VARICOCELE MASCHILE.

VARICOCELE MASCHILE
Il termine varicocele, derivante dal latino varix (varice) e dal greco kele (gonfiore), definisce la
dilatazione delle "vene testicolari" o più correttamente spermatiche. La condizione è nota sin
dall'antichità sotto il nome di "cirsocele" e Celso postulava un rapporto fra alterazione vascolare
e atrofia testicolare anche se, erroneamente, la attribuiva a un deficit di afflusso arterioso. Già da
allora era evidente che l'affezione colpiva prevalentemente il testicolo sinistro. Tale osservazione
rimane valida se riferita al varicocele primitivo, cioè determinato da un'alterazione
emodinamicamente primitiva del deflusso venoso del sistema vascolare del testicolo sinistro. In
realtà tale alterazione può colpire anche i vasi testicolari di destra, spesso in forma subclinica,
quasi sempre in concomitanza al varicocele sinistro. Le forme cliniche eclatanti di destra, specie
se monolaterali, sono spesso indicative di un varicocele cosiddetto secondario, causato cioè da
una affezione che determini un'ostruzione del sistema venoso omolaterale (tipica la neoplasia
renale a estensione cavale, di cui il varicocele è epifenomeno).
Il trattamento, fino a metà di questo secolo, era rivolto quasi esclusivamente al tentativo di
risolvere l'algia testicolare e più raramente i danni estetici da essa provocati; solamente negli
ultimi decenni, facendo riferimento alle osservazioni di Curling, è stata ipotizzata una possibile
relazione tra varicocele e infertilità, che ha stimolato i numerosi attuali studi epidemiologici e di
fisiopatologia. I risultati degli studi epidemiologici hanno evidenziato una prevalenza di
varicocele del 15% circa nella popolazione sottoposta a indagini basate esclusivamente sulla
valutazione clinica, confermando che tale affezione nel 95% dei casi coinvolge il testicolo sinistro.
L'introduzione nella pratica clinica delle indagini ultrasonografiche e morfologiche e di
valutazione emodinamica, quale l'eco-Doppler, ha permesso di documentare un'alterazione
subclinica del sistema vascolare del testicolo sinistro in circa il 35% dei maschi valutati. Di
particolare interesse sono gli studi di prevalenza del varicocele per fasce d'età e in particolare il
rapporto fra comparsa dell'affezione e pubertà. Un varicocele, solitamente di primo grado, si
osserva in epoca prepuberale nel 5-7% dei soggetti esaminati; tale percentuale subisce un
incremento considerevole in epoca puberale, sino a raggiungere il picco del 13-16% in età
postpuberale con un incremento anche del grado. La valutazione dei soggetti affetti da varicocele
ha permesso di evidenziare, sia nelle forme cliniche che subcliniche, quadri di ipo-infertilità nel
35% dei casi, associati a gradi variabili di ipotrofia testicolare. Per contro, in popolazioni di
uomini infertili, la percentuale di prevalenza del varicocele è in media del 30%, circa il doppio
cioè rispetto alla popolazione maschile in generale.
La sintomatologia classica è quella di un senso di peso che difficilmente diviene modesto dolore
gravativo nell'area scrotale corrispondente, che si accentua lentamente e progressivamente nel
tempo e compare soprattutto in ortostatismo prolungato, dopo sforzi fisici intensi e per eccessiva
astensione dai rapporti sessuali e che si riduce in clinostatismo e dopo un rapporto sessuale. Tale
manifestazione è soggettivamente molto simile a quella riferita nella stessa area, legata a una
prostatodinia o a qualsiasi sindrome prostato-vescicolo-deferenziale. Il paziente affetto da
varicocele primitivo giunge all'attenzione del medico raramente per la sintomatologia legata alla
malattia; più frequentemente per la scoperta da parte del paziente della tumefazione
intrascrotale o per un inquadramento del partner maschile nell'ambito di una infertilità di
coppia; il più delle volte però la scoperta è occasionale, legata a indagini di screening sulla
popolazione, a visite militari o a controlli medici per altri motivi. Il paziente percepisce inoltre un
allungamento dell'emiscroto corrispondente, che appare occupato da una massa molle, variabile
con la posizione, che evoca alla palpazione la sensazione di una matassa "vermicolare".
