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MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 1/19 SOMMARIO 1. OGGETTO E SCOPO ................................................................................................................... 2 2. CAMPO DI APPLICAZIONE ..................................................................................................... 2 3. DOCUMENTI COLLEGATI ALLA PRESENTE SEZIONE .................................................. 2 4. DEFINIZIONI ................................................................................................................................ 3 5. CONTENUTO ................................................................................................................................ 4 5.1 INTRODUZIONE ............................................................................................................................ 4 5.2 MONITORAGGI E MISURAZIONI .................................................................................................... 4 5.3. GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ ......................................................................................... 13 5.4. GESTIONE ED ANALISI DEI DATI ................................................................................................ 15 5.5. GESTIONE DEL MIGLIORAMENTO .............................................................................................. 17 Data di approvazione: 16.11.04 Firma di approvazione: Dott. Maurizio Capelli Data di applicazione: 23.11.04 MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 2/19 1. OGGETTO E SCOPO Descrivere le principali modalità, metodi e responsabilità adottate dall’Azienda relativamente alle attività di monitoraggio, misurazione e analisi, al fine di misurare: l’efficacia dei propri processi l’efficacia del Sistema di Gestione per la qualità il livello di soddisfazione del cliente/utente e raggiungere gli obiettivi del “miglioramento continuo”. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente sezione del Manuale si applica all’insieme dei dati e delle informazioni generati dai principali processi dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola – Malpighi, ed agli strumenti utilizzati per la gestione del miglioramento continuo. 3. DOCUMENTI COLLEGATI ALLA PRESENTE SEZIONE UNI EN ISO 9001:2000 UNI EN ISO 19011 UNI EN 11098 Decreto Legislativo 626/94 e successive modifiche Decreto Legislativo 155/97 Direttiva 24 marzo 2004 – Rilevazione della qualità percepita dai cittadini Direttiva 24 marzo 2004 – Misure finalizzate al miglioramento del benessere organizzativo nelle pubbliche amministrazioni Carta dei Servizi dell’Azienda Guida all’Utente delle Unità Operative PA13 Procedura aziendale di gestione delle non conformità, reclami e suggerimenti del cliente interno PA14 Procedura aziendale di gestione delle azioni di correzione, prevenzione e miglioramento PA17 Procedura aziendale di gestione degli audit PA23 Procedura aziendale di esecuzione dell’attività di consulenza PA24 Procedura aziendale di consenso informato PA25 Procedura aziendale di ricovero in area chirurgica paziente in elezione PA26 Procedura aziendale di chirurgia ambulatoriale PA27 Procedura aziendale di ricovero area medica paziente in elezione PA30 Procedura aziendale di prestazione diagnostica – terapeutica PA32 Procedura aziendale di ricovero area medica da Pronto Soccorso PA46 Procedura aziendale per la compilazione della cartella clinica PA52 Procedura aziendale programmazione dell’acquisizione delle risorse umane PA66 Procedura aziendale per la gestione della documentazione infermieristica PI02 Procedura interservizi di percorso del paziente con traumi ortopedico – vascolari PI07 Procedura interservizi di percorso del paziente con patologie vascolari PIHACCP1 Procedura interservizi di fornitura alimenti PIHACCP2 Procedura interservizi dei tempi e delle temperature delle catene alimentari MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 3/19 PIHACCP3 Procedura interservizi delle attività di sanificazione PIHACCP4 Procedura interservizi per la pianificazione di attività di disinfestazione sui centri pasto PIHACCP5 Procedura interservizi per la formazione degli operatori addetti alla ristorazione Elenco dei sinonimi - Manuale modalità di richiesta - Manuale modalità di prelievo Manuali di preparazioni esami di diagnostica per immagini Documenti di Servizio delle Unità Operative coinvolte nei processi 4. DEFINIZIONI AC (Azione Correttiva): azione intrapresa per risolvere un problema evidenziato. AP (Azione Preventiva): azioni intraprese per prevenire un “potenziale” problema. AM (Azione di miglioramento): azioni intraprese per rivedere i processi ai fini del miglioramento o per introdurre nuovi processi nell’organizzazione. CUP 2000: Centro Unificato di Prenotazione DAAG: Direzione Attività Amministrative Generali DAT: Direzione Attività Tecniche. DIGREAA: Direzione per la Gestione delle Risorse Economali e dell’attività alberghiera. DMO: Direzione Medica Ospedaliera DPC: Direzione delle Procedure Contrattuali di acquisizione beni e servizi. DSIT: Direzione del Servizio Infermieristico e Tecnico FS: Fisica Sanitaria Non conformità (NC): scostamento rispetto a quanto predefinito Osservazione: non è da considerarsi una NC, ma un elemento di potenziale rischio che l’U.O. deve sviluppare in un’Azione Preventiva Processo: insieme di attività orientate ad un risultato finale. Si dividono in processi principali (quelli che