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SOMMARIO
1. OGGETTO E SCOPO ................................................................................................................... 2
2. CAMPO DI APPLICAZIONE ..................................................................................................... 2
3. DOCUMENTI COLLEGATI ALLA PRESENTE SEZIONE .................................................. 2
4. DEFINIZIONI ................................................................................................................................ 3
5. CONTENUTO ................................................................................................................................ 4
5.1 INTRODUZIONE ............................................................................................................................ 4
5.2 MONITORAGGI E MISURAZIONI .................................................................................................... 4
5.3. GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ ......................................................................................... 13
5.4. GESTIONE ED ANALISI DEI DATI ................................................................................................ 15
5.5. GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO .............................................................................................. 17
Data di approvazione:
16.11.04
Firma di approvazione: Dott. Maurizio Capelli
Data di applicazione: 23.11.04
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1. OGGETTO E SCOPO
Descrivere le principali modalità, metodi e responsabilità adottate dall’Azienda relativamente alle
attività di monitoraggio, misurazione e analisi, al fine di misurare:
l’efficacia dei propri processi
l’efficacia del Sistema di Gestione per la qualità
il livello di soddisfazione del cliente/utente
e raggiungere gli obiettivi del “miglioramento continuo”.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
La presente sezione del Manuale si applica all’insieme dei dati e delle informazioni generati dai
principali processi dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola –
Malpighi, ed agli strumenti utilizzati per la gestione del miglioramento continuo.
3. DOCUMENTI COLLEGATI ALLA PRESENTE SEZIONE
UNI EN ISO 9001:2000
UNI EN ISO 19011
UNI EN 11098
Decreto Legislativo 626/94 e successive modifiche
Decreto Legislativo 155/97
Direttiva 24 marzo 2004 – Rilevazione della qualità percepita dai cittadini
Direttiva 24 marzo 2004 – Misure finalizzate al miglioramento del benessere organizzativo nelle
pubbliche amministrazioni
Carta dei Servizi dell’Azienda
Guida all’Utente delle Unità Operative
PA13 Procedura aziendale di gestione delle non conformità, reclami e suggerimenti del cliente
interno
PA14 Procedura aziendale di gestione delle azioni di correzione, prevenzione e miglioramento
PA17 Procedura aziendale di gestione degli audit
PA23 Procedura aziendale di esecuzione dell’attività di consulenza
PA24 Procedura aziendale di consenso informato
PA25 Procedura aziendale di ricovero in area chirurgica paziente in elezione
PA26 Procedura aziendale di chirurgia ambulatoriale
PA27 Procedura aziendale di ricovero area medica paziente in elezione
PA30 Procedura aziendale di prestazione diagnostica – terapeutica
PA32 Procedura aziendale di ricovero area medica da Pronto Soccorso
PA46 Procedura aziendale per la compilazione della cartella clinica
PA52 Procedura aziendale programmazione dell’acquisizione delle risorse umane
PA66 Procedura aziendale per la gestione della documentazione infermieristica
PI02 Procedura interservizi di percorso del paziente con traumi ortopedico – vascolari
PI07 Procedura interservizi di percorso del paziente con patologie vascolari
PIHACCP1 Procedura interservizi di fornitura alimenti
PIHACCP2 Procedura interservizi dei tempi e delle temperature delle catene alimentari
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PIHACCP3 Procedura interservizi delle attività di sanificazione
PIHACCP4 Procedura interservizi per la pianificazione di attività di disinfestazione sui centri pasto
PIHACCP5 Procedura interservizi per la formazione degli operatori addetti alla ristorazione
Elenco dei sinonimi - Manuale modalità di richiesta - Manuale modalità di prelievo
Manuali di preparazioni esami di diagnostica per immagini
Documenti di Servizio delle Unità Operative coinvolte nei processi
4. DEFINIZIONI
AC (Azione Correttiva): azione intrapresa per risolvere un problema evidenziato.
AP (Azione Preventiva): azioni intraprese per prevenire un “potenziale” problema.
AM (Azione di miglioramento): azioni intraprese per rivedere i processi ai fini del miglioramento
o per introdurre nuovi processi nell’organizzazione.
CUP 2000: Centro Unificato di Prenotazione
DAAG: Direzione Attività Amministrative Generali
DAT: Direzione Attività Tecniche.
DIGREAA: Direzione per la Gestione delle Risorse Economali e dell’attività alberghiera.
DMO: Direzione Medica Ospedaliera
DPC: Direzione delle Procedure Contrattuali di acquisizione beni e servizi.
DSIT: Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico
FS: Fisica Sanitaria
Non conformità (NC): scostamento rispetto a quanto predefinito
Osservazione: non è da considerarsi una NC, ma un elemento di potenziale rischio che l’U.O. deve
sviluppare in un’Azione Preventiva
Processo: insieme di attività orientate ad un risultato finale. Si dividono in processi principali
(quelli che portano all’erogazione delle prestazioni dell’Azienda es. processo di ricovero, processo
di visita ambulatoriale) e di supporto (quelli che interagiscono con i processi principali, supportando
l’erogazione delle prestazioni es. approvvigionamento, gestione delle attrezzature)
Prodotto: il risultato di azioni/attività diagnostiche e terapeutiche effettuate sull’utente o per
l’utente durante il suo percorso assistenziale
RDD: Riesame della Direzione
RDQ: Rappresentante della Direzione per la Qualità
RER: Regione Emilia – Romagna
SGQ: Sistema di Gestione per la Qualità
SIA: Direzione per la gestione delle tecnologie Informatiche e del servizio informativo Aziendale.
