SINDACATO SBV
Sindacato Polispecialistico Medici e Strutture Preacceditate
Segretario Regionale Dott. Salvatore Gibiino
Viale Vittorio Veneto 267 - 95126 Catania
Tel. 095 551859 – Fax 095 430701 – Cell. 347 7288000
E-mail: [email protected]
26 febbraio 2010
Prot. n° 03/gib-sp
inviato per e-mail
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Spett.le
Assessorato della Salute
Regione Sicilia
P. Ottavio Ziino 24
Palermo
Oggetto:
- osservazioni alle Vostre proposte relative alla ripartizione dell’aggregato 2010 della
Specialistica Accreditata esterna
- richiesta copia “Rapporto sulla specialistica ambulatoriale in Sicilia”
Si premette che la metodologia con cui si sono costruite le tabelle relative all’aggregato
2010 sono, a nostro avviso, errate sin dalle definizioni. A quanto pare la nostra funzione nel S.S.R.
viene da Voi intesa come “sussidiaria al pubblico” così come facilmente si intuisce nella lettura
del punto 6 di pag. 2 del Vostro documento. Ne consegue che tutte le tabelle e le relative formule
che da questa ideologia derivano, ci relegano ad un ruolo di riserva nel S.S.R. tanto è vero che alla
nostra categoria è assegnato di poter erogare, così come recita questo paragrafo, un “fabbisogno
teorico non soddisfatto dal pubblico” e che sarà il comune denominatore in tutte le formule che
vedranno l’errata costruzione del nostro aggregato.
Se così è riteniamo inconcludente ogni nostra proposta.
E’ da parte nostra inaccettabile che il nostro aggregato venga costruito, al di là delle 16 colonne
e delle 6 formule da Voi prodotte, secondo questo unico concetto:
“prima pago tutte le prestazioni del pubblico, poi abbatto le prestazioni in eccesso erogate dal
pubblico e dal privato e questo risultato lo sottraggo solo al privato”
Questo significherebbe, dato che il pubblico non ha regole ed ogni anno incrementa a dismisura
le prestazion senza alcuna programmazione, che nel giro di pochi anni il nostro aggregato
tenderebbe allo ZERO.
Se invece vi è spazio di discussione e di concertazione riteniamo che il privato abbia diritto di
godere degli stessi diritti del pubblico, anche perché, sino a prova contraria, noi siamo pubblico a
gestione privata.
Francamente non ci sembra di leggere tutto ciò nell’art. 2 della Legge 5 di questa Regione che
invece assicura la universalità e la parità di accesso ai servizi sanitari nel rispetto del diritto di
libera scelta dei cittadini nell’ambito dei soggetti pubblici e privati accreditati e garantisce
attraverso le A.S.P., le A.O. e Universitarie, nonché le strutture pubbliche e private accreditate, i
livelli essenziali di assistenza previsti negli atti di programmazione.
Inoltre, dopo attento esame delle proposte consegnateci in sede di convocazione riteniamo che la
formulazione dei nostri suggerimenti possa anche essere inficiata dalla non conoscenza del
“Rapporto sulla specialistica ambulatoriale in Sicilia” e della correlata analisi, da Voi
menzionata nel documento, atti a quanto pare propedeutici alla determinazione degli aggregati
2010. Di conseguenza richiediamo l’invio di una copia di tale documentazione alle e mail in
intestazione.
1) In merito ai criteri adottati per la formulazione della tabella si esprimono serie perplessità
sui dati presi in considerazione e precisamente:
a.
Il flusso” M” potrebbe essere un dato certo qualora riportasse anche le
prestazioni rese dopo l’esaurimento del budget assegnato, così come avviene nel
flusso “C” ove vengono conteggiate anche le prestazioni rese in intra moenia.