portano all’erogazione delle prestazioni dell’Azienda es. processo di ricovero, processo di visita ambulatoriale) e di supporto (quelli che interagiscono con i processi principali, supportando l’erogazione delle prestazioni es. approvvigionamento, gestione delle attrezzature) Prodotto: il risultato di azioni/attività diagnostiche e terapeutiche effettuate sull’utente o per l’utente durante il suo percorso assistenziale RDD: Riesame della Direzione RDQ: Rappresentante della Direzione per la Qualità RER: Regione Emilia – Romagna SGQ: Sistema di Gestione per la Qualità SIA: Direzione per la gestione delle tecnologie Informatiche e del servizio informativo Aziendale. SSN: Servizio Sanitario Nazionale Team leader: Responsabile dell’audit, coordinatore del team di valutazione Team di valutazione: gruppo di Valutatori (coordinati dal Responsabile dell’audit) che esegue l’attività di verifica UO: Unità Operativa Verifiche ordinarie: verifiche programmate annualmente Verifiche straordinarie: verifiche programmate indipendentemente dalla pianificazione annuale quando il team di valutazione ne ravvisi la necessità a seguito di un audit che ha evidenziato particolari criticità MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 4/19 5. CONTENUTO 5.1 Introduzione L’Azienda ha pianificato ed esegue attività di misurazione e monitoraggio delle prestazioni e dei processi aziendali, al fine di: valutare i risultati ottenuti e confrontarli con quelli previsti controllare il corretto andamento dei processi e la loro capacità di conseguire i risultati pianificati migliorare in modo continuo i processi ai fini di erogare servizi che rispondano in maniera sempre più compiuta alle esigenze del cliente/utente. Il processo di monitoraggio misurazione, analisi e miglioramento è gestito attraverso le seguenti fasi: RACCOLTA DEI DATI E DELLE INFORMAZIONI relativi a diversi aspetti della gestione dell’organizzazione, quali: processi gestionali e sanitari, soddisfazione del cliente esterno/interno e delle parti interessate, caratteristiche di processo e del prodotto/servizio, e tutti gli altri dati che sono richiesti dalla Direzione Aziendale al fine di avere sempre una visione aggiornata della propria organizzazione ANALISI E LORO VALUTAZIONE durante i Riesami della Direzione, effettuati a livello di Direzione Aziendale, Dipartimento e UO o in altre sedi opportunamente definite, ATTIVAZIONE DI AZIONI correttive/preventive e di miglioramento, COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI RISULTATI ottenuti al personale coinvolto attraverso l’uso di appropriati strumenti. Dove opportuno l’Azienda utilizza tecniche statistiche adeguate e programmi informatizzati per rendere più rapida e sicura la raccolta e la gestione delle successive informazioni. 5.2 Monitoraggi e misurazioni 5.2.1 Misurazione della soddisfazione del cliente Il miglioramento continuo di un servizio offerto all'utenza presuppone di poter quantificare e quindi misurare la qualità del servizio stesso. Applicare metodologie di valutazione che permettano di ottenere come risultati dei dati numerici è rilevante per stabilire degli obiettivi precisi ed effettuare confronti all'interno ed all’esterno dell’Azienda. A questo fine l’Azienda ha creato e sviluppato al proprio interno un sistema di misurazione del grado di soddisfazione degli utenti basato sulla rilevazione dei principali aspetti che caratterizzano le prestazioni erogate dalla nostra organizzazione, in particolare vengono monitorati fattori di soddisfazione appartenenti alle seguenti aree: accesso, prenotazione, accettazione(ad esempio velocità di ricovero, chiarezza delle informazioni ricevute, tempi di accesso) prestazioni sanitarie (ad esempio rispetto della privacy, chiarezza e completezza delle informazioni ricevute, rapporti con il personale sanitario) prestazioni alberghiere (ad esempio qualità del vitto, delle pulizie, struttura) MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 5/19 dimissione e post dimissione (ad esempio gestione della dimissione e della fase successiva, follow up del paziente). In linea con le esigenze di adottare un sistema, continuativo ed integrato di misurazione della soddisfazione basato sull’ascolto e sulla partecipazione diretta degli utenti, è stata scelta come nuova metodologia da utilizzare, l’intervista telefonica. Le indagini sono svolte da personale appartenente ad una Ditta esterna e offrono la possibilità ai cittadini di esprimere i propri giudizi e indicare le proprie esigenze o aspettative. Sono state predisposte 4 tipologie di questionari in relazione all’area di indagine: Degenza Ordinaria Day Hospital/Day Surgery Servizi Diagnostici e Ambulatoriali Pronto Soccorso. La finalità di questo sistema di misurazione permetterà di: evidenziare aree di forza ed aree di debolezza nell’ambito delle diverse strutture dell’Azienda ottenere informazioni utili ad attuare appropriati processi di miglioramento delle prestazioni e servizi erogati agli utenti, tenendone in considerazione le effettive esigenze rafforzare il rapporto di fiducia tra l’Azienda, i Cittadini, le Parti Interessate. Sono inoltre eseguite interviste dirette su un campione di Medici di Medicina Generale (MMG) al fine di ottenere informazioni da parte di “esperti” sulla “qualità tecnica” delle prestazioni erogate dall’Azienda, ed approfondire le conoscenze sulle aspettative ed i bisogni dei “clienti” del Policlinico agendo su alcune aree/tematiche prioritarie (es. pasti, pulizie, comunicazione informazione, ecc.). Si sta inoltre