AL COMANDO PROVINCIALE
VIGILI DEL FUOCO DI LODI
VIALE PIACENZA N° 83
Spazio per il protocollo
ALLA C/A UFFICIO STATISTICA
Tel. 0371.428101 – Fax 0371.410743
e-mail: [email protected]
e-mail certificata: [email protected]
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE RILASCIATE AI SENSI DELLA
( LEGGE 127/97 - LEGGE 191/98 – D.P.R. 403/98 – D.P.R. 445/2000)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
/
IL
/
NATO/A A
RESIDENTE IN
PROVINCIA
VIA/PIAZZA/FRAZ.
N°
TELEFONO
CELLULARE
(
)
C.A.P.
E-MAIL
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI, NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, DI
FORMAZIONE O USO DI ATTI FALSI, DI CUI ALL’ARTICOLO 76 DEL D.P.R. N. 445/2000 E SEGUENTI, IN
QUALITA’ DI ( 1 )*
(1)
INDICARE SE: PROPRIETARIO – AFFITTUARIO – AMMINISTRATORE – DELEGATO – CURATORE - ECC
(In caso di rappresentante di persone fisiche e giuridiche si deve allegare fotocopia carta d’identità e idoneo titolo (a titolo esemplificativo: visura camerale e/o delega) che
attesti il proprio potere rappresentativo)
DEL/DELLA( 2 )
(2)
INDICARE SE: AUTOVETTURA – CAMION – APPARTAMENTO – NEGOZIO – IMMOBILE – DITTA – CONDOMINIO – ECC
MOTIVO DELLA RICHIESTA*
(Ai sensi della l. 241/90 e s.m.i., il motivo della richiesta deve comprovare che la stessa sia effettuata per scopi personali e concreti, quindi seri, non emulativi, né
riconducibili a mera curiosità, e ricollegabile al richiedente da uno specifico nesso)
CHIEDE
LA VISIONE DEL RAPPORTO D’INTERVENTO
IL RILASCIO DELL’ ATTESTATO D’INTERVENTO (
COPIA INFORME DEL RAPPORTO D’INTERVENTO
Nel caso in cui il Rapporto d’Intervento venga ritirato in forma cartacea, allegare n. 1 marca da bollo da € 0,52 ogni due facciate per i diritti di copia (se inviato tramite
posta occorre inoltre allegare un francobollo per la spedizione). Qualora la trasmissione avvenga in via telematica (e – mail e/o P.E.C.), non serve la marca da bollo.
COPIA CONFORME ALL’ORIGINALE DEL RAPPORTO D’INTERVENTO
Allegare n. 2 marche da bollo da € 16,00 per il rilascio della copia conforme + n. 1 marca da bollo da € 0,52 ogni due facciate per i diritti di copia.
DOCUMENTAZIONE PRODOTTA IN SEGUITO ALL’INTERVENTO (rilievi fotografici, etc…)
Allegare n. 1 marca da bollo da € 0,52 ogni due facciate per i diritti di copia + n. 1 CD per la copia dei dati fotografici.
EFFETTUATO IL GIORNO
/
/
NEL COMUNE DI
INDIRIZZO E N°
PER ( 3 )
(3)
ALLE ORE (circa)
INDICARE SE: INCENDIO – ALLAGAMENTO – INCIDENTE STRADALE – FUGA GAS – CROLLO – ECC
LODI,
FIRMA _______________________________________
TUTTI I DATI FORNITI SONO TRATTATI NEL RISPETTO DELLA D. LGS. 196/03 SULLA TUTELA DELLA PRIVACY
Riservato all’Ufficio Statistica
RICHIESTA N°
ANNO
.
Identificazione Rapporto d’intervento:
dell’intervento effettuato il giorno
Rapporto n°
/
/
.
Documentazione allegata all’istanza:
1) Carta d’identità
2) _________________________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________________________
Accesso informale art. 3 D.P.R. 27/06/1992 n° 352
Il sottoscritto
atti dell’Ufficio Statistica:
, Responsabile Unico del Procedimento di accesso agli
Autorizza la presa visione dei documenti
Autorizza il rilascio della COPIA
Autorizza il rilascio dell’ATTESTATO D’INTERVENTO
INFORME
CONFORME
Nega l’accesso agli atti:
Motivazione del rigetto ________________________________________________________________
Il R.U.P. dell’Ufficio Statistica
Ritira il richiedente
Ritira il delegato (munito di delega + copia documento identità)
Invio per posta ordinaria
Lodi,
/
/
Invio per fax
Invio per e-mail
Firma per ritiro____________________________________________
Spazio riservato all’imposta di bollo
Il R.U.P. dell’Ufficio Statistica
TUTTI I DATI FORNITI SONO TRATTATI NEL RISPETTO DELLA D. LGS. 196/03 SULLA TUTELA DELLA PRIVACY