SSN: Servizio Sanitario Nazionale
Team leader: Responsabile dell’audit, coordinatore del team di valutazione
Team di valutazione: gruppo di Valutatori (coordinati dal Responsabile dell’audit) che esegue
l’attività di verifica
UO: Unità Operativa
Verifiche ordinarie: verifiche programmate annualmente
Verifiche straordinarie: verifiche programmate indipendentemente dalla pianificazione annuale
quando il team di valutazione ne ravvisi la necessità a seguito di un audit che ha evidenziato
particolari criticità
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5. CONTENUTO
5.1 Introduzione
L’Azienda ha pianificato ed esegue attività di misurazione e monitoraggio delle prestazioni e dei
processi aziendali, al fine di:
valutare i risultati ottenuti e confrontarli con quelli previsti
controllare il corretto andamento dei processi e la loro capacità di conseguire i risultati
pianificati
migliorare in modo continuo i processi ai fini di erogare servizi che rispondano in maniera
sempre più compiuta alle esigenze del cliente/utente.
Il processo di monitoraggio misurazione, analisi e miglioramento è gestito attraverso le seguenti
fasi:
RACCOLTA DEI DATI E DELLE INFORMAZIONI relativi a diversi aspetti della gestione
dell’organizzazione, quali: processi gestionali e sanitari, soddisfazione del cliente
esterno/interno e delle parti interessate, caratteristiche di processo e del prodotto/servizio, e tutti
gli altri dati che sono richiesti dalla Direzione Aziendale al fine di avere sempre una visione
aggiornata della propria organizzazione
ANALISI E LORO VALUTAZIONE durante i Riesami della Direzione, effettuati a livello di Direzione
Aziendale, Dipartimento e UO o in altre sedi opportunamente definite,
ATTIVAZIONE DI AZIONI correttive/preventive e di miglioramento,
COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI RISULTATI ottenuti al personale coinvolto attraverso l’uso di
appropriati strumenti.
Dove opportuno l’Azienda utilizza tecniche statistiche adeguate e programmi informatizzati per
rendere più rapida e sicura la raccolta e la gestione delle successive informazioni.
5.2 Monitoraggi e misurazioni
5.2.1 Misurazione della soddisfazione del cliente
Il miglioramento continuo di un servizio offerto all'utenza presuppone di poter quantificare e
quindi misurare la qualità del servizio stesso. Applicare metodologie di valutazione che
permettano di ottenere come risultati dei dati numerici è rilevante per stabilire degli obiettivi
precisi ed effettuare confronti all'interno ed all’esterno dell’Azienda. A questo fine l’Azienda ha
creato e sviluppato al proprio interno un sistema di misurazione del grado di soddisfazione degli
utenti basato sulla rilevazione dei principali aspetti che caratterizzano le prestazioni erogate
dalla nostra organizzazione, in particolare vengono monitorati fattori di soddisfazione
appartenenti alle seguenti aree:
accesso, prenotazione, accettazione(ad esempio velocità di ricovero, chiarezza delle
informazioni ricevute, tempi di accesso)
prestazioni sanitarie (ad esempio rispetto della privacy, chiarezza e completezza delle
informazioni ricevute, rapporti con il personale sanitario)
prestazioni alberghiere (ad esempio qualità del vitto, delle pulizie, struttura)
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dimissione e post dimissione (ad esempio gestione della dimissione e della fase successiva,
follow up del paziente).
In linea con le esigenze di adottare un sistema, continuativo ed integrato di misurazione della
soddisfazione basato sull’ascolto e sulla partecipazione diretta degli utenti, è stata scelta come
nuova metodologia da utilizzare, l’intervista telefonica.
Le indagini sono svolte da personale appartenente ad una Ditta esterna e offrono la possibilità ai
cittadini di esprimere i propri giudizi e indicare le proprie esigenze o aspettative.
Sono state predisposte 4 tipologie di questionari in relazione all’area di indagine:
Degenza Ordinaria
Day Hospital/Day Surgery
Servizi Diagnostici e Ambulatoriali
Pronto Soccorso.
La finalità di questo sistema di misurazione permetterà di:
evidenziare aree di forza ed aree di debolezza nell’ambito delle diverse strutture dell’Azienda
ottenere informazioni utili ad attuare appropriati processi di miglioramento delle prestazioni e
servizi erogati agli utenti, tenendone in considerazione le effettive esigenze
rafforzare il rapporto di fiducia tra l’Azienda, i Cittadini, le Parti Interessate.
Sono inoltre eseguite interviste dirette su un campione di Medici di Medicina Generale (MMG) al
fine di ottenere informazioni da parte di “esperti” sulla “qualità tecnica” delle prestazioni erogate
dall’Azienda, ed approfondire le conoscenze sulle aspettative ed i bisogni dei “clienti” del
Policlinico agendo su alcune aree/tematiche prioritarie (es. pasti, pulizie, comunicazione
informazione, ecc.).
Si sta inoltre valutando l’opportunità di analizzare anche le potenzialità di sviluppo dell’Azienda
Ospedaliera, approfondendo i bisogni e le aspettative degli attuali e potenziali clienti. A questo
scopo si sta realizzando una indagine di misurazione delle aspettative dei pazienti che consentirà
anche il confronto con due strutture ritenute eccellenti. I risultati di questa indagine, analizzati dalla
Direzione Generale potranno offrire spunti per l’attività di miglioramento.