valutando l’opportunità di analizzare anche le potenzialità di sviluppo dell’Azienda Ospedaliera, approfondendo i bisogni e le aspettative degli attuali e potenziali clienti. A questo scopo si sta realizzando una indagine di misurazione delle aspettative dei pazienti che consentirà anche il confronto con due strutture ritenute eccellenti. I risultati di questa indagine, analizzati dalla Direzione Generale potranno offrire spunti per l’attività di miglioramento. In parallelo, e per tenere sotto controllo gli aspetti di maggiore criticità ma anche i risultati più positivi, l'Azienda monitora in continuazione i reclami, i suggerimenti e gli elogi che provengono dal cittadino. Nella gestione dei reclami e delle segnalazioni è prevista la fase di raccolta e quella di risposta successiva al cittadino nella quale è coinvolto il Direttore di UO. Le elaborazioni di questi dati, disponibili attraverso l’utilizzo di un software unico regionale, sono utili sia dal punto di vista interno per identificare aree di particolare forza o debolezza, sia nel confronto con le altre Aziende della Regione. I risultati delle indagini e la raccolta delle informazioni derivate dai reclami e dagli elogi sono trimestralmente inviati, dall’Ufficio di Staff Comunicazione ed Informazione, ai Direttori di Dipartimento e di Unità Operativa e a tutte le funzioni aziendali che possono contribuire al miglioramento continuo dei processi. MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 6/19 5.2.2 Misurazione della soddisfazione del cliente interno e del personale Periodicamente in Azienda sono attuate indagini di misurazione della soddisfazione del cliente interno che mirano a comprendere come le UO cliniche valutano la capacità delle Direzioni/Uffici di Staff e Servizi di Supporto di rispondere alle loro esigenze per permettere che il processo principale di erogazione del servizio possa avvenire secondo quanto pianificato. Le indagini sono gestite dall’Ufficio Qualità che, con la collaborazione dei Rappresentanti della Direzione per la Qualità delle UO/Direzioni/Uffici di Staff coinvolti nella valutazione, elabora annualmente un questionario per la raccolta dei pareri. Il questionario è composto da una serie di schede, ognuna validata dal Direttore delle UO valutate. La somministrazione è a cura del personale dell’Ufficio Qualità che ha anche la responsabilità di elaborare i dati relativi, avvalendosi di Professionisti con competenza statistica. I risultati sono diffusi a tutte le UO/Direzioni/Uffici di Staff, in modo da poterle utilizzare ai fini del miglioramento dei processi. Le eventuali aree di miglioramento identificate sono utilizzate per l’esplicitazione di obiettivi di budget. Anche i reclami interni sono monitorati in continuo dalla UO applicando le regole definite nella procedura aziendale PA13. La registrazione dei reclami interni ha il significato di rendere disponibili indicatori da utilizzare in maniera integrata con l’analisi delle non conformità, permettendo di avere una visione completa dei fenomeni. Inoltre attraverso il trattamento del reclamo stesso l’UO è in grado di dare risposta alle necessità del cliente interno. Nell’ambito del progetto di Confronto tra strutture sanitarie l’Azienda ha attivato una indagine di misurazione della soddisfazione del personale eseguita attraverso la somministrazione e distribuzione di un questionario a tutti i Professionisti dell’ospedale. I risultati di tale indagine, valutati dalla Direzione Aziendale, sono il punto di partenza per l’attuazione di azioni di miglioramento. 5.2.3. Audit interni ed autovalutazione In considerazione dello stato di sviluppo del sistema di gestione per la qualità e con l’obiettivo di favorire il miglioramento e la crescita attraverso il confronto sui risultati ottenuti, le unità operative/direzioni/uffici di staff sono state classificate in tre gruppi: unità di classe A: considerate mature dal punto di vista dell’applicazione degli strumenti del SGQ o che ottengono buoni risultati complessivi; unità di classe B: che devono migliorare il loro approccio al sistema di gestione rendendolo più adeguato alle “regole” aziendali ed alle loro necessità per favorire il miglioramento dei risultati; unità di classe C: che pur avendo introdotto i singoli strumenti del sistema di gestione per la qualità, devono svilupparli in una logica di maggiore integrazione ed efficacia. I parametri utilizzati riguardano il livello di applicazione degli strumenti del sistema di gestione per la qualità ed i risultati ottenuti nella misurazione della soddisfazione dell’utente e del cliente interno. Alla classificazione partecipano solo le unità che hanno superato positivamente la verifica esterna. Poiché l’appartenenza ad una classe individua il livello di maturità raggiunto ed i risultati positivi ottenuti, alle unità di classe A che non devono affrontare nell’anno di riferimento la verifica esterna, MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 7/19 viene offerta la possibilità di scegliere lo strumento di valutazione che ritengono più adeguato al livello da loro raggiunto: esecuzione di audit interno oppure compilazione di check list di autovalutazione. In ogni caso i risultati sono impiegati per l’elaborazione della classificazione nell’anno successivo. 