Raramente la sintomatologia può aggravarsi repentinamente per un episodio tromboflebitico o
una rottura spontanea di un vaso venoso.
L'esame obiettivo in posizione eretta rivela una tumefazione intrascrotale di volume variabile,
che si situa in posizione postero-superiore rispetto al testicolo, allineata lungo il funicolo e che
offre una sensazione tattile di "pacchetto di vermi". È fondamentale ripetere la palpazione
sempre in stazione eretta durante la manovra di ponzamento secondo Valsalva e quindi in
posizione supina. Se la manovra di Valsalva induce aumento della tumefazione, conferma la
presenza di reflusso renospermatico e rende evidenti anche minime dilatazioni venose
difficilmente rilevabili in condizioni basali. Sulla scorta del dato obiettivo, si suole distinguere il
varicocele, secondo la classificazione di Hudson (1988) in:
- varicocele subclinico: non palpabile e non visibile neanche con la manovra di Valsalva ma
dimostrabile con test particolari come l'esame Doppler;
- varicocele di I grado: lieve, non visibile, con tumefazione presente solo durante manovra di
Valsalva;
- varicocele di II grado: moderato, medio, con tumefazione non visibile ma palpabile anche senza
manovra di Valsalva;
- varicocele di III grado: grave, voluminoso, con dilatazione varicosa presente anche visivamente
e senza manovra di Valsalva.
L'esame è completato dall'esplorazione dei didimi, che si presentano spesso asimmetrici:
frequentemente, infatti, il testicolo del lato affetto è più piccolo e molle del controlaterale;
talvolta sono bilateralmente ridotti di volume: è quindi importante valutare sempre i testicoli con
un orchidometro di riferimento.
In presenza di pazienti subfertili nei quali l'obiettività non è significativa per varicocele, occorre
ricordare che esistono forme di varicocele subclinico che vanno sempre ricercate e che possono
essere rivelate solo con l'esecuzione di accertamenti strumentali.
I pazienti affetti da varicocele secondario giungono all'osservazione per un corteo
sintomatologico simile a quello descritto, ma insorto recentemente ed evoluto più rapidamente;
la tumefazione è spesso dolorosa e poco o nulla variabile con il cambio di posizione e con la
manovra di Valsalva; talvolta è presente solo il varicocele, altre volte sono associate altre
manifestazioni riferibili alla malattia di base, al processo occupante spazio (spesso neoplastico,
specie del rene destro), causa della compressione vasale.
La diagnosi di varicocele si basa essenzialmente su di un criterio clinico (esame obiettivo) e
diagnostico strumentale (eco-Doppler, termografia, flebografia ed eventualmente la biopsia
testicolare); tuttavia l'esecuzione dello spermiogramma è imperativo sia nei pazienti che ne siano
sprovvisti, sia in quelli giunti all'osservazione per infertilità e con spermiogramma alterato. È
provata infatti l'utilità e quindi la necessità di verificare almeno due, meglio tre volte, i reperti
seminologici.
L'esame consente una prima grande distinzione di questi pazienti in:
1) soggetti con varicocele senza alterazioni seminologiche;
2) soggetti con varicocele e alterazioni seminologiche.