In parallelo, e per tenere sotto controllo gli aspetti di maggiore criticità ma anche i risultati più
positivi, l'Azienda monitora in continuazione i reclami, i suggerimenti e gli elogi che provengono
dal cittadino. Nella gestione dei reclami e delle segnalazioni è prevista la fase di raccolta e quella di
risposta successiva al cittadino nella quale è coinvolto il Direttore di UO. Le elaborazioni di questi
dati, disponibili attraverso l’utilizzo di un software unico regionale, sono utili sia dal punto di vista
interno per identificare aree di particolare forza o debolezza, sia nel confronto con le altre Aziende
della Regione.
I risultati delle indagini e la raccolta delle informazioni derivate dai reclami e dagli elogi sono
trimestralmente inviati, dall’Ufficio di Staff Comunicazione ed Informazione, ai Direttori di
Dipartimento e di Unità Operativa e a tutte le funzioni aziendali che possono contribuire al
miglioramento continuo dei processi.
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5.2.2 Misurazione della soddisfazione del cliente interno e del personale
Periodicamente in Azienda sono attuate indagini di misurazione della soddisfazione del cliente
interno che mirano a comprendere come le UO cliniche valutano la capacità delle Direzioni/Uffici
di Staff e Servizi di Supporto di rispondere alle loro esigenze per permettere che il processo
principale di erogazione del servizio possa avvenire secondo quanto pianificato. Le indagini sono
gestite dall’Ufficio Qualità che, con la collaborazione dei Rappresentanti della Direzione per la
Qualità delle UO/Direzioni/Uffici di Staff coinvolti nella valutazione, elabora annualmente un
questionario per la raccolta dei pareri. Il questionario è composto da una serie di schede, ognuna
validata dal Direttore delle UO valutate. La somministrazione è a cura del personale dell’Ufficio
Qualità che ha anche la responsabilità di elaborare i dati relativi, avvalendosi di Professionisti con
competenza statistica. I risultati sono diffusi a tutte le UO/Direzioni/Uffici di Staff, in modo da
poterle utilizzare ai fini del miglioramento dei processi. Le eventuali aree di miglioramento
identificate sono utilizzate per l’esplicitazione di obiettivi di budget.
Anche i reclami interni sono monitorati in continuo dalla UO applicando le regole definite nella
procedura aziendale PA13. La registrazione dei reclami interni ha il significato di rendere
disponibili indicatori da utilizzare in maniera integrata con l’analisi delle non conformità,
permettendo di avere una visione completa dei fenomeni. Inoltre attraverso il trattamento del
reclamo stesso l’UO è in grado di dare risposta alle necessità del cliente interno.
Nell’ambito del progetto di Confronto tra strutture sanitarie l’Azienda ha attivato una indagine di
misurazione della soddisfazione del personale eseguita attraverso la somministrazione e
distribuzione di un questionario a tutti i Professionisti dell’ospedale. I risultati di tale indagine,
valutati dalla Direzione Aziendale, sono il punto di partenza per l’attuazione di azioni di
miglioramento.
5.2.3. Audit interni ed autovalutazione
In considerazione dello stato di sviluppo del sistema di gestione per la qualità e con l’obiettivo di
favorire il miglioramento e la crescita attraverso il confronto sui risultati ottenuti, le unità
operative/direzioni/uffici di staff sono state classificate in tre gruppi:
unità di classe A: considerate mature dal punto di vista dell’applicazione degli strumenti del
SGQ o che ottengono buoni risultati complessivi;
unità di classe B: che devono migliorare il loro approccio al sistema di gestione rendendolo più
adeguato alle “regole” aziendali ed alle loro necessità per favorire il miglioramento dei risultati;
unità di classe C: che pur avendo introdotto i singoli strumenti del sistema di gestione per la
qualità, devono svilupparli in una logica di maggiore integrazione ed efficacia.
I parametri utilizzati riguardano il livello di applicazione degli strumenti del sistema di gestione per
la qualità ed i risultati ottenuti nella misurazione della soddisfazione dell’utente e del cliente
interno. Alla classificazione partecipano solo le unità che hanno superato positivamente la verifica
esterna.
Poiché l’appartenenza ad una classe individua il livello di maturità raggiunto ed i risultati positivi
ottenuti, alle unità di classe A che non devono affrontare nell’anno di riferimento la verifica esterna,
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viene offerta la possibilità di scegliere lo strumento di valutazione che ritengono più adeguato al
livello da loro raggiunto: esecuzione di audit interno oppure compilazione di check list di
autovalutazione. In ogni caso i risultati sono impiegati per l’elaborazione della classificazione
nell’anno successivo.
5.2.3.1 Audit interni
Gli audit interni sono uno degli strumenti che l’Azienda utilizza per la valutazione del sistema di
gestione per la qualità, dei processi aziendali principali e di supporto ed indirettamente dei risultati
ottenuti. L’obiettivo dell’audit è verificare:
l’adeguatezza del sistema di gestione per la qualità a sostenere l’organizzazione per il
raggiungimento degli obiettivi e dei risultati pianificati
la conformità e l’efficacia del sistema di gestione ai requisiti della normativa di riferimento.
Le modalità, le responsabilità e la frequenza di esecuzione delle verifiche sono definite nella PA17
Procedura Aziendale di gestione degli audit, le relative registrazioni sono effettuate su modulistica
allegata alla procedura e sono gestite come documenti di registrazione della qualità.