5.2.3.1 Audit interni Gli audit interni sono uno degli strumenti che l’Azienda utilizza per la valutazione del sistema di gestione per la qualità, dei processi aziendali principali e di supporto ed indirettamente dei risultati ottenuti. L’obiettivo dell’audit è verificare: l’adeguatezza del sistema di gestione per la qualità a sostenere l’organizzazione per il raggiungimento degli obiettivi e dei risultati pianificati la conformità e l’efficacia del sistema di gestione ai requisiti della normativa di riferimento. Le modalità, le responsabilità e la frequenza di esecuzione delle verifiche sono definite nella PA17 Procedura Aziendale di gestione degli audit, le relative registrazioni sono effettuate su modulistica allegata alla procedura e sono gestite come documenti di registrazione della qualità. Per eseguire in maniera efficace le verifiche interne, l’Azienda ha progressivamente formato valutatori interni che sono utilizzati in affiancamento al personale dell’Ufficio Qualità come esperti di area e che, conoscendo il metodo di esecuzione dell’audit, sono utili per personalizzare le singole valutazioni inserendo elementi caratteristici dei processi verificati. Il requisito minimo richiesto per l’effettuazione delle verifiche ispettive in affiancamento ad un valutatore esperto, è la partecipazione ad un corso per valutatori interni di sistemi qualità. La scelta dei valutatori interni è effettuata in base al criterio di competenza professionale rispetto all’area da sottoporre a verifica, assicurandone sempre e comunque l’indipendenza. Il processo di gestione degli audit interni si articola nei seguenti sottoprocessi: pianificazione; preparazione; esecuzione; raccolta dei risultati verifica del miglioramento. All’inizio di ogni anno l’Ufficio Qualità pianifica l’esecuzione delle verifiche interne. I criteri utilizzati per la preparazione del programma tengono in considerazione: la criticità dell’Unità Operativa rispetto ai processi aziendali; i risultati ottenuti nell’audit interno precedente; le criticità rilevate attraverso audit esterno; il posizionamento della struttura nella “classificazione delle unità operative, direzioni, uffici di staff” elaborata annualmente dall’ufficio qualità. La PIANIFICAZIONE, elaborata dall’Ufficio Qualità, viene proposta ai Direttori/Responsabili delle UO ed ai Valutatori Interni dell’Azienda, utilizzando appositi report collegati alla procedura. Dopo eventuali modifiche, a seguito di comunicazione di indisponibilità da parte delle UO e/o dei Valutatori, la pianificazione definitiva (contenente data, ora e team di valutazione per ciascuna U.O. MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 8/19 dell’Azienda) viene inviata ai Direttori/Responsabili di UO ed ai RDQ. Inoltre, ad ogni Valutatore sono comunicati gli audit nei quali sarà coinvolto nell’anno di riferimento. Indipendentemente dalla pianificazione annuale, possono essere effettuate delle verifiche straordinarie se il team di valutazione ne ravvisa la necessità a seguito di un audit che ha evidenziato particolari criticità. In accordo con la pianificazione annuale, all’approssimarsi della data fissata per la verifica e secondo una tempistica definita nella procedura aziendale, il team di valutazione procede alla PREPARAZIONE DELLA VERIFICA e all’invio della notifica, contenente la pianificazione di dettaglio (luogo, orario, nomi dei valutatori, elementi valutati e personale che si vorrebbe intervistare), all’Unità Operativa interessata. Durante la preparazione il team definisce gli elementi da valutare e le strategie da adottare, in relazione alla criticità delle attività che si svolgono nell’UO da sottoporre a verifica ed ai risultati di verifiche ispettive (interne ed esterne) precedenti. La verifica può essere effettuata considerando l’UO nel suo complesso, oppure valutando l’espressione di uno o più elementi della normativa di riferimento. Nella fase di preparazione si utilizzano informazioni che derivano dalla misurazione della soddisfazione dell’utente e del cliente interno, oltre ai monitoraggi dei reclami e degli elogi. Inoltre, per le unità operative dell’area clinica e dei servizi, prima dell’incontro di preparazione il team leader raccoglie informazioni utili ad inquadrare problematiche specifiche della struttura attraverso un contatto con il Referente della DMO/DSIT ed indaga, coinvolgendo il RDQ, eventuali cambiamenti ritenuti sostanziali rispetto a quanto specificato nello Standard di prodotto e servizio della struttura. Nella fase di ESECUZIONE, la registrazione delle evidenze oggettive durante lo svolgimento delle verifiche viene effettuata su apposita check list. Tra gli elementi da valutare è comunque prevista la verifica di efficacia delle azioni richieste nell’audit precedente. Al termine dell’attività di verifica, durante la riunione conclusiva, il Responsabile del team di valutazione, con la collaborazione degli altri componenti del team, illustra al Direttore di UO, al Coordinatore del Servizio Infermieristico e tecnico, al RDQ ed al personale presente, le più importanti evidenze oggettive rilevate, cercando di evidenziare gli elementi particolarmente critici e quelli positivi. Nella fase di RACCOLTA DEI RISULTATI il gruppo di valutazione, coordinato dal Team Leader, procede alla redazione ed all’invio del verbale (su apposito report e con una tempistica definita nella procedura aziendale e nella Guida all’Utente dell’Ufficio Qualità) all’UO. Nel verbale sono descritti, per ciascun elemento valutato, i punti di forza e quelli di debolezza e sono richieste le relative azioni da attuare. La VERIFICA DEL MIGLIORAMENTO si attua attraverso l’apertura, da parte delle UO, delle azioni correttive e preventive richieste o la risoluzione degli eventuali elementi critici segnalati, ed