Invece la maggior parte delle ASP hanno diffidato le strutture a non presentare
ricette e flusso M in extra budget. Vedi per esempio la diffida dell’ASP di Siracusa
nell’allegato 2
b. Il flusso “C”, a differenza del flusso “M”, riporta anche flussi non documentabili
con la presentazione del ricettario unico e quindi poco verificabili. Infatti il Flusso
“C” è composto anche da prestazioni specialistiche e di diagnostica rese dal
Pronto Soccorso quando queste non sono seguite da ricovero e così pure dai
Consultori, dai SERT, dall’ intra moenia, da visite di accesso al ricovero in DRG e
successive dimissioni, per non parlare della enorme quantità di autoprescrizioni che
spesso vengono fatte in ambiente ospedaliero vedi una per tutte la sui generis
richiesta di “visita di laboratorio d’analisi” per il dosaggio dei tempi di
coagulazione, ecc. ecc. Si ricorda che per queste prestazioni, ammontanti a svariate
decine di milioni di euro è previsto “ l’accesso diretto” senza la presentazione del
ricettario del SSN (è solamente previsto, nella compilazione del flusso “C”,
riportare un semplice numero di prenotazione al posto degli estremi della ricetta,
vedi DA 7 maggio 2002). Per non parlare delle decine di ambulatori che
annualmente le Aziende Ospedaliere attivano sul territtorio senza alcuna
programmazione, accreditamento, verifica, certificazione. Essi però, acquisiscono il
diritto “extra legem” ad inviare Flussi, scivere ricette, piani terapeutici e
quant’altro in barba ad ogni programmazione sanitaria. Inoltre, la maggior parte
delle volte, in questi ambulatori “specialistici” le prestazioni vengono rese da
medici non specialisti, specilizzandi, tirocinanti ecc. ecc.
c. Tra i dati inseriti in tabella manca un dato essenziale ed irrinunciabile anche per il
2010 e precisamente quello già previsto dal D.A. 12 giugno 2009 (assegnazione
aggregato 2009); infatti nell’allegato 1 paragrafo 6 si dettano le linee di indirizzo
per il riequilibrio della produzione attesa per ciascuna provincia e branca coerente
come
- “ il progressivo allineamento dei consumi pro-capite per branca e
per provincia, al valore medio Nazionale dei fabbisogni sanitari edito
dal Ministero della Salute e dal S.I.S. e non riequilibrare togliendo
alle altre province. Precisa che “nel rispetto di tali paramentri
eventuali maggiori risorse dovranno, in percentuale, essere destinate
alle branche specialistiche che, nella ripartizione provinciale
presentano minor finanziamento rispetto alla popolazione residente”.
-
-
A tal proposito si allegano sotto la voce “allegato 1” i dati editi dal
Ministero della Salute e S.I.S. ove si evidenzia il notevole numero di
prestazioni eseguite in meno in Sicilia rispetto alla media nazionale
di branche a visita e diagnostica strumentale (per esempio in Sicilia
si effettuano in meno 5,2 milioni di visite e 11 milioni di prestazioni
di diagnostica strumentale).
Il progressivo riallineamento al valore medio regionale per branche
e/o prestazioni di alta specialità deve tener conto che tali strutture
non sono omogeneamente presenti in tutte le province. Parimenti è
da compensare l’elevata mobilità interregionale dovuta ad un flusso
migratorio intraregionale della domanda di assistiti verso le strutture
di offerta( e non di branca) assolutamente non considerato nelle
tabelle 2010. Pertanto non si può genericamente adottare il
parametro “costo medio per abitante” moltiplicato la
“popolazione”.
Nello stesso modo bisogna differenziare, nella stessa branca,
struttura da struttura. Infatti cosa ben diversa è, ad esempio, un
oculista che effettua solo visite ed indagini di primo livello rispetto
ad un altro che pratica anche interventi chirurgici di cataratta o un
cardiologo che esegue solo visite ed ECG ed un altro che effettua
tutte le prestazioni previste in nomenclatore compresa la
riabilitazione cardiologica e lo stress eco che impongono la presenza
di svariate unità di personale medico e paramedico. Sicuramente tali
differenze non potranno essere compensate da una superficiale
moltiplicazione “costo medio per abitante x popolazione” o dalle
poche migliaia di euro della premialità, sempre ove ce ne fossero i
fondi. A tal proposito, si ricorda che in Sicilia solo pochissime
strutture hanno in dotazione la PET, poche la RMN, pochi oculisti la
sala operatoria, vi sono solo due Cardiologie Riabilitative, e solo
qualche studio cardiologico esegue l’ecocardiogramma fetale.