Per eseguire in maniera efficace le verifiche interne, l’Azienda ha progressivamente formato
valutatori interni che sono utilizzati in affiancamento al personale dell’Ufficio Qualità come esperti
di area e che, conoscendo il metodo di esecuzione dell’audit, sono utili per personalizzare le singole
valutazioni inserendo elementi caratteristici dei processi verificati. Il requisito minimo richiesto per
l’effettuazione delle verifiche ispettive in affiancamento ad un valutatore esperto, è la
partecipazione ad un corso per valutatori interni di sistemi qualità. La scelta dei valutatori interni è
effettuata in base al criterio di competenza professionale rispetto all’area da sottoporre a verifica,
assicurandone sempre e comunque l’indipendenza.
Il processo di gestione degli audit interni si articola nei seguenti sottoprocessi:
pianificazione;
preparazione;
esecuzione;
raccolta dei risultati
verifica del miglioramento.
All’inizio di ogni anno l’Ufficio Qualità pianifica l’esecuzione delle verifiche interne. I criteri
utilizzati per la preparazione del programma tengono in considerazione:
la criticità dell’Unità Operativa rispetto ai processi aziendali;
i risultati ottenuti nell’audit interno precedente;
le criticità rilevate attraverso audit esterno;
il posizionamento della struttura nella “classificazione delle unità operative, direzioni, uffici di
staff” elaborata annualmente dall’ufficio qualità.
La PIANIFICAZIONE, elaborata dall’Ufficio Qualità, viene proposta ai Direttori/Responsabili delle
UO ed ai Valutatori Interni dell’Azienda, utilizzando appositi report collegati alla procedura. Dopo
eventuali modifiche, a seguito di comunicazione di indisponibilità da parte delle UO e/o dei
Valutatori, la pianificazione definitiva (contenente data, ora e team di valutazione per ciascuna U.O.
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dell’Azienda) viene inviata ai Direttori/Responsabili di UO ed ai RDQ. Inoltre, ad ogni Valutatore
sono comunicati gli audit nei quali sarà coinvolto nell’anno di riferimento.
Indipendentemente dalla pianificazione annuale, possono essere effettuate delle verifiche
straordinarie se il team di valutazione ne ravvisa la necessità a seguito di un audit che ha
evidenziato particolari criticità.
In accordo con la pianificazione annuale, all’approssimarsi della data fissata per la verifica e
secondo una tempistica definita nella procedura aziendale, il team di valutazione procede alla
PREPARAZIONE DELLA VERIFICA e all’invio della notifica, contenente la pianificazione di dettaglio
(luogo, orario, nomi dei valutatori, elementi valutati e personale che si vorrebbe intervistare),
all’Unità Operativa interessata.
Durante la preparazione il team definisce gli elementi da valutare e le strategie da adottare, in
relazione alla criticità delle attività che si svolgono nell’UO da sottoporre a verifica ed ai risultati di
verifiche ispettive (interne ed esterne) precedenti. La verifica può essere effettuata considerando
l’UO nel suo complesso, oppure valutando l’espressione di uno o più elementi della normativa di
riferimento. Nella fase di preparazione si utilizzano informazioni che derivano dalla misurazione
della soddisfazione dell’utente e del cliente interno, oltre ai monitoraggi dei reclami e degli elogi.
Inoltre, per le unità operative dell’area clinica e dei servizi, prima dell’incontro di preparazione il
team leader raccoglie informazioni utili ad inquadrare problematiche specifiche della struttura
attraverso un contatto con il Referente della DMO/DSIT ed indaga, coinvolgendo il RDQ, eventuali
cambiamenti ritenuti sostanziali rispetto a quanto specificato nello Standard di prodotto e servizio
della struttura.
Nella fase di ESECUZIONE, la registrazione delle evidenze oggettive durante lo svolgimento delle
verifiche viene effettuata su apposita check list. Tra gli elementi da valutare è comunque prevista la
verifica di efficacia delle azioni richieste nell’audit precedente. Al termine dell’attività di verifica,
durante la riunione conclusiva, il Responsabile del team di valutazione, con la collaborazione degli
altri componenti del team, illustra al Direttore di UO, al Coordinatore del Servizio Infermieristico e
tecnico, al RDQ ed al personale presente, le più importanti evidenze oggettive rilevate, cercando di
evidenziare gli elementi particolarmente critici e quelli positivi.
Nella fase di RACCOLTA DEI RISULTATI il gruppo di valutazione, coordinato dal Team Leader,
procede alla redazione ed all’invio del verbale (su apposito report e con una tempistica definita
nella procedura aziendale e nella Guida all’Utente dell’Ufficio Qualità) all’UO. Nel verbale sono
descritti, per ciascun elemento valutato, i punti di forza e quelli di debolezza e sono richieste le
relative azioni da attuare.
La VERIFICA DEL MIGLIORAMENTO si attua attraverso l’apertura, da parte delle UO, delle azioni
correttive e preventive richieste o la risoluzione degli eventuali elementi critici segnalati, ed il
monitoraggio da parte dell’Ufficio Qualità sullo stato di avanzamento delle attività. I risultati delle
verifiche ispettive interne della qualità, espressi come indicatori specifici, sono periodicamente
valutati nel corso delle riunioni di Riesame della Direzione Aziendale e delle UO.