il monitoraggio da parte dell’Ufficio Qualità sullo stato di avanzamento delle attività. I risultati delle verifiche ispettive interne della qualità, espressi come indicatori specifici, sono periodicamente valutati nel corso delle riunioni di Riesame della Direzione Aziendale e delle UO. A seguito del ricevimento del verbale, l’UO deve, entro tempi stabiliti, dar corso alle azioni correttive e preventive richieste, e comunicarne per iscritto l’apertura all’Ufficio Qualità. Il MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 9/19 personale dell’Ufficio Qualità registra, utilizzando un programma informatizzato, le azioni correttive e preventive aperte e ne monitora periodicamente lo stato, inviando comunicazione nel caso non siano rispettati i tempi definiti. Le UO danno comunicazione scritta della chiusura delle azioni correttive e preventive all’Ufficio Qualità che ne registra la chiusura. Gli indicatori relativi alla gestione delle azioni correttive e preventive post audit interno ed esterno sono monitorati nel RDD dell’Ufficio Qualità e valutati nel RDD della Direzione Generale. 5.2.3.2 Autovalutazione Le unità operative di classe A che non sono sottoposte nell’anno di riferimento alla verifica esterna, possono scegliere la modalità di valutazione del loro sistema di gestione per la qualità che ritengono maggiormente utile ad aumentarne l’efficacia. Quelle che scelgono l’autovalutazione sono analizzate, nell’anno di riferimento, impiegando i risultati di una check list elaborata dal personale dell’Ufficio Qualità ed inviata ai Direttori/Responsabili e ai RDQ delle strutture coinvolte. Lo strumento è suddiviso in sezioni che ripercorrono gli elementi di base della normativa di riferimento. I gruppi devono compilarlo esplicitando, domanda per domanda, una sintesi dell’impostazione utilizzata per rispondere ad ogni requisito. Questa valutazione deve essere accompagnata da un punteggio da 1 a 5 che sintetizza il loro giudizio sul livello di sviluppo dell’elemento. Per alcuni requisiti considerati critici o significativi è richiesto l’invio di documentazione che possa sostenere l’analisi effettuata. Al termine di ogni sezione è ricavato uno spazio nel quale la Direzione della struttura organizzativa può identificare le azioni di miglioramento che pensa di attivare a seguito della valutazione, indicando tempi e responsabilità. La check list compilata è inviata all’Ufficio Qualità che ne valuta i contenuti, decide se le azioni di miglioramento identificate sono adeguate a trattare i problemi evidenziati e stabilisce la necessità/opportunità di approfondimenti per utilizzare i dati anche ai fini della valutazione delle UO/Direzioni/Uffici di Staff. A seguito della verifica dei contenuti e delle azioni attivate i Facilitatori dell’Ufficio Qualità elaborano una valutazione complessiva inviata alle strutture che hanno partecipato all’autovalutazione nella quale sono confermate le azioni attivate o sono identificate altre opportunità di miglioramento. La gestione successiva del miglioramento procede con un monitoraggio analogo a quello impiegato per gli audit interni. 5.2.4. Misurazione dei processi e dei risultati I parametri per tenere sotto controllo i processi e misurare i risultati ottenuti, all’interno dell’Azienda, sono vari e dipendono dalla tipologia del processo e dalle caratteristiche analizzate. Sono stati individuati indicatori volti a dare una valutazione della soddisfazione dei requisiti richiesti dal cliente, a dimostrare la continuità del processo e ad individuare gli strumenti necessari per un miglioramento continuo del funzionamento aziendale. A livello di Direzione Aziendale sono stati identificati indicatori aziendali che tengono in considerazione sia risultati associati ai processi (ad esempio quelli relativi alle infezioni ospedaliere), sia gli outcome ottenuti. In particolare, per la misurazione degli esiti si utilizza il sistema degli APR/DRG riferito al rapporto di mortalità standardizzata e peso medio APR-DRG degenza ordinaria. MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 10/19 Le aree di indicatori monitorati in azienda, utili ai fini del monitoraggio dei processi sono di seguito specificate: CAPACITÀ PRODUTTIVA DOMANDA/OFFERTA COMPLESSITÀ SEVERITÀ CASI TRATTATI APPROPRIATEZZA CAPACITÀ ATTRATTIVA EFFICACIA GESTIONE ECONOMICA MONITORAGGIO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE MONITORAGGIO DEI SERVIZI IN GESTIONE APPALTATA INFORTUNI SUL LAVORO GESTIONE E FORMAZIONE DEL PERSONALE EVENTI AVVERSI SODDISFAZIONE DELL’UTENTE INDICATORI ASSOCIATI ALLA CARTA DEI SERVIZI INDICATORI ASSOCIATI AL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ INDICATORI ASSOCIATI A PROGETTI AZIENDALI RITENUTI PARTICOLARMENTE ESEMPIO OBIETTIVI REGIONALI) SIGNIFICATIVI (AD Tutti questi indicatori sono periodicamente valutati nel corso del riesame della direzione aziendale. Ogni U.O. dell’Azienda monitora indicatori di risultato o di processo specifici per i principali processi e/o percorsi assistenziali, che valuta periodicamente durante il proprio Riesame della Direzione. Alcuni di questi indicatori derivano dalla scheda di budget (ad esempio durata media di degenza, dati di attività, costi), altri sono invece selezionati dalle UO in coerenza con i propri orientamenti ed obiettivi e i processi-prestazioni caratterizzanti. Come specificato anche nella sezione 4 del presente Manuale, le attività di controllo a livello dei processi sanitari principali sono riferite ad aspetti organizzativi, assistenziali e