritmie durante lo sforzo e il recupero
- Motivi di arresto del test
- Carico massimo registrato
- Se la prova è stata eseguita con o senza terapia
In un’immagine ECG anomala si nota il sttolivellamento del tratto ST e a decorso
orizzontale, questo indica un’insufficienza coronaria da sforzo.
5)TAC (chiedere sempre il consenso al pz perché esame invasivo)
- Viene usata la TAC spirale che consente buone informazioni anatomiche e spesso
funzionali
- Iniezione di mezzo di contrasto (80–100 ml)
- Consente la massima opacizzazione del cuore dx e dell’arteria polmonare dopo 4–6
sec e la massima opacizzazione del cuore sin e dell’aorta ascendente dopo 8–10
sec
- Cinque o sei tomogrammi ripresi dopo 8–10 sec dall’iniezione del bolo rapido di
contrasto sono sufficienti a coprire tutta l’area di interesse
Con la TAC riusciamo ad evidenziare di più un particolare rispetto all’esame
radiografico o un elettrocardiografico.
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6)RISONANZA MAGNETICA (RMN)
Rispetto alla TAC presenta 2 vantaggi:
- non necessita di mezzi di contrasto
- possibilità di evidenziare le strutture anatomiche secondo qualsiasi piano e
non solo in quello assiale
Indicazioni
- lesioni ischemiche
- patologie del miocardio
- quantificazione dei volumi ventricolari e della FE
- lesioni valvolari acquisite e cardiopatie congenite
- identificazione di masse intracardiache e paracardiache
- lesioni del pericardio
- diagnosi di pericardite costrittiva e accertamento della natura del
versamento pericardico, ematica o meno
7)CARATTERISMO CARDIACO (esame invasivo, si fa previo consenso informato
del pz)
- Si fa per via venosa o arteriosa
- Si ottengono così le misure emodinamiche: pressione, saturazione di O2 e flusso
(portata cardiaca)
- Stato e quantificazione degli shunt
- Dimensioni dell’area valvolare
L’esame si svolgerà a crocette secondo il prof e sarà bene imparare a memoria i
rivelamenti pressori normali all’interno del cuore e dei grossi vasi:
-
Vena cava superiore
Aorta
Arteria polmonare
Atrio dx
Ventricolo dx
Atrio sx
Ventricolo sx
(1-6mmHg)
(85-150/60-90mmHg)
(15-28/5-15mmHg)
(1-6mmHg)
(15-28/1-6mmHg)
(4-12mmHg)
(85-150/4-12mmHg)
8)CORONAROGRAFIA
Coronaria Dx: irrora Ventricolo Dx
arteria discendente posteriore a livello del setto post
alcuni rami per parete post Ventricolo sx
Coronaria Sx: discendente anteriore che presenta rami settali per il setto ant e rami
diagonali per la parete laterale del ventricolo sx
circonflessa(Cx) - ramo segmentario per Ventricolo Sx
- rami per parete post laterale del Ventricolo Sx
Dominanza dx: discendente post fornita dalla Coronaria Dx
sx: disc post fornita dalla Circonflessa
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Stenosi coronariche: entità (critica quando è  70% del suo lume; si applica baypass)
morfologia (concentrica, eccentrica,
complicata)
valutazione quantitativa del flusso
valutazione quantitativa della pressione
Ecografia intracoronarica: fornisce una stima della stabilità
della placca ateromasica
il prof ora proietta delle slide con esempi di coronarografie dove mostra nuovamente
il decorso dei vasi coronarici. Di particolare importanza sono le slide che mostrano la
compromissione della discendente ant (stenosi grave che minaccia l’apporto ematico
alla parete ant del ventricolo sx e va trattata con intervento chirurgico) e del tronco
comune (ad alto rischio perché se non si interviene prontamente si verifica morte
improvvisa del paziente).
THE
END
Un saluto a tutti BELLI e BRUTTI
Un saluto particolare a il Monte, il Mazzi, Antonio, Mec, Lollo, Daniele, Ida,
Irma, Simona, Flora, Annarosa e Alessandro, alla new entry del collegio
Sergio, MariaGiovanna e Mirella, al Cubo, a Mauro (ideatore di un fantastico
sito), a tutti coloro che sono nel canale opposto (bugia), e a Dora (da Pavia
con furore!). alla prossima!!!
Marco Melucci
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