Questa carenza è dovuta al fatto che vi sono insufficienti risorse
assegnate al nostro comparto e pertanto i convenzionati esterni non
possono rinnovare con tecnologia avanzata le proprie dotazioni
strumentali al fine di soddisfare richieste più appropiate.
d. Nel paragrafo “punti di attenzione” di pag. 1 del Vostro documento emerge che in
Sicilia si verifica un minor ricorso a prestazioni specialistiche complessive rispetto
al valore medio nazionale, tra l’altro documentato dall’ allegato 1 che produciamo
con la presente. Tale “minor ricorso” è dovuto al fatto che le nostre strutture hanno
un budget invalicabile pre-assegnato e quindi gli è vietato tabulare, a carico del
S.S.R., prestazioni in eccedenza. In pratica è errato affermare che c’è un calo al
ricorso di prestazioni specialistiche in Sicilia; è più esatto affermare che molte di
queste prestazioni vengono rese al di fuori della rendicontazione del flusso M e
pertanto non quantificabili nel Vs sistema informatico e, fatto ancora più grave,
esse non entrano nella vostra programmazione sanitaria che conseguentemente
risulta falsata.
e. La mancata valutazione dei punti anzidetti produce a cascata errori macroscopici
nella tabella di calcolo in questione e precisamente:
- colonna “D” “fabbisogno teorico su popolazione pesata” è un dato
superficiale in quanto si ottiene genericamente moltiplicando la
media regionale del “costo per abitante, colonna C” per la
“popolazione pesata, colonna B” senza tenere in considerazione, in
alcun modo e come già detto, la tipologia delle prestazioni rese.
Infatti, nella maggior parte dei casi, la differenza del “costo per
-
-
abitante” tra le province è dovuta all’erogazione di prestazioni, per
la stessa branca, di valore e tipologia diversa (esempio: in una
provincia la media dei radiologi esegue prevalentemente diagnostica
tradizionale a basso costo, mentre in un’altra, prestazioni di alta
specialità a costo elevato). Ne consegue che il valore medio delle
prestazioni non può essere omogeneo e generalizzato, bensì
necessariamente differenziato.
Valutando i dati delle colonne “D”, “E” e “G” emerge che mentre il
costo del pubblico viene riconosciuto con lo stesso valore prodotto
nel 2009, il privato subisce ambedue le decurtazioni ( pubblicoprivate) del fabbisogno teorico “colonna D”, anche se poi
parzialmente recuperata nella colonna “M”. Infatti è fuori da ogni
logica che, fatto salvo che il “costo” del pubblico venga riconosciuto
al 100% “colonna E”, l’abbattimento per il presunto
“riallineamento” venga fatto pesare solo al privato “colonna G”.
La colonna “A” dovrebbe essere modificata in “prestazioni rese da
pubblico e da privato e non “fabbisogno”
f. Per quanto riguarda la metodologia di calcolo della costruzione dei budgets alle
singole strutture si evidenziano i seguenti punti:
- si contesta lo scorporo del 5% dall’aggregato dedicato destinato alla
premialità in quanto, stante il notevole sottofinaziamento dello stesso,
togliere un ulteriore 5% per destinarlo ad una ipotetica premialità (si
ricorda che per il 2009 deve essere ancora assegnata) aumenterebbe
ancora di più la sofferenza delle strutture ma, soprattuto, dei pazienti.
Secondo noi il concetto di premialità deve essere finanziato al di fuori
dell’aggregato e con ulteriori risorse. Se queste mancassero sarebbe
meglio rinunciare a tale premialità.
- Siamo assolutamente contrari a reintrodurre il riconoscimento,
anche se parziale, dell’extra budget prodotto da alcune strutture nel
2009, visto il divieto normativo assoluto a superare il budget
assegnato, oltretutto mensilmente ed il diniego della maggior parte
delle ASP ad accettare ricette in extra budget. Ci risulta inoltre, che
quasi tutte le ASP, anche se hanno accettato le ricette in extra budget,
non hanno comunicato i relativi flussi “M” all’Assessorato, vedi
Allegato 2.
g. Per quanto riguarda i Criteri Premiali, pur non essendo d’accordo su questo tipo di
premialità in quanto mancante di risorse aggiuntive, si evidenzia quanto segue:
- per tutte le branche si contesta il mancato riconoscimento del
personale a “collaborazione professionale continuativa” ed il
“lavoro interinale” .