relazionali con gli assistiti. Relativamente all’attività clinica si pone particolare attenzione all’effettuazione di quanto stabilito in termini diagnostici e terapeutici. Per garantire una gestione controllata delle attività, le Unità Operative applicano i documenti aziendali e, a seconda delle complessità, esigenze e peculiarità dell’attività svolta, il personale esegue procedimenti, controlli e monitoraggi formalizzati in propri documenti di servizio e/o interservizio. Durante la fase di pianificazione, all’interno dei processi sono stabiliti anche i controlli da eseguire e i risultati attesi che sono periodicamente valutati in momenti definiti. Di seguito sono descritti i controlli effettuati al ricevimento dell’assistito, quelli eseguiti nel corso del processo sanitario e quelli finali, all’atto della dimissione. Tali attività sono effettuate al fine di verificare che i requisiti per le prestazioni, espressi nella Guida all’Utente, siano soddisfatti. 5.2.5. Controlli nel processo di ricovero e day hospital MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 11/19 Processo di ricovero area chirurgica da PS/Urgenza area medica in elezione Accettazione - accoglimento 1. identificativo 2. consenso dati sensibili 3. documentazione del PS (se urgente) 4. esami diagnostici 5. eventuale documentazione personale 6. condizione e parametri funzionali dell'assisistito 7. Documentazione anestesiologica ( area chirurgica) 8. Bisogni assistenziali Mod. A/D Cartella clinica Cartella infermieristica Movimento pazienti Cartella clinica Cartella infermieristica Documentazione anestesiologica Consenso informato Attuazione piano chirurgico -Attuazione piano diagnostico terapeutico assistenziale Referti Verbale operatorio 1. gestione delle procedure chirurgiche (area chirurgica) 2. gestione della terapia 3. esami diagnostico strumentali 4. controllo parametri vitali 5. monitoraggio decorso post-operatorio e del proseguimento dell'iter diagnostico terapeutico assistenziale Cartella clinica Cartella infermieristica Documentazione Dimissione - Trasferimento - Follow up 1. Verifica del quadro di sintesi 2. valutazione criteri di dimissibilità anestesiologica Mod. A/D SDO Referti- lettera di dimissione MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 12/19 5.2.6. Controlli nel processo di visita ambulatoriale e di prestazione diagnostica terapeutica Processo di visita ambulatoriale Processo di prestazione diagnostica - terapeutica Accettazione - accoglimento 1. identificativo 2. prenotazione 3. Consenso informato (eventuale) Registro ambulatoriale Cartella dell'assistito (ove presente) Consenso dati sensibili Esecuzione Prestazione Documentazione sanitaria 1. condizioni assistito 2. eventuali referti di visite o esami diagnostici precedenti 3. controlli in corso di esecuzione prestazione diagnostica - terapeutica materiale iconografico (eventuale) Consenso informato (eventuale) Dimissione - Follow up 1.condizioni assistito 2. controllo con eventuali riscontri precedenti 3. valutazione conclusiva Eventuale cartella dell'assistito Relazione/referto MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 13/19 5.2.7. Registrazioni Tutti i controlli effettuati ai vari livelli, sono registrati e conservati in modo da attestare l’effettiva rispondenza delle prestazioni alle specifiche dichiarate nella Guida all’Utente e nei documenti dell’Azienda. I documenti di registrazione indicano se la prestazione o il processo ha superato i controlli, in relazione ai criteri stabiliti e permettono di identificare la figura che ne ha autorizzato il rilascio. Nel caso in cui si evidenzino problemi o eventuali anomalie sull’esecuzione delle prove si applica la PA13. 5.2.8 Immissione dei prodotti in urgenza Nel caso in cui i prodotti in ingresso siano immessi, per motivi di urgenza, nel processo senza i controlli pianificati è necessaria una deroga (in accordo alla PA13 Procedura aziendale di gestione delle non conformità, reclami e suggerimenti del cliente interno): essi quindi seguono un iter specificato, sono chiaramente identificati e facilmente rintracciabili in modo da permetterne il richiamo immediato, qualora si verificasse un evento non conforme. I criteri sopra citati sono applicati anche all’utente stesso ed ai prodotti forniti dall’utente. 5.3. Gestione delle non conformità All’interno dell’Azienda le situazioni, e gli eventuali prodotti/servizi non conformi, sono gestiti secondo criteri definiti nella Procedura Aziendale per la gestione delle non conformità, reclami e suggerimenti del cliente interno (PA13). L’applicazione dei criteri definiti nel documento, permettono una costante sorveglianza delle non conformità attraverso la definizione: delle modalità per trattarle e delle relative responsabilità per garantire uniformità di comportamento dei singoli operatori , delle modalità per registrarle, se previsto, e delle relative responsabilità per acquisire informazioni utili ad identificare e pianificare eventuali azioni correttive/preventive/di miglioramento. Inoltre si garantisce che i prodotti non conformi siano adeguatamente identificati per evitare l’utilizzo inappropriato. 