Gentile Paziente,
attraverso la lettura di questo breve scritto vorrei fornirle le informazioni
necessarie per affrontare , in maniera preparata, il trattamento chirurgico di
ricostruzione artroscopica del legamento crociato anteriore ( LCA ) necessario
per risolvere il problema del suo ginocchio.
Il trattamento chirurgico per via artroscopica consente di trattare con maggiore
precisione ed in maniera meno traumatica le lesioni presenti nell’articolazione,
consentendo un più rapido recupero dell’attività lavorativa e sportiva. A tal
fine è importante eseguire un programma di rieducazione postoperatoria che
inizierà al risveglio anestesiologico.
Il LCA è un legamento robusto costituito da 2 fasci e deve assolvere a diversi
compiti:
- è la guida meccanica del movimento articolare ( si oppone all’iperestensione
del ginocchio ed allo scivolamento in avanti del piatto tibiale )
- rappresenta un sistema di informazioni propriocettive
-è una valida difesa meccanica nei confronti delle varie sollecitazioni a cui è
sottoposto il ginocchio.
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Il legamento crociato anteriore è uno dei legamenti più frequentemente
interessati da rottura e quando lesionato l’LCA non è in grado di cicatrizzare e
quindi non è in grado di svolgere la sua funzione di stabilizzazione. Ne risulterà
pertanto un ginocchio instabile nei movimenti di rotazione , nei cambi di
direzione e nei movimenti laterali .Questa instabilità può dar luogo a ripetuti
cedimenti articolari e questa instabilità può causare l’insorgere di patologie
meniscali e cartilaginee con ulteriore progressivo danno articolare.
Le rotture del LCA riconoscono come cause essenziali un trauma: diretto o
indiretto.
- iperestensione pura : calcio a vuoto o brusco stacco durante un salto
- iperestensione con rotazione interna
- valgo flessione rotazione esterna : meccanismo più comune dove la lesione
del LCA avviene dopo quella del legamento collaterale mediale a cui può
assiciarsi anche la lesione meniscale. Un incremento del valgo può portare alla
lesione anche del LCP
- iperflessione: meno frequente
- varo flessione rotazione interna: meno frequente
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Vi può essere infine la possibilità di una rottura in due tempi dove un primo
trauma distorsivo inizia la lesione e dopo un intervallo variabile di tempo un
nuovo episodio ne determina la rottura completa.
La parte più importante nella diagnosi è affidata all’esame clinico ed
all’interpretazione di particolari tests clinici. Alcuni di essi sono specifici per il
LCA ed alcuni altri svelano la presenza di un’eventuale patologia associata, che
è un’evenienza molto frequente.
La diagnosi di una lesione del LCA si avvale di un approccio clinico seguito da
una valutazione strumentale. In genere una lesione acuta è caratterizzata da
dolore diffuso, presenza di eventuale ecchimosi dei tessuti molli e tumefazione
articolare per versamento ematico.
Il paziente portatore di un’instabilità cronica riferirà invece una storia di
versamenti, blocchi articolari, cedimenti e presenterà ipotonotrofia muscolare
del quadricipite del lato affetto.
Per ricostruzione si intende una tecnica che prevede l’utilizzazione di tendini (
autologhi: prelevati dal paziente o eterologhi : prelevati da cadavere o
artificiali ). che vengono inseriti nel ginocchio per sostituire il legamento
crociato anteriore.
Il trapianto autologo, costituito cioè da tessuto prelevato dal paziente stesso (
tendine gracile e semitendinoso, tendine rotuleo, tendine quadricipitale ) è
senza dubbio quello maggiormente impiegato per la ricostruzione del LCA.
Molto importante è ricordare al paziente che nessuno dei trapianti autologhi
attualmente utilizzati riproduce integralmente l’anatomia, la biomeccanica e la
funzione del LCA originale per cui il ripristino post operatorio della cinematica
articolare non è mai completo.