A seguito del ricevimento del verbale, l’UO deve, entro tempi stabiliti, dar corso alle azioni
correttive e preventive richieste, e comunicarne per iscritto l’apertura all’Ufficio Qualità. Il
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personale dell’Ufficio Qualità registra, utilizzando un programma informatizzato, le azioni
correttive e preventive aperte e ne monitora periodicamente lo stato, inviando comunicazione nel
caso non siano rispettati i tempi definiti. Le UO danno comunicazione scritta della chiusura delle
azioni correttive e preventive all’Ufficio Qualità che ne registra la chiusura. Gli indicatori relativi
alla gestione delle azioni correttive e preventive post audit interno ed esterno sono monitorati nel
RDD dell’Ufficio Qualità e valutati nel RDD della Direzione Generale.
5.2.3.2 Autovalutazione
Le unità operative di classe A che non sono sottoposte nell’anno di riferimento alla verifica esterna,
possono scegliere la modalità di valutazione del loro sistema di gestione per la qualità che ritengono
maggiormente utile ad aumentarne l’efficacia. Quelle che scelgono l’autovalutazione sono
analizzate, nell’anno di riferimento, impiegando i risultati di una check list elaborata dal personale
dell’Ufficio Qualità ed inviata ai Direttori/Responsabili e ai RDQ delle strutture coinvolte. Lo
strumento è suddiviso in sezioni che ripercorrono gli elementi di base della normativa di
riferimento. I gruppi devono compilarlo esplicitando, domanda per domanda, una sintesi
dell’impostazione utilizzata per rispondere ad ogni requisito. Questa valutazione deve essere
accompagnata da un punteggio da 1 a 5 che sintetizza il loro giudizio sul livello di sviluppo
dell’elemento. Per alcuni requisiti considerati critici o significativi è richiesto l’invio di
documentazione che possa sostenere l’analisi effettuata. Al termine di ogni sezione è ricavato uno
spazio nel quale la Direzione della struttura organizzativa può identificare le azioni di
miglioramento che pensa di attivare a seguito della valutazione, indicando tempi e responsabilità.
La check list compilata è inviata all’Ufficio Qualità che ne valuta i contenuti, decide se le azioni di
miglioramento identificate sono adeguate a trattare i problemi evidenziati e stabilisce la
necessità/opportunità di approfondimenti per utilizzare i dati anche ai fini della valutazione delle
UO/Direzioni/Uffici di Staff. A seguito della verifica dei contenuti e delle azioni attivate i
Facilitatori dell’Ufficio Qualità elaborano una valutazione complessiva inviata alle strutture che
hanno partecipato all’autovalutazione nella quale sono confermate le azioni attivate o sono
identificate altre opportunità di miglioramento. La gestione successiva del miglioramento procede
con un monitoraggio analogo a quello impiegato per gli audit interni.
5.2.4. Misurazione dei processi e dei risultati
I parametri per tenere sotto controllo i processi e misurare i risultati ottenuti, all’interno
dell’Azienda, sono vari e dipendono dalla tipologia del processo e dalle caratteristiche analizzate.
Sono stati individuati indicatori volti a dare una valutazione della soddisfazione dei requisiti
richiesti dal cliente, a dimostrare la continuità del processo e ad individuare gli strumenti necessari
per un miglioramento continuo del funzionamento aziendale.
A livello di Direzione Aziendale sono stati identificati indicatori aziendali che tengono in
considerazione sia risultati associati ai processi (ad esempio quelli relativi alle infezioni
ospedaliere), sia gli outcome ottenuti. In particolare, per la misurazione degli esiti si utilizza il
sistema degli APR/DRG riferito al rapporto di mortalità standardizzata e peso medio APR-DRG degenza ordinaria.
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Le aree di indicatori monitorati in azienda, utili ai fini del monitoraggio dei processi sono di seguito
specificate:
CAPACITÀ PRODUTTIVA
DOMANDA/OFFERTA
COMPLESSITÀ SEVERITÀ CASI TRATTATI
APPROPRIATEZZA
CAPACITÀ ATTRATTIVA
EFFICACIA
GESTIONE ECONOMICA
MONITORAGGIO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
MONITORAGGIO DEI SERVIZI IN GESTIONE APPALTATA
INFORTUNI SUL LAVORO
GESTIONE E FORMAZIONE DEL PERSONALE
EVENTI AVVERSI
SODDISFAZIONE DELL’UTENTE
INDICATORI ASSOCIATI ALLA CARTA DEI SERVIZI
INDICATORI ASSOCIATI AL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ
INDICATORI ASSOCIATI A PROGETTI AZIENDALI RITENUTI PARTICOLARMENTE
ESEMPIO OBIETTIVI REGIONALI)
SIGNIFICATIVI (AD
Tutti questi indicatori sono periodicamente valutati nel corso del riesame della direzione aziendale.
Ogni U.O. dell’Azienda monitora indicatori di risultato o di processo specifici per i principali
processi e/o percorsi assistenziali, che valuta periodicamente durante il proprio Riesame della
Direzione. Alcuni di questi indicatori derivano dalla scheda di budget (ad esempio durata media di
degenza, dati di attività, costi), altri sono invece selezionati dalle UO in coerenza con i propri
orientamenti ed obiettivi e i processi-prestazioni caratterizzanti.
Come specificato anche nella sezione 4 del presente Manuale, le attività di controllo a livello dei
processi sanitari principali sono riferite ad aspetti organizzativi, assistenziali e relazionali con gli
assistiti. Relativamente all’attività clinica si pone particolare attenzione all’effettuazione di quanto
stabilito in termini diagnostici e terapeutici. Per garantire una gestione controllata delle attività, le
Unità Operative applicano i documenti aziendali e, a seconda delle complessità, esigenze e
peculiarità dell’attività svolta, il personale esegue procedimenti, controlli e monitoraggi formalizzati
in propri documenti di servizio e/o interservizio.
