Trattamento ambulatoriale delle ustioni

Trattamento Ambulatoriale delle Ustioni
Dott. Petracca Giovanni
Dirigente Medico
Chirurgia Generale – Ospedale “Jazzolino” – Vibo Valentia
Le ustioni possono essere lesioni devastanti che provocano decesso o cicatrici permanenti, cicatrici
estetiche e disfunzioni. Le ustioni sono la terza causa di morte accidentale negli Stati Uniti (dopo
gli incidenti automobilistici e le lesioni d’arma da fuoco). Ogni anno, più di un milione di persone
negli USA chiedono cure mediche per ustioni. Oltre il 95% di questi pazienti possono essere trattati
in ambulatorio.
Il trattamento ambulatoriale delle ustioni è diviso in trattamento acuto e follow-up. Il trattamento
acuto include misure per ridurre al minimo ulteriori danni per i pazienti che presentano ustioni
recenti, individuando i pazienti che richiedono l’ospedalizzazione e attuando misure volte a
promuovere la guarigione, ad alleviare il dolore e a prevenire le infezioni. Durante il follow-up
l’attenzione si sposta a limitare le cicatrici deturpanti e le cicatrici che limitano i movimenti
funzionali. Anche se la maggior parte dei pazienti con ustioni possono essere trattati dal medico di
famiglia, alcuni richiedono il trattamento del chirurgo per l’innesto di cute e la riabilitazione della
cicatrice.
Trattamento acuto delle ustioni
È di fondamentale importanza decidere se un paziente con ustione debba essere ospedalizzato per
l’idratazione e il trattamento dell’ustione o se appare possibile il trattamento ambulatoriale. La
classificazione delle ustioni in minori, moderate e maggiori facilita la decisione
dell’ospedalizzazione. Per classificare bene un’ustione è necessaria un’accurata determinazione
della profondità e dell’estensione della lesione, così come lo spessore della pelle la sede dell’ustione
e l’eventuale presenza di patologie concomitanti (comorbidità).
Profondità di una ustione
La tradizionale classificazione delle ustioni in primo secondo e terzo grado viene sostituita dalle
definizioni di superficiale, superficiale a spessore parziale, profonda a spessore parziale e profonda
a intero spessore. La profondità dell’ustione è determinante sul tempo di guarigione, la necessità di
ospedalizzazione e di intervento chirurgico e il potenziale sviluppo di cicatrice. Anche se
inizialmente una classificazione accurata è impossibile, le cause e le caratteristiche fisiche delle
ustioni sono utili per definire la profondità (tabella 1).
Differenziare un’ ustione a spessore parziale da una a pieno spessore può essere piuttosto difficile
inizialemente.2, 5,6 Per valutare la profondità dell’ustione sono necessarie le prime 24/72 ore5 e
spesso possono essere richieste le prime due o tre settimane.2 Ad esempio, anche se un’ ustione
tipica a tutto spessore ha un aspetto colore bianco o carbonizzato, nelle fasi iniziali può essere di
colore rosso.
E 'anche possibile avere un’ustione a tutto spessore sotto una bolla, che di solito è una caratteristica
di un’ustione a spessore parziale. Inoltre, la pelle sottile sostiene bruciare più profonda di lesioni
possono essere proposti dalla prima apparizione della ferita. La cute sottile è comune sulla
superficie volare delle braccia e sulla superficie mediale della coscia, del perineo e delle orecchie.
La pelle si presume sia sottile nei bambini di età inferiore ai cinque anni e negli adulti di età
superiore a 55 anni. E 'meglio (to assume) che non vi sono ustioni superficiali in questi gruppi
d’età.
ESTENSIONE DI UN’USTIONE
L’estensione di un’ustione è espressa come percentuale del totale della superficie corporea (TBSA)
colpiti da infortunio.La stima accurata del TBSA dell’ustione è essenziale per orientarci sulla
gestione.
Sono stati sviluppati molteplici metodi per stimare le TBSA delle ustioni. Questi metodi non sono
utilizzati per ustioni superficiali. Il metodo più noto, la "regola del nove", è appropriata per l'uso in
tutti gli adulti e quando è necessaria una rapida valutazione per un bambino.