L’intervento chirurgico
Presso le Case di Cura in cui presto servizio utilizzo la tecnica di ricostruzione
con tendini gracile e semitendinoso (STG ) preceduta e seguita da adeguato
trattamento riabilitativo. I vantaggi dell’utilizzo di questi tendini sono le piccole
incisioni cutanee, i fori transossei di minori dimensioni ed il basso rischio di
artrofibrosi; gli svantaggi riguardano gli ematomi in sede di prelievo.
Vengono eseguiti due o più piccole incisioni per gli accessi artroscopici. Si
procede quindi al prelievo dei tendini gracile e semitendinoso a livello della
zampa d’oca dove si esegue un ‘incisione di circa 2-3cmm. Si isolano i tedini
del ST e G e, con apposito estrattore , vengono prelevati imbastiti con del filo e
resi pronti da impiantare. Si eseguono i tunnel tibiale e femorale cercando la
posizione più prossima a quella del legamento originale. Il neolegamento viene
quindi trapiantato attraverso questi tunnels e fissato con sistemi o viti di
materiale a lento riassorbimento.
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Al termine dell’intervento, che in media dura circa 1 ora , sarà applicato un
drenaggio per il deflusso del sangue che inevitabilmente si raccoglie all’interno
dell’articolazione o nei tessuti sottocutanei e sarà confezionato un bendaggio
elastico
Per la tranquillità dei suoi familiari, informo che il tempo di permanenza in sala
operatoria potrà superare le 2 ore per consentire all’equipe degli anestesisti di
effettuare la prevista preparazione anestesiologica e di seguirla sino al
completo periodo postoperatorio.
L’uso di allotrapianti o tendini prelevati da cadavere offre rispetto agli
autotrapianti innegabili vantaggi quali: minore tempo operatorio, maggiore
rispetto delle componenti anatomiche del ginocchio infortunato, riduzione delle
conseguenze post-operatorie nella sede del prelievo. L’utilizzo di allotrapianti
espone però ai seguenti rischi: un deterioramento precoce del neolegamento
se questo non va incontro ai comuni fenomeni di legamentizzazione; una
risposta immune dell’ospite; la possibilità di trasmissione di malattie infettive
dal donatore.
L’utilizzo di legamenti artificiali ha diversi vantaggi rappresentati da una
disponibilità illimitata, una riduzione delle conseguenze post-operatorie nei siti
di prelievo, un’assenza di processo di ligamentizzazione e riduzione dei tempi
di riabilitazione. Gli svantaggi sono rappresentati in primis dalla durata nel
tempo, rotture, frammentazioni ed usura in seguito all’incapacità di
adattamento funzionale dell’impianto che non segue i movimenti, come i
legamenti biologici, ma li subisce.
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Postoperatorio
Dolore postoperatorio: le lesioni meniscali o cartilaginee sono spesso
riscontrate nelle rotture del LCA. In tali casi è necessario eseguire una
meniscectomia . una presenza di dolore localizzato in corrispondenza
dell’interlinea articolare, specie durante un’attività che conporti ripetuti impatti,
è segno di sofferenza del ginocchio per mancanza di tali strutture. In tali casi,
un trattamento medicobo riabilitativo prolungato può risolvere la
sintomatologia dolorosa. In altri casi può essere presente un dolore localizzato
in corrispondenza della vite tibiale causato da
fenomeni infiammatori necessari per il riassorbimento della vite stessa.
Deficit quadricipitale: l’esperienza ha evidenziato che un deficit della forza
muscolare è costante in tutte le ricostruzioni del LCA. Un deficit del 20-30%
valutabile con tests isocinetici, consente di svolgere un’attività sportiva . Un
deficit superiore deve essere compensato da intensa ginnastica postoperatoria
Complicazioni: l’infezione articolare e la flebite profonda, la lassità o la ri
rottura del trapianto sono complicanze ampiamente descritte in letteratura con
incidenza variabile. L’infezione articolare ha un incidenza del 1-2% ed è
trattabile con l’usuale terapia antibiotico prolungata per due tre mesi. Talora si
rende necessario rimuovere il materiale infetto dall’articolazione mediante
nuova artroscopia all’insorgere dell’infezione.