- Non si rilevano punteggi differenziati per gli investimenti tecnologici.
- Nella tabella di premialità per i laboratori d’analisi che si aggregano
si evidenzia nella colonna centrale un probabile errore in quanto si fa
riferimento alle prestazioni mentre nelle indicazioni ai D.G. si parla
di budget e non di prestazioni.
h. Per quanto riguarda le “Prestazioni Domiciliari” non riteniamo che esse debbano
essere eseguite in extra budget solo per la branca di FKT o solo per la riabilitazione
ma anche per altre branche quali la cura del paziente scompensato a casa, il postinfarto, il post ictus, ecc. ecc. così come previsto per gli ambulatoriali interni ex
SUMAI.
i. Per quanto riguarda le prestazioni con “codice 048” non possiamo che esprimere la
nostra delusione, visto quanto previsto per la radioterapia. Premettendo che le
prestazioni “048” riguardano solo gli accertamenti ed approfondimenti di
patologie neoplastiche o l’esecuzione di esami complementari alla chemio, radio
ecc. ; non si ritiene che il paziente debba essere penalizzato per mancanza di budget
alla struttura o per essere inserito in interminabili liste di attesa; si fa presente
chele stesse prestazioni sono facilmente codificabili e monitorabili secondo
protocolli di studio riconosciuti dallo stesso Ministero per la Salute e da Società
Scientifiche internazioni; noi stessi in un recente passato abbiamo sottoposto alla Vs
attenzione delle tabelle e dei parametri operativi; affermare quindi che si possa
speculare o lucrare su questo settore ci pare assolutamente non accetabile.
Sicuramente questa problematica non è stata da Voi ben valutata, da una nostra
rilevazione su uno studio di Radiologia di medio budget abbiamo valutato che il 5%
in più rispetto all’anno precedente equivale ad un extra finanziamento di 1,5 euro al
giorno, pari ad eseguire una mammografia ogni 30 giorni o una TAC ogni 2 mesi.
LE NOSTRE PROPOSTE
1) Prendendo atto che in Sicilia vengono eseguite minori prestazioni specialistiche
rispetto al valore medio nazionale, così come da Voi stessi riportato a pag. 1
terzultimo paragrafo, si chiede la riconferma della attività erogata entro il budget
da ogni singola struttura e, contestualmente, la progressiva implementazione degli
aggregati provinciali che risultino essere con un costo/abitante (colonna C) al di
sotto della media regionale.
2) Aumentare il budget delle piccole strutture che dimostrino implementazione
tecnologia e di personale (ovviamente questo aumento deve superare l’investimento)
3) Di conseguenza le tabelle dovranno essere rimodulate nella maniera seguente:
a.
inserire nella tabella dei calcoli la colonna correttiva relativa al
riferimento dei valori medi nazionali dei fabbisogni e quindi riformulare
tutte le altre colonne,
b. Rimodulare i flussi “C” escludendo le prestazioni non documentate con il
ricettario regionale così come sopra enunciato e fare verifiche sulla
corretta prescrizioni delle prestazioni, si ricorda che mentre le nostre
strutture sono giornalmente verificate, quelle delle Aziende Ospedaliere
godono di un “lasciapassare”
c. Decurtare in proporzione percentuale rispetto alle prestazioni rese nel 2009
anche il servizio pubblico e non solo il privato, nel rispetto dei pari diritti e
del principio di “ distribuzione equitativa”
4) Riconoscere la premialità solo con risorse aggiuntive, altrimenti cassarla.
5) Non riconoscere, come già detto, l’extra budget effettuato nel 2009 in quanto non
era previsto in alcuna norma di legge.
6) La mobilità attiva riconosciuta nella tabella, non può essere genericamente
accredita alla branca ma, in extra budget, al singolo specialista che l’ha effettuata.
A tal proposito si ricorda che ogni specialista deve tabulare con flusso separato,
anche cartaceo, le prestazioni eseguite per i pazienti fuori provincia. Tale
identificazione è di estrema facilità.
