LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE ( STC )
Definita anche compressione del nervo mediano al carpo, è in assoluto la più
frequente neuropatia compressiva e si verifica sia per un aumento di volume del
contenuto (i nove tendini flessori con le loro guaine sinoviali) sia per un
restringimento del contenitore (il canale del carpo osseo ed il legamento anulare
anteriore del carpo).
Sono prevalentemente colpite le donne (dal 75 al 95% dei casi secondo le varie
casistiche) preferibilmente nella fascia di età tra i 40 ed i 60 anni.
L’eziologia è variabile: quando si tratta di
un aumento del contenuto, la causa più
frequente è l’ispessimento delle guaine
sinoviali di origine idiopatica (85% dei casi)
per una tenosinovite cronica aspecifica (non
infiammatoria), con edema e fibrosi delle
guaine sinoviali, in cui hanno un ruolo
importante due elementi costituiti dalla
diminuzione del tasso di estrogeni e dai
microtraumatismi quotidiani, soprattutto
nelle attività lavorative che comportano
prese di forza e movimenti ripetitivi delle
mani e del polso in posizioni incongrue.
Il microtraumatismo rappresenta un innegabile fattore addizionale, ma raramente è
responsabile da solo di STC, come conferma il raro interessamento del maschio
rispetto alla donna, benché l’uomo svolga maggiormente lavori pesanti.
La non infrequente presenza di tenosinoviti associate come un dito a scatto od una
malattia di De Quervain, anch’esse di origine microtraumatica, depone a favore di
questa interpretazione eziologica.
L’origine ormonale è confermata anche dai casi che si verificano nelle donne sia al
primo trimestre di gravidanza sia dopo il parto sia nel corso di trattamento
anticoncezionale o durante la fase premestruale.
Altre cause di aumento del contenuto sono le tenosinoviti specifiche, di cui la più
importante è quella reumatoide (9-5%) dei casi.
Seguono la tenosinovite in corso di gotta, mixedema, acromegalia, amiloidosi,
diabete mellito, emodialisi.
Anche anomalie muscolari, persistenza di una arteria mediana anomala, cisti
sinoviali della parete posteriore del carpo, tumori intracarpali, possono
determinare una compressione del nervo mediano al carpo.
Tra le cause di restringimento del contenitore ci sono le fratture di polso, e in
misura minore, le patologie traumatiche del carpo (lussazioni).
Nelle compressioni croniche, a insorgenza progressiva, il paziente, nelle forme di
grado lieve, riferisce comparsa di parestesie in uno o più dita innervate dal
mediano ( tranne il V dito) o al momento del risveglio o durante il sonno, tali da
risvegliarlo e sentire la necessità di agitare le mani, muovere ripetutamente le dita.
In queste fase il disturbo può essere periodico ed il paziente può, dopo qualche
settimana di disturbi, avere periodi, anche di mesi, senza disturbi.
Questa sintomatologia può protrarsi per mesi o anni, anche se solitamente è
destinata peggiorare nel tempo.
Aumentando la compressione il paziente comincia a presentare disturbi anche
diurni, con insorgenza di parestesie alla mano, senso di stanchezza della mano, o
dell’intero arto, soprattutto nella attività manuale ripetitiva, oppure in altre
attività come tenere le mani sul volante o tenere il telefono all’orecchio o leggere
un libro tenuto sollevato, o portare sacchetti della spesa o cucire o stirare, per cui
il paziente deve interrompere quello che sta facendo in quel momento e agitare la
mano per fare passare il fastidio, il dolore e l’impaccio.
In questa fase le parestesie aumentano durante la notte per durata e frequenza,
associandosi quasi sempre a dolore, spesso severo, tanto da disturbare il sonno.
Nelle forme evolute compare anestesia nel territorio del mediano e ipomiotrofia o
atrofia dei muscoli della eminenza tenar e della mano innervati dal mediano, con
deficit della pinza, deficit di opposizione del pollice, deficit della presa, caduta di
oggetti dalla mano, perdita della sensibilità.
Il test diagnostico più precoce è quello di Phalen, che flette fortemente i polsi
evocando le parestesie in territorio di mediano in 30-60 secondi.
Il secondo test è quello di Tinel al polso, che consiste nel battere in
corrispondenza della porzione volare del polso evocando sensazione di scossa
elettrica alle dita della mano.
La diagnosi per lo più clinica-anamnestica, può essere confermata da un esame
elettromiografico.
Da esso emergono nella maggior parte dei casi turbe della conduzione della
componente sensitiva del nervo; con diminuzione della velocità di conduzione,
aumento della latenza sensitiva distale(questo dato è molto significativo),
diminuzione dell’ampiezza del potenziale elettrico.
Quanto maggiore è la compressione tanto più importanti sono le anomalie della
conduzione sensitiva fino ad una ineccitabilià del nervo, solitamente limitata alla
componente sensitiva.
Oltre alla magnitudo della compressione è importante anche il tempo di
compressione del nervo infatti dal punto di vista anatomo-patologico la
compressione del nervo determina da prima una stasi venosa dei vasa nervorum del
perinevrio con conseguente edema da stasi il quale contribuisce ad aumentare la
compressione del nervo con comparsa di ischemia, necrosi e fibrosi perineurale
com compromissione irreversibile della funzionalità della struttura nervosa.
L’esame elettrico nelle forme iniziali non rileva, di solito, anomalie nella
conduzione motoria, ma le rileva più tardi nelle forme medio-gravi (diminuzione
della VCM, aumento della latenza motoria, diminuzione dell’ampiezza del
potenziale motorio).
Esistono in ultimo anche compressioni di tipo acuto per varie cause, come una
tenosinovite acute o durante il trattamento di una frattura di polso, o un edema
post-traumatico, che possono assumere una sintomatologia violenta con difficoltà a
muovere le dita ed il polso e con gli altri sintomi caratteristici della sindrome del
tunnel carpale.
Per quanto concerne il trattamento, questo può essere almeno nelle fasi iniziali,
quando ancora il quadro anatomopatologico è caratterizzato dalla stasi venosa e
dall’edema, un trattamento incruento e conservativo basato su l’uso di farmaci
antinfiammatori, di tutori rigidi notturni di polso in posizione neutra, per ridurre la
pressione all’interno del canale ed eventualmente in una infiltrazione di steroidi
all’interno del canale per ridurre la tenosinovite.
L’intervento chirurgico è indicato quando il trattamento conservativo fallisce, in
caso di turbe della sensibilità e/o atrofia della muscolatura tenare, quando i segni
clinici ed elettromiografici durano da più di un anno, quando sono preseti
parestesie continue associate a dolori diurni e notturni insopportabili.
Il trattamento chirurgico consiste nell’andare a sezionare il legamento traverso del
carpo allargando così il canale del carpo riducendo la pressione sul nervo, tale
intervento può essere eseguito con tecniche tradizionali od in endoscopia.
La ripresa della funzionalità del nervo dipende dalla stadio anatomopatologico in
cui si trovava quando è stato eseguito l’intervento, se era troppo compromesse
possiamo anche non avere una ripresa completa della funzionalità del nervo.
Bibliografia
- Giorgio A. Brunelli. La mano, manuale di chirurgia, pp. 192-195. Edi-Ermes
2007.
- Gelberman RH. Operative nerve repair and reconstruction , Vol. II.
Periphelal nerve compression pp. 844-142 Philadelphia Lippincott, 1991.
- Brunelli G. Textbook of microsurgery, pp. 697-715 Milano Masson, 1998.
