PDF: richiesta copia incidente stradale

AL COMANDO DI POLIZIA LOCALE DI LODI
UFFICIO INFORTUNISTICA STRADALE
fax 0371-416097
Oggetto: Richiesta copia rapporto di incidente stradale.
Il sottoscritto
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residente a
__________________________________________________________
Via ____________________________________________________________ n. _______
tel. ________________________________________ fax ___________________________
Fiduciario dell’assicurazione __________________________________
Coinvolto nel sinistro
CHIEDE
Copia del rapporto di incidente stradale avvenuto in data ________________________
n. prot. _________ / _______
Redatto dal Comando di Polizia Locale di Lodi, nel quale rimanevano coinvolti:
________________________________________________________________________________
§§§§§§§§§
Costi connessi al rilascio atti (
Rapporto di incidente stradale
25,82
N._____ foto relative al sinistro, a 1,29 cad.
Totale 1,29
(se disponibili)
x ______ = _________ /____
Copia della pianta planimetrica
25,82
(se disponibile)
Totale _________ /____
Data ________________
In fede ______________________
Ritiro a mano:
•
•
Invio a mezzo FAX:
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