Durante la fase di pianificazione, all’interno dei processi sono stabiliti anche i controlli da eseguire
e i risultati attesi che sono periodicamente valutati in momenti definiti. Di seguito sono descritti i
controlli effettuati al ricevimento dell’assistito, quelli eseguiti nel corso del processo sanitario e
quelli finali, all’atto della dimissione. Tali attività sono effettuate al fine di verificare che i requisiti
per le prestazioni, espressi nella Guida all’Utente, siano soddisfatti.
5.2.5. Controlli nel processo di ricovero e day hospital
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Processo di ricovero
area chirurgica
da PS/Urgenza
area medica
in elezione
Accettazione - accoglimento
1. identificativo
2. consenso dati sensibili
3. documentazione del PS (se urgente)
4. esami diagnostici
5. eventuale documentazione personale
6. condizione e parametri funzionali
dell'assisistito
7. Documentazione anestesiologica ( area
chirurgica)
8. Bisogni assistenziali
Mod. A/D
Cartella clinica
Cartella infermieristica
Movimento pazienti
Cartella clinica
Cartella infermieristica
Documentazione anestesiologica
Consenso informato
Attuazione piano chirurgico -Attuazione
piano diagnostico terapeutico assistenziale
Referti
Verbale operatorio
1. gestione delle procedure chirurgiche
(area chirurgica)
2. gestione della terapia
3. esami diagnostico strumentali
4. controllo parametri vitali
5. monitoraggio decorso post-operatorio e del
proseguimento dell'iter diagnostico terapeutico
assistenziale
Cartella clinica
Cartella infermieristica
Documentazione
Dimissione - Trasferimento - Follow up
1. Verifica del quadro di sintesi
2. valutazione criteri di dimissibilità
anestesiologica
Mod. A/D
SDO
Referti- lettera di dimissione
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5.2.6. Controlli nel processo di visita ambulatoriale e di prestazione diagnostica terapeutica
Processo di visita
ambulatoriale
Processo di prestazione
diagnostica - terapeutica
Accettazione - accoglimento
1. identificativo
2. prenotazione
3. Consenso informato (eventuale)
Registro ambulatoriale
Cartella dell'assistito (ove
presente)
Consenso dati sensibili
Esecuzione Prestazione
Documentazione sanitaria
1. condizioni assistito
2. eventuali referti di visite o esami
diagnostici precedenti
3. controlli in corso di esecuzione
prestazione diagnostica - terapeutica
materiale iconografico
(eventuale)
Consenso informato
(eventuale)
Dimissione - Follow up
1.condizioni assistito
2. controllo con eventuali riscontri
precedenti
3. valutazione conclusiva
Eventuale cartella
dell'assistito
Relazione/referto
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5.2.7. Registrazioni
Tutti i controlli effettuati ai vari livelli, sono registrati e conservati in modo da attestare l’effettiva
rispondenza delle prestazioni alle specifiche dichiarate nella Guida all’Utente e nei documenti
dell’Azienda.
I documenti di registrazione indicano se la prestazione o il processo ha superato i controlli, in
relazione ai criteri stabiliti e permettono di identificare la figura che ne ha autorizzato il rilascio. Nel
caso in cui si evidenzino problemi o eventuali anomalie sull’esecuzione delle prove si applica la
PA13.
5.2.8 Immissione dei prodotti in urgenza
Nel caso in cui i prodotti in ingresso siano immessi, per motivi di urgenza, nel processo senza i
controlli pianificati è necessaria una deroga (in accordo alla PA13 Procedura aziendale di gestione
delle non conformità, reclami e suggerimenti del cliente interno): essi quindi seguono un iter
specificato, sono chiaramente identificati e facilmente rintracciabili in modo da permetterne il
richiamo immediato, qualora si verificasse un evento non conforme.
I criteri sopra citati sono applicati anche all’utente stesso ed ai prodotti forniti dall’utente.
5.3. Gestione delle non conformità
All’interno dell’Azienda le situazioni, e gli eventuali prodotti/servizi non conformi, sono gestiti
secondo criteri definiti nella Procedura Aziendale per la gestione delle non conformità, reclami e
suggerimenti del cliente interno (PA13).
L’applicazione dei criteri definiti nel documento, permettono una costante sorveglianza delle non
conformità attraverso la definizione:
delle modalità per trattarle e delle relative responsabilità per garantire uniformità di
comportamento dei singoli operatori ,
delle modalità per registrarle, se previsto, e delle relative responsabilità per acquisire
informazioni utili ad identificare e pianificare eventuali azioni correttive/preventive/di
miglioramento.
Inoltre si garantisce che i prodotti non conformi siano adeguatamente identificati per evitare
l’utilizzo inappropriato.
5.3.1 Non conformità aziendali e di servizio e loro gestione
Le NC identificate sulla base dell’esperienza, dell’analisi di processo, e dell’impatto che possono
avere sull’Azienda, si dividono in due tipologie:
NON CONFORMITÀ AZIENDALI, rilevate da tutte le Unità Operative, sono elencate nella “Tabella
delle non conformità aziendali”. Queste non conformità sono considerate critiche dalla
Direzione Aziendale.
NON CONFORMITÀ DI SERVIZIO, caratteristiche di ciascuna Unità Operativa, sono riportate nella/e
“Tabelle delle non conformità di servizio”.