Metodi più accurati sono necessari per la definitiva determinazione della misura delle ustioni nei
bambini. Il metodo Browder e Lund copre tutte le fasce d'età ed è considerato il metodo più preciso
per l'uso in pazienti pediatrici (Figura 5)
Area
Head
Neck
Anterior
trunk
Posterior
trunk
Right buttock
Left buttock
Genitalia
Right upper
arm
Left upper
arm
Right lower
arm
Left lower
arm
Right hand
Left hand
Right thigh
Left thigh
Right leg
Left leg
Right foot
Left foot
Birth to1
year
19
2
13
1 to 4
years
17
2
13
Chart for Estimating Area of Burns
5 to 9
10 to 14
15
years
years
years Adult 2nd* 3rd* TBSA
13
11
9
7
2
2
2
2
13
13
13
13
13
13
13
13
13
13
2.5
2.5
1
4
2.5
2.5
1
4
2.5
2.5
1
4
2.5
2.5
1
4
2.5
2.5
1
4
2.5
2.5
1
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2.5
2.5
5.5
5.5
5
5
3.5
3.5
2.5
2.5
6.5
6.5
5
5
3.5
3.5
2.5
2.5
8
8
5.5
5.5
3.5
3.5
2.5
2.5
8.5
8.5
6
6
3.5
3.5
2.5
2.5
9
9
6.5
6.5
3.5
3.5
2.5
2.5
9.5
9.5
7
7
3.5
3.5
Total:
*--Second-degree burns are now more often designated as superficial partial-thickness or deep partial-thickness burns,
and third-degree burns are designated as full-thickness burns.
FIGURE 5. Modified Lund and Browder chart for estimating the area of burns. This approach is considered the most
accurate for use in pediatric patients. The figures can be colored in with red for full-thickness burns and blue for partialthickness burns. (2nd = second-degree burn; 3rd = third-degree burn; TBSA = total percentage of body surface area)
Adapted with permission from Mertens DM, Jenkins ME, Warden GD. Outpatient burn management. Nurs Clin North
Am 1997;32:343-64, and Lund C, Browder N. The estimation of areas of burns. Surg Gynecol Obstet 1944;79:352-8.
La superficie del palmo del paziente può essere utilizzata anche per stimare l'entità di piccole
ustioni. Classicamente, il palmo è stato considerato rappresentare l'1 per cento del TBSA. Tuttavia,
un recente studio ha dimostrato che il palmo rappresenta in modo più accurato il 0,4 per cento del
TBSA, e l'intera mano rappresenta il 0,8 per cento del TBSA.
Degenza e trasferimento presso centri ustionati
I pazienti presi in considerazione hanno ustioni moderate basate sul sistema di classificazione
sviluppato dalla American Burn Association (ABA), dovrebbero essere ammessi per l’idratazione
endovena e per il trattamento chirurgico delle loro ferite (Tabella 2) . A causa delle difficoltà
iniziali nella differenziazione fra ustioni a spessore parziale ed ustioni a tutto spessore , i medici di
famiglia dovrebbero prendere in considerazione una consulenza specialistica in tutti i casi nei quali
l’ustione a spessore parziale supera il 3% del TBSA.
TABLE 2
American Burn Association's Grading System for Burn Severity and Disposition of
Patients
Type of burn
Minor
Moderate
Major
Criteria:
<10 percent TBSA
burn in adult
<5 percent TBSA
burn in young or old
<2 percent fullthickness burn
10 to 20 percent TBSA burn in adult
5 to 10 percent TBSA burn in young or old
2 to 5 percent full-thickness burn
High-voltage injury
Suspected inhalation injury
Circumferential burn
Concomitant medical problem predisposing
the patient to infection (e.g., diabetes, sickle
cell disease)
Disposition:
Outpatient
management
Hospital admission
>20 percent TBSA burn in
adult
>10 percent TBSA burn in
young or old
>5 percent full-thickness burn
High-voltage burn
Known inhalation injury
Any significant burn to face,
eyes, ears, genitalia or joints
Significant associated injuries
(e.g., fracture, other major
trauma)
Referral to burn center
Burn = partial-thickness or full-thickness burn, unless specified; TBSA = total percentage of body surface area affected
by the injury; young = patient younger than 10 years of age; adult = patient 10 to 50 years of age; old = patient older
than 50 years of age.
Adapted with permission from Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury:
guidelines for development and operation of burn centers. American Burn Association. J Burn Care Rehabil
1990;11:98-104, with additional information from Hartford CE. Care of outpatient burns. In: Herndon DN, ed. Total
burn care. Philadelphia: Saunders, 1996:71-80
L’insufficienza polmonare è responsabile di oltre il 75 per cento delle morti correlate al fuoco. A
causa della possibilità di edema progressivo, i pazienti con sospetta lesione da inalazione devono
essere tenuti sotto oservazione per almeno 12/24ore. Elementi che fanno alimentare preoccupazioni
circa lesioni da inalazione sono: tosse, affanno, dispnea, ustioni del viso, muco denso ed edema
della laringe.
La broncoscopia a fibra ottica è quella che ci permette più precocemente di fare diagnosi di lesione
da inalazione specie se vi è il sospetto di tale lesione.
I pazienti a rischio di lesione da inalazione devono essere tenuti sotto controllo per avvelenamento
da monossido di carbonio. Un livello di carbossiemoglobina arteriosa superiore al 10 per cento
tende a indicare l'esposizione al monossido di carbonio. Il trattamento è l’ossigenoterapia
iperbarica.