5.3.1 Non conformità aziendali e di servizio e loro gestione Le NC identificate sulla base dell’esperienza, dell’analisi di processo, e dell’impatto che possono avere sull’Azienda, si dividono in due tipologie: NON CONFORMITÀ AZIENDALI, rilevate da tutte le Unità Operative, sono elencate nella “Tabella delle non conformità aziendali”. Queste non conformità sono considerate critiche dalla Direzione Aziendale. NON CONFORMITÀ DI SERVIZIO, caratteristiche di ciascuna Unità Operativa, sono riportate nella/e “Tabelle delle non conformità di servizio”. MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 14/19 Le tabelle, sia aziendali sia di servizio, devono riportare almeno le seguenti informazioni: codifica e descrizione della NC oggetto della NC trattamento necessità di isolare (se applicabile) efficacia del trattamento (se applicabile) responsabilità di trattamento responsabilità di registrazione. Le tabelle di servizio non prevedono le non conformità aziendali. Le NC aziendali, possono essere registrate da tutti gli operatori, oltre alle figure indicate nella tabella aziendale. La registrazione informatizzata avviene mediante il programma aziendale di gestione delle NC presente, in postazioni specifiche, all’interno di tutte le UO dell’Azienda. La/e tabella/e di servizio hanno la funzione di riportare il trattamento standardizzato per ciascuna non conformità di servizio ed è responsabilità dell’UO stessa decidere quali di queste non conformità devono essere registrate per ottenere informazioni utili ai fini correttivi/preventivi/di miglioramento. 5.3.2 Aggiornamento della Tabella delle Non Conformità E’ responsabilità dell’Ufficio Qualità aggiornare la tabella aziendale in relazione alle informazioni che pervengono dalle UO o da eventuali decisioni della Direzione Aziendale. L’aggiornamento della/e tabella/e di servizio, è di responsabilità del RDQ delle U.O. 5.3.3 Deroga In casi ECCEZIONALI si può procedere a trattare la NC in modo diverso da quanto stabilito nelle tabelle delle non conformità. E’ necessaria la FORMALIZZAZIONE del trattamento effettuato, indicando la MOTIVAZIONE del cambiamento, e l’approvazione da parte del Responsabile dell’Unità Operativa o di altra Figura Responsabile in relazione all’argomento in oggetto. La deroga è limitata nel tempo e si utilizza ESCLUSIVAMENTE QUANDO NECESSARIO. Nel logigramma seguente sono riportate le principali fasi del processo di gestione delle non conformità, evidenziando nella parte finale anche i punti di collegamento con il processo di miglioramento continuo (attuato attraverso l’uso dello strumento delle azioni correttive) e con quello di riesame della direzione (durante il quale si analizza l’indicatore riferito alle NC. aziendali e di servizio). MQ ANUALE della UALITÀ SEZ. 5 Rev. 1 MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO Pag. 15/19 Rilevazione NC Trattamento delle NC -------------UO/Direzione/Ufficio di Staff Registrazione delle NC --------------UO/Direzione/Ufficio di Staff Elaborazione dei dati ed invio delle NC aziendali ----------Ufficio Qualità Elaborazione dei dati delle NC di servizio ------------RDQ di UO/Direzione/Ufficio di Staff Valutazione degli elaborati -----------UO/Direzione/Ufficio di Staff RDD Individuazione delle azioni da intraprendere -----------UO/Direzione/Ufficio di Staff Archiviazione degli elaborati 5.4. Gestione ed analisi dei dati Il processo di erogazione dei servizi sanitari e di supporto genera dati che l’Azienda elabora e gestisce al fine di: monitorare i principali processi aziendali e fornire alla Direzione Aziendale i relativi indicatori MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 16/19 garantire il ritorno informativo alle varie Unità Operative necessario per le valutazioni di loro competenza rispondere al debito informativo nei confronti delle parti interessate Rispondono a queste finalità i dati: relativi alla STRUTTURA di ATTIVITÀ: degenza e DH, ambulatoriale interni/esterni di COSTO/CONSUMO: consumo beni/servizi, consumo di prestazioni intermedie, costi del personale di RICAVO (FATTURAZIONE): tariffati da attività varie Nella rappresentazione seguente è riportato il processo aziendale di gestione dei dati nei suoi sottoprocessi e nelle relazioni principali con altri processi aziendali. Pianificazione dei Processi Principali Produzione e disponibilità del dato in input Controllo informatico del dato Elaborazione e controllo informatico dell'elaborato Controllo di Qualità del dato e distribuzione Controllo Direzionale Pianificazione Strategica Il processo aziendale di gestione dei dati inizia con l’IMMISSIONE di questi dati da parte delle diverse funzioni aziendali: Controllo di Gestione, DMO, Direzione del Personale, DAAG, Unità Operative dell’Azienda, CUP 2000, le Direzioni e i Servizi con funzione di gestori delle risorse (DIGREAA, FS, STB, SIA, S/Farmacia, DAT, DPC). Dopo questa prima fase di "alimentazione" ossia di registrazione dei dati nelle procedure informatizzate specifiche, ed una prima fase di controllo da parte degli stessi soggetti, i dati sono disponibili per la successiva fase di ELABORAZIONE da parte del SIA, preceduta da una fase di controllo per verificare la completezza e la correttezza dei dati, aspetti che rappresentano un presupposto fondamentale per una loro corretta elaborazione. In questa fase vengono registrati alcuni indicatori che sono espressione dell’andamento del processo di input, sia relativi alla tempistica di immissione (diversa a seconda della tipologia di flusso informativo), sia al numero di errori rilevati durante la fase di controllo dei dati. MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 17/19 Terminata questa fase, i dati, controllati ed elaborati, sono disponibili negli archivi informatici per la consultazione di tutti gli utenti abilitati (funzioni/strutture interne all'Azienda), alcuni dei quali hanno anche funzione di controllo ulteriore sui dati