7) Premialità per gli investimenti tecnologici ed il personale, ove fossero previste
risorse aggiuntive, altrimenti cassarla:
a.
premialità per gli investimenti tecnologici: essa ci sembra troppo
generica, infatti non differenzia la “qualità e la quantità” dell’investimento.
E’ previsto solamente di rispondere con un “si” o con un “no” mettendo
sullo stesso livello “premiale” chi, ad esempio, compra un saturometro (300
euro) o una RMN (800.000 euro). Sarebbe opportuno assegnare un
punteggio differenziato sugli investimenti tecnologici. Ad esempio: 1 punto
ogni mille euro d’investimento tecnologico, rapportandolo anche al budget
(individuare un parametro correttivo aggiuntivo alle piccole strutture;
altrimenti accedere da parte di quest’ultime alla premialità, produrrebbe
solo un ulteriore passivo)
b. Personale: non è solo quello”impiegato”
ma anche quello in “
collaborazione professionale continuativa” (categoria prevista dall’Ufficio
del Lavoro) elenchi obbligatoriamente comunicati a gennaio di ogni anno
alle ASP così come previsto dalle norme Nazionali (modelli STS Ministeriali)
e quello del lavoro interinale.
Si propone anche qui di assegnare 2 punti per ogni unità di personale
medico afferente a qualsiasi titolo oltre lo standard previsto e 1 punto per
ogni unità di personale non medico. Inoltre dovrebbe assegnarsi 1 punto per
ogni contratto esterno o lavoro interinale attivato di supporto per l’attività
gestionale dello studio (vedi imprese di pulizia, ecc.)
8) Per quanto riguarda le prestazioni domiciliari, è necessario ampliarle, in
extrabudget, alla cura di patologie ad elevato impatto sociale, quali quelle
cardiologiche, neurologicghe ecc. ecc. Ovviamente prevedendo dei percorsi
diagnostico-terapeutici.
9) Per quanto riguarda lo “048” si chiede che la quota eccedente le prestazioni rese
nel 2009, nella loro totalità sia riconosciuta in extra budget sempre in ottemperanza
a determinati percorsi diagnostico-terapeutici che potrebbero essere in pochi giorni
concordati con le Società Scientifiche e le Associazioni di Categoria insieme a quelli
per le prestazioni domiciliari.
Dr. Salvatore Gibiino
Segretario S.B.V.
N.B.
Allegato n. 01 e n. 02 allegati alla presente
Continua
con gli allegati
Distribuzione regionale delle prestazioni di assistenza specialistica erogate a non
ricoverati
per 1000 residenti - Anno 2006
Codice
Regione
010
020
030
041
042
050
060
070
080
090
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
Regione
Prestazioni
Piemonte
Valle d'Aosta
Lombardia
P. A. di Bolzano
P. A. di Trento
Veneto
Friuli-Venezia
Giulia
Liguria
Emilia-Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
ITALIA
ALTRE PRESTAZIONI
17.226.569
374.016
37.183.394
3.053.235
1.563.143
22.055.924
Prestazioni
per 1000
residenti
3.968
3.017
3.924
6.326
3.111
4.655
504
3.322.144
850
8.273.102
747 14.190.017
990 12.852.111
620
1.821.011
643
4.403.100
723 25.839.292
589
3.840.768
434
805.017
691 19.890.948
661 13.692.189
433
2.447.770
506
6.992.236
499 13.451.505
658
7.432.855
720 220.710.346
2.749
5.138
3.389
3.550
2.098
2.880
4.871
2.942
2.509
3.435
3.363
4.120
3.488
2.681
4.489
3.757
Prestazioni per
Prestazioni
1000 residenti
3.478.215
102.945
7.175.504
428.372
409.557
4.192.601
608.637
1.367.922
3.129.868
3.583.644
538.275
983.083
3.833.111
769.368
139.403
4.001.427
2.690.387
257.533
1.014.240
2.503.149
1.088.902
42.296.143
801
830
757
888
815
885
DIAGNOSTICA STRUMENTALE: prestazioni di diagnostica per
immagini (medicina nucleare, radiologia, diagnostica);
ALTRE PRESTAZIONI: restanti branche specialistiche.
Fonte: Ministero della Salute - Sistema Informativo Sanitario
ISTAT - popolazione residente
continua