Lo spermiogramma viene eseguito analizzando lo sperma del paziente raccolto dopo 2-5 giorni di
astinenza sessuale. Si valuta innanzitutto il volume dell'eiaculato, normalmente di circa 3 ml,
spesso aumentato in questi pazienti per la congestione vescicolare; non è infrequente l'aumento
del pH seminale ove coesista un quadro di flogosi o di annessite maschile. La conta spermatica, o
meglio la concentrazione degli spermatozoi, è il passo successivo; si osservano gradi variabili di
oligospermia, sino alla rarissima azoospermia, legati al danno parenchimale; occorre però
ricordare e sottolineare come, in realtà, anche pazienti con oligospermia ma buona funzionalità
delle ghiandole accessorie e partner normalmente fertile possano indurre una gravidanza. In
linea generale, non più del 20% dei portatori di varicocele mostra un deficit seminale in termini
di concentrazione degli spermatozoi. Il parametro della motilità è l'altro elemento chiave in
termini di fertilità; nel 30% dei soggetti con varicocele è presente una astenospermia di grado
variabile. Gli spermatozoi, talvolta ridotti di numero, spesso astenici, presentano inoltre
alterazioni della morfologia; MacLeod, in uno studio del 1965, riconosceva la presenza di 7
categorie di spermatozoi, presenti nell'eiaculato di pazienti portatori di varicocele: forme ovalari
normali maggiori del 35%, nucleo a contorni irregolari nel 27%, nucleo allungato nel 21%, forme
immature nel 16%, quindi in percentuali minori forme ipotrofiche, ipertrofiche e duplici. In
realtà, al di là dell'effettiva presenza di forme alterate, non esiste un pattern seminale
patognomonico del varicocele. Nello sperma si riscontrano inoltre cellule germinali immature,
desquamate dai tubuli seminiferi, nei vari stadi maturativi; spesso presentano lesioni nucleari di
tipo degenerativo (cromatina disomogenea, ecc.); a queste può associarsi in grado variabile una
leucospermia, con netta prevalenza dei neutrofili, espressione di una flogosi.
Pochi argomenti sono controversi come le indicazioni al trattamento del varicocele: abbiamo
visto come tale patologia si associ ad alterazioni della fertilità (per oligoastenospermia) nel 35%
circa dei casi; l'analisi della letteratura rivela che circa il 66% dei maschi che si sono sottoposti a
correzione chirurgica mostra un miglioramento dei parametri seminali, raggiungendo una
percentuale di gravidanze posttrattamento del 50%. Ne deriva quindi che la correzione del
varicocele si impone quando coesistono le seguenti condizioni:
1) alterazione del quadro seminale;
2) ipotrofia testicolare mono- o bilaterale, nonostante la normalità dello spermiogramma;
3) sintomatologia algica scrotale e/o inguinale indipendentemente dal quadro seminale;
4) motivi estetici.
Nell'infanzia o nell'adolescenza, mancando il riferimento allo spermiogramma, l'indicazione è
modulata sull'entità del varicocele e soprattutto sulla presenza/assenza di ipotrofia testicolare.
L'astensione da ogni trattamento è consigliata nelle seguenti condizioni:
- pazienti con varicocele, senza disturbi locali né alterazioni seminologiche, con didimi
normotrofici e quadro endocrino normale (questi necessitano comunque di un costante followup);
- pazienti con alterazioni seminologiche gravi, specie se associate ad altre patologie andrologiche
o endocrine;
- bambini o adolescenti con varicocele di I grado e senza ipotrofia testicolare.
Le opzioni terapeutiche sono modulate in rapporto a: grado, monobilateralità, primitività o
recidività del varicocele, quadro anatomo-radiologico dedotto dalla flebografia, che è indicata in
casi di bilateralità e di recidività del varicocele e che più dettagliatamente del Doppler è in grado
di evidenziare le alterazioni vascolari. Le opzioni terapeutiche per la correzione del varicocele
comprendono la chirurgia a cielo aperto, l'approccio flebografico percutaneo con
scleroembolizzazione e la chirurgia laparoscopica.
L'intervento va condotto preferenzialmente in un periodo compreso tra il completamento della
pubertà e i 23-25 anni; in tale periodo è accertata la più alta percentuale di miglioramento del
liquido seminale. Dopo i 40 anni il miglioramento della spermatogenesi è molto esiguo.