elaborati. La terza ed ultima fase di gestione dei dati sopraindicati è quella di CONTROLLO DI QUALITÀ e loro distribuzione. L’attività di controllo finale ha il significato di verificare la coerenza dei dati elaborati rispetto all’andamento di altri indicatori aziendali ed è una responsabilità specifica della Direzione Medica Ospedaliera. Superato il controllo finale, i dati con significato di “debiti informativi” sono distribuiti all’esterno (RER, SSN, Aziende USL), i dati (reportistica) di struttura, attività, costi/consumi, ricavi, sono distribuiti all’interno, a tutte le funzioni aziendali, dalla Direzione Generale, alle Direzioni di Dipartimento e di Unità Operative, alle Direzioni e Uffici in Staff, per l’uso e le valutazioni di competenza. In genere la valutazione dell’andamento dei dati è effettuata nel corso del Riesame della Direzione effettuato ai vari livelli dell’Organizzazione. Le fasi del processo di gestione dei dati, la loro tipologia e reportistica specifica sono indicati nella Procedura Aziendale di gestione dei dati (PA41). 5.5. Gestione del miglioramento 5.5.1 Miglioramento continuo Con lo scopo di aumentare la probabilità di accrescere il grado di soddisfazione dei clienti, il Sistema di gestione per la Qualità è stato sviluppato in modo da produrre il miglioramento delle prestazioni complessive dell’organizzazione ed essere la logica conseguenza di un’applicazione efficace ed efficiente dei requisiti del sistema realizzato. Trae quindi origine dalla definizione degli ORIENTAMENTI COMPLESSIVI AZIENDALI strategici, coerenti con l’organizzazione, da cui derivano per Dipartimenti ed Unità Operative programmi e obiettivi da raggiungere. Il corretto e sistematico monitoraggio e la misurazione dei processi, assieme ad un’appropriata analisi dei dati è alla base del miglioramento continuo per cui l’organizzazione utilizza: la Politica per la qualità gli obiettivi per la qualità i risultati delle verifiche ispettive l’analisi dei dati le azioni correttive e preventive i riesami da parte delle direzione In particolare, i RIESAMI DELLA DIREZIONE rappresentano l’anello di congiunzione tra il processo di misurazione, analisi e miglioramento e quello di Responsabilità della Direzione, poiché hanno come input i seguenti elementi: risultati degli audit informazioni provenienti dal cliente performance dei processi e livello di conformità dei servizi erogati MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 18/19 azioni correttive/preventive intraprese e il loro stato; collegamenti con le azioni intraprese nei precedenti riesami modifiche tecnologiche, organizzative con effetti sul sistema raccomandazioni, suggerimenti per il miglioramento. Il riesame fornisce, fra gli output, elementi per una nuova Politica e nuovi obiettivi che, attraverso la pianificazione per il loro raggiungimento, portano al miglioramento strategico, legato al medio e lungo periodo. Dal punto di vista del miglioramento giornaliero continuativo, sono attuati altre attività e processi dell’organizzazione quali: trattamento delle non conformità, azioni correttive e preventive, gruppi di miglioramento, attività di manutenzione preventiva, controlli periodici sulla sicurezza, analisi e trattamento dei suggerimenti/reclami, ecc. 5.5.2 Azioni correttive e Azioni preventive Sono stati sviluppati e diffusi a livello aziendale e di Unità Operativa strumenti le modalità per la conduzione uniforme, coordinata, condivisa e verificabile delle azioni di correzione, prevenzione e miglioramento, al fine di: evitare, attraverso la ricerca delle cause, il ripetersi di problemi evidenziati (e registrati) rispetto a quanto definito nei documenti di pianificazione dell’Azienda e delle singole Unità Operative prevenire, attraverso un’analisi del rischio, l’insorgere di eventuali non conformità attivare azioni di miglioramento, mirate alla soddisfazione del cliente esterno (l’assistito) ed interno (le altre UO dell’Azienda). Le UO dell’Azienda gestiscono le azioni correttive, preventive e di miglioramento in base a quanto pianificato nella Procedura Aziendale PA14. Le AZIONI CORRETTIVE possono scaturire da: analisi delle non conformità risultati delle verifiche ispettive analisi dei reclami e dei disservizi provenienti dagli assistiti e dai clienti interni riesame della direzione. Le AZIONI PREVENTIVE e di MIGLIORAMENTO possono scaturire da: analisi dei risultati delle indagini conoscitive analisi dei suggerimenti e delle osservazioni risultati delle verifiche ispettive riesame della direzione analisi dei rischi e della situazione organizzativa. I presupposti fondamentali delle azioni di correzione, prevenzione e miglioramento sono i seguenti: esplicitazione della motivazione della richiesta costituzione di un gruppo di lavoro MQ ANUALE della UALITÀ MISURAZIONE, ANALISI E MIGLIORAMENTO SEZ. 5 Rev. 1 Pag. 19/19 individuazione e analisi delle cause esplicitazione della soluzione adottata e relativa pianificazione eventuale monitoraggio dell’efficacia (mediante la valutazione di indicatori specifici) chiusura e relazione conclusiva registrazione delle firme di richiesta, approvazione, chiusura e valutazione dell’esito. Gli esiti delle AC/AP/AM, in termini di efficienza (rispetto della pianificazione) ed efficacia (effettiva utilità dell’azione intrapresa) sono periodicamente valutati nel corso delle riunioni di Riesame della Direzione aziendale e delle UO, con la finalità di analizzare la sistematicità e la correttezza dell’utilizzo di tale strumento per perseguire il miglioramento.