Il ricovero ospedaliero è necessario per i pazienti che hanno ustioni a spessore parziale o totale
circoscritti, i pazienti che hanno lesioni da ustione e sono considerati essere predisposti alle
infezioni (ad esempio, quelli con diabete), e nei pazienti che hanno subito una lesione da scarica
elettrica ad alta tensione, aritmie cardiache possono verificarsi fino a 72 ore dopo l’insulto da alta
tensione. Alterazioni aspecifiche del tratto ST-T, sono le più comuni anomalie rilevate sugli
elettrocardiogrammi (ECG) in seguito a lesioni da elettricità.L’ osservazione è giustificata fino alla
normalizzazione dell’ECG.
I bambini con ustioni dovrebbero essere ricoverati in un ospedale quando si sospetta l'abuso sui
minori. Dal 9 al 11 per cento di ustioni nei bambini sono lesioni non accidentali, con un picco di
incidenza tra i 13 e i 24 mesi d’età. Le ustioni da immersione sono le lesioni più classiche negli
abusi sui minori, ma il sospetto deve esserci con tutti i tipi di ustione, soprattutto se vi è forte
demarcazione tra la cute ustionata e quella normale o se mancano segni di schizzi. L’abuso sul
bambino dovrebbe essere sospettata nei bambini con ustione da sigaretta o da ferro da stiro.
Il trasferimento presso un centro ustionati è indicato per i pazienti che soddisfano i criteri per
ustioni gravi, come definito dalla ABA (Tabella 2) . Sono inclusi i pazienti che manifestano lesioni
da inalazione o ci sono ustioni da lesioni elettriche ad alto voltaggio.
Ambulatory treatment
Le ustioni minori comprendono circa il 95 per cento delle ustioni trattate da parte di medici negli
Stati Uniti.2 La maggior parte di questi ustioni può essere trattata ambulatorialmente. Un algoritmo
per aiutare a identificare i pazienti adatti per la gestione ambulatoriale è fornito in Figura 6.
Management of Burns
FIGURE 6. Algorithm for the management of patients with burns.
Adapted from Peate WF. Outpatient management of burns. Am Fam Physician 1992;45:1326
Un approccio sistematico al trattamento ambulatoriale delle ustioni è basata su : abbigliamento,
raffreddamento, pulizia, chemioprofilassi, medicazione e sollievo del dolore.4
Abbigliamento. Qualsiasi abbigliamento che è caldo o bruciato dovrebbe essere rimosso
immediatamente dal corpo del paziente. Abbigliamento che è stato esposto a sostanze chimiche
devono essere rimossi per evitare di esporre la pelle a un continuo insulto. Se l'abbigliamento non si
rimuove facilmente, il materiale non aderente deve essere tagliato, quello che aderisce alla cute
deve essere rimosso al momento della detersione.
Raffreddamento. Idealmente, le ustioni dovrebbero essere raffreddate immediatamente dopo il loro
verificarsi. Anche se la maggior parte del tessuto si è raffreddato al momento in cui ci si presenta
dal medico, l'ulteriore raffreddamento durante le prime ore dopo la lesione diminuisce il dolore da
ustione.6 Una garza imbevuta di soluzione salina, moderatamente raffreddata a circa
12°C, può essere applicata all’ustione.17 L’applicazione di ghiaccio deve essere evitata.6,18 A
causa del rischio di ipertermia, bisogna essere cauti nel raffreddare ustioni estese (cioè quelli con un
TBSA di oltre il 10 per cento).19
Detersione. La detersione dell’ustione è critica, può causare dolore straziante. È quindi importante
effettuare anestesia locale o regionale, prima che la ferita sia pulita. L’ anestesia non deve essere
applicata localmente all’ustione o iniettata direttamente sulla lesione.6
Sebbene disinfettanti (ad esempio, clorexidina, soluzione di iodio-povidone [Betadine]) sono spesso
utilizzati per pulire le ustioni, il loro uso è sconsigliato poiché questi farmaci possono inibire il
processo di guarigione.5 Vi è un crescente sostegno per il lavaggio delle ustioni con sapone neutro e
acqua.2,5,15,20,21 Una volta che l’ustione è stata, deve essere accuratamente risciacquata.
I residui di catrame e asfalto non dovrebbero mai essere sbrigliati; invece, possono essere rimossi
con una miscela di acqua fresca e olio minerale.4 Applicando una copiosa quantità di polimixina
Bbacitracin unguento di zinco (Polysporin) per diversi giorni dovrebbe emulsionare e rimuovere
residui di catrame.15 residui di capi di abbigliamento o altri materiali devono essere rimossi con
abbondante irrigazione utilizzando una grande siringa.4
Per ridurre al minimo l'infezione, il tessuto necrotico delle ustioni a parziale e pieno spessore
dovrebbe essere rimosso manualmente o con sbrigliamento whirlpool. Quest'