Recidiva di instabilità: l’insuccesso dell’intervento è valutato in termini del
10% ed è correlato a molteplici fattori. Alla presenza di un insuccesso è
possibile ripetere l’intervento di ricostruzione del legamento, utilizzando un
altro tendine.
Artrofibrosi
Scrosci articolari
Algodistrofia
Aree di anestesia e parestesie in prossimità dell’incisione cutanea
Ricovero
Il suo ricovero è previsto la mattina stessa del giorno programmato
dell’intervento, presso la Casa di Cura. Alcuni giorni prima del ricovero sarà
contattato direttamente dalla Segreteria Ricoveri della Casa di Cura che
prenderà nota delle sue esigenze e le fornirà tutte le informazioni e le modalità
del ricovero.
La mattina del ricovero verrà eseguita la stesura della cartella clinica, molto
importante quindi fornire in maniera precisa le modalità relative all’evento
traumatico poiché non è consentito in alcun modo modificare successivamente
quanto riportato in cartella. Tutti gli esami strumentali antecedenti al ricovero
devono essere portati la mattina del ricovero stesso.
Anestesia
Per poter effettuare l’intervento chirurgico è necessario ricorrere ad una
anestesia completa e valida. Tale scopo può essere raggiunto con diverse
metodiche ( anestesia generale, spinale, tronculare e locale ). La scelta
dell’anestesia è di stretta competenza del Collega Anestesista che durante la
visita preoperatoria le illustrerà i vantaggi e gli svantaggi dei diversi tipi di
anestesia.
Il trapianto in sei mesi potrà assumere caratteristiche meccaniche simili, ma
non identiche, a quelle del LCA. Prima e Dopo l’intervento è necessaria una
corretta riabilitazione impostata in maniera tale da evitare eccessive
sollecitazioni al trapianto che possono condurre alla sua rottura o
allungamento. L’impossibilità ad eseguire un corretto trattamento riabilitativo e
controindicazione assoluta all’intervento.
Al secondo giorno post-op , dopo la medicazione e rimozione del drenaggio,
dovrà iniziare la ginnastica passiva utilizzando per circa 15gg un particolare
apparecchio ( Kinetec ) che può essere affittato. Indosserà calza elastica
antitrombo e Potrà deambulare con arto in scarico e bastoni canadesi x 15gg
Al terzo giorno , dopo la medicazione, verrà dimesso
Al 15° giorno verrà eseguita la desutura e la visita di controllo) ed il giorno
seguente inizierà il protocollo riabilitativo. Inizia il carico totale progressivo
nell’arco di 7gg e rimuoverà la calza elastica. Progressivo abbandono dei
bastoni canadesi
Al 30° giorno carico totale libero autorizzata la guida di automibili ,
idrokinesiterapia
Dal 30° al 60° prosegue protocollo riabilitativo , autorizzata la bici su strada
Dopo 60 giorni ripresa della corsa in linea retta senza cambi di direzione
Dopo 90 giorni intensificazione degli esercizi in palestra e ripresa di modesta
attività fisica
Dopo il 5° - 6° mese ripresa dell’attività sportiva
Premesso che un buon risultato della chirurgia ricostruttiva del LCA dipende
dalla scrupolosa osservanza di un protocollo di riabilitazione preintervento e
postintervento, i tempi di recupero funzionale variano in base al tipo di
trapianto scelto ed ai sistemi di fissazione utilizzati al trattamento chirurgico ,
alle lesioni associate ed alle esigenze del caso clinico.
I tempi per la ripresa dello sport non sono mai facilmente preventivabili ed è
possibile fare previsioni solo a breve scadenza. Ciò nonostante in genere il
ritorno all’attività sportiva si verifica nel giro di 5\6 mesi per le discipline
individuali ( senza contatto fisico ) e di 6-8 mesi per gli sport con contatti e
scontri fisici .
Nella speranza che questo piccolo opuscolo sia stato utile rimango a completa
disposizione per ogni ulteriore chiarimento.
Dr. Ettore La Bruna
[email protected]
Casa di Cura “ Giovanni XXIII “ Monastier ( Tv )– Casa di Cura “ Villa Maria Cecilia “ Cotignola ( Ra )