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Le tabelle, sia aziendali sia di servizio, devono riportare almeno le seguenti informazioni:
codifica e descrizione della NC
oggetto della NC
trattamento
necessità di isolare (se applicabile)
efficacia del trattamento (se applicabile)
responsabilità di trattamento
responsabilità di registrazione.
Le tabelle di servizio non prevedono le non conformità aziendali.
Le NC aziendali, possono essere registrate da tutti gli operatori, oltre alle figure indicate nella
tabella aziendale. La registrazione informatizzata avviene mediante il programma aziendale di
gestione delle NC presente, in postazioni specifiche, all’interno di tutte le UO dell’Azienda.
La/e tabella/e di servizio hanno la funzione di riportare il trattamento standardizzato per ciascuna
non conformità di servizio ed è responsabilità dell’UO stessa decidere quali di queste non
conformità devono essere registrate per ottenere informazioni utili ai fini correttivi/preventivi/di
miglioramento.
5.3.2 Aggiornamento della Tabella delle Non Conformità
E’ responsabilità dell’Ufficio Qualità aggiornare la tabella aziendale in relazione alle informazioni
che pervengono dalle UO o da eventuali decisioni della Direzione Aziendale. L’aggiornamento
della/e tabella/e di servizio, è di responsabilità del RDQ delle U.O.
5.3.3 Deroga
In casi ECCEZIONALI si può procedere a trattare la NC in modo diverso da quanto stabilito nelle
tabelle delle non conformità. E’ necessaria la FORMALIZZAZIONE del trattamento effettuato,
indicando la MOTIVAZIONE del cambiamento, e l’approvazione da parte del Responsabile dell’Unità
Operativa o di altra Figura Responsabile in relazione all’argomento in oggetto. La deroga è limitata
nel tempo e si utilizza ESCLUSIVAMENTE QUANDO NECESSARIO.
Nel logigramma seguente sono riportate le principali fasi del processo di gestione delle non
conformità, evidenziando nella parte finale anche i punti di collegamento con il processo di
miglioramento continuo (attuato attraverso l’uso dello strumento delle azioni correttive) e con
quello di riesame della direzione (durante il quale si analizza l’indicatore riferito alle NC. aziendali
e di servizio).
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Rilevazione
NC
Trattamento delle NC
-------------UO/Direzione/Ufficio di Staff
Registrazione delle NC
--------------UO/Direzione/Ufficio di Staff
Elaborazione dei dati ed invio
delle NC aziendali
----------Ufficio Qualità
Elaborazione dei dati delle NC di
servizio
------------RDQ di UO/Direzione/Ufficio di Staff
Valutazione degli elaborati
-----------UO/Direzione/Ufficio di Staff
RDD
Individuazione delle azioni da
intraprendere
-----------UO/Direzione/Ufficio di Staff
Archiviazione degli
elaborati
5.4. Gestione ed analisi dei dati
Il processo di erogazione dei servizi sanitari e di supporto genera dati che l’Azienda elabora e
gestisce al fine di:
monitorare i principali processi aziendali e fornire alla Direzione Aziendale i relativi indicatori
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garantire il ritorno informativo alle varie Unità Operative necessario per le valutazioni di loro
competenza
rispondere al debito informativo nei confronti delle parti interessate
Rispondono a queste finalità i dati:
relativi alla STRUTTURA
di ATTIVITÀ: degenza e DH, ambulatoriale interni/esterni
di COSTO/CONSUMO: consumo beni/servizi, consumo di prestazioni intermedie, costi del
personale
di RICAVO (FATTURAZIONE): tariffati da attività varie
Nella rappresentazione seguente è riportato il processo aziendale di gestione dei dati nei suoi
sottoprocessi e nelle relazioni principali con altri processi aziendali.
Pianificazione dei
Processi Principali
Produzione e disponibilità
del dato in input
Controllo informatico del dato Elaborazione e controllo
informatico dell'elaborato
Controllo di Qualità del dato e
distribuzione
Controllo
Direzionale
Pianificazione
Strategica
Il processo aziendale di gestione dei dati inizia con l’IMMISSIONE di questi dati da parte delle diverse
funzioni aziendali: Controllo di Gestione, DMO, Direzione del Personale, DAAG, Unità Operative
dell’Azienda, CUP 2000, le Direzioni e i Servizi con funzione di gestori delle risorse (DIGREAA,
FS, STB, SIA, S/Farmacia, DAT, DPC).
Dopo questa prima fase di "alimentazione" ossia di registrazione dei dati nelle procedure
informatizzate specifiche, ed una prima fase di controllo da parte degli stessi soggetti, i dati sono
disponibili per la successiva fase di ELABORAZIONE da parte del SIA, preceduta da una fase di
controllo per verificare la completezza e la correttezza dei dati, aspetti che rappresentano un
presupposto fondamentale per una loro corretta elaborazione. In questa fase vengono registrati
alcuni indicatori che sono espressione dell’andamento del processo di input, sia relativi alla
tempistica di immissione (diversa a seconda della tipologia di flusso informativo), sia al numero di
errori rilevati durante la fase di controllo dei dati.
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Terminata questa fase, i dati, controllati ed elaborati, sono disponibili negli archivi informatici per
la consultazione di tutti gli utenti abilitati (funzioni/strutture interne all'Azienda), alcuni dei quali
hanno anche funzione di controllo ulteriore sui dati elaborati.
La terza ed ultima fase di gestione dei dati sopraindicati è quella di CONTROLLO DI QUALITÀ e loro
distribuzione. L’attività di controllo finale ha il significato di verificare la coerenza dei dati
elaborati rispetto all’andamento di altri indicatori aziendali ed è una responsabilità specifica della
Direzione Medica Ospedaliera.
Superato il controllo finale, i dati con significato di “debiti informativi” sono distribuiti all’esterno
(RER, SSN, Aziende USL), i dati (reportistica) di struttura, attività, costi/consumi, ricavi, sono
distribuiti all’interno, a tutte le funzioni aziendali, dalla Direzione Generale, alle Direzioni di
Dipartimento e di Unità Operative, alle Direzioni e Uffici in Staff, per l’uso e le valutazioni di
competenza. In genere la valutazione dell’andamento dei dati è effettuata nel corso del Riesame
della Direzione effettuato ai vari livelli dell’Organizzazione.
Le fasi del processo di gestione dei dati, la loro tipologia e reportistica specifica sono indicati nella
Procedura Aziendale di gestione dei dati (PA41).
5.5. Gestione del miglioramento
5.5.1 Miglioramento continuo
Con lo scopo di aumentare la probabilità di accrescere il grado di soddisfazione dei clienti, il
Sistema di gestione per la Qualità è stato sviluppato in modo da produrre il miglioramento delle
prestazioni complessive dell’organizzazione ed essere la logica conseguenza di un’applicazione
efficace ed efficiente dei requisiti del sistema realizzato. Trae quindi origine dalla definizione degli
ORIENTAMENTI COMPLESSIVI AZIENDALI strategici, coerenti con l’organizzazione, da cui derivano
per Dipartimenti ed Unità Operative programmi e obiettivi da raggiungere. Il corretto e sistematico
monitoraggio e la misurazione dei processi, assieme ad un’appropriata analisi dei dati è alla base del
miglioramento continuo per cui l’organizzazione utilizza:
la Politica per la qualità
gli obiettivi per la qualità
i risultati delle verifiche ispettive
l’analisi dei dati
le azioni correttive e preventive
i riesami da parte delle direzione
In particolare, i RIESAMI DELLA DIREZIONE rappresentano l’anello di congiunzione tra il processo di
misurazione, analisi e miglioramento e quello di Responsabilità della Direzione, poiché hanno come
input i seguenti elementi:
risultati degli audit
informazioni provenienti dal cliente
performance dei processi e livello di conformità dei servizi erogati
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azioni correttive/preventive intraprese e il loro stato; collegamenti con le azioni intraprese nei
precedenti riesami
modifiche tecnologiche, organizzative con effetti sul sistema
raccomandazioni, suggerimenti per il miglioramento.
Il riesame fornisce, fra gli output, elementi per una nuova Politica e nuovi obiettivi che, attraverso
la pianificazione per il loro raggiungimento, portano al miglioramento strategico, legato al medio e
lungo periodo.
Dal punto di vista del miglioramento giornaliero continuativo, sono attuati altre attività e processi
dell’organizzazione quali: trattamento delle non conformità, azioni correttive e preventive, gruppi di
miglioramento, attività di manutenzione preventiva, controlli periodici sulla sicurezza, analisi e
trattamento dei suggerimenti/reclami, ecc.
5.5.2 Azioni correttive e Azioni preventive
Sono stati sviluppati e diffusi a livello aziendale e di Unità Operativa strumenti le modalità per la
conduzione uniforme, coordinata, condivisa e verificabile delle azioni di correzione, prevenzione e
miglioramento, al fine di:
evitare, attraverso la ricerca delle cause, il ripetersi di problemi evidenziati (e registrati) rispetto
a quanto definito nei documenti di pianificazione dell’Azienda e delle singole Unità Operative
prevenire, attraverso un’analisi del rischio, l’insorgere di eventuali non conformità
attivare azioni di miglioramento, mirate alla soddisfazione del cliente esterno (l’assistito) ed
interno (le altre UO dell’Azienda).
Le UO dell’Azienda gestiscono le azioni correttive, preventive e di miglioramento in base a quanto
pianificato nella Procedura Aziendale PA14.
Le AZIONI CORRETTIVE possono scaturire da:
analisi delle non conformità
risultati delle verifiche ispettive
analisi dei reclami e dei disservizi provenienti dagli assistiti e dai clienti interni
riesame della direzione.
Le AZIONI PREVENTIVE e di MIGLIORAMENTO possono scaturire da:
analisi dei risultati delle indagini conoscitive
analisi dei suggerimenti e delle osservazioni
risultati delle verifiche ispettive
riesame della direzione
analisi dei rischi e della situazione organizzativa.
I presupposti fondamentali delle azioni di correzione, prevenzione e miglioramento sono i seguenti:
esplicitazione della motivazione della richiesta
costituzione di un gruppo di lavoro
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individuazione e analisi delle cause
esplicitazione della soluzione adottata e relativa pianificazione
eventuale monitoraggio dell’efficacia (mediante la valutazione di indicatori specifici)
chiusura e relazione conclusiva
registrazione delle firme di richiesta, approvazione, chiusura e valutazione dell’esito.
Gli esiti delle AC/AP/AM, in termini di efficienza (rispetto della pianificazione) ed efficacia
(effettiva utilità dell’azione intrapresa) sono periodicamente valutati nel corso delle riunioni di
Riesame della Direzione aziendale e delle UO, con la finalità di analizzare la sistematicità e la
correttezza dell’utilizzo di tale strumento per perseguire il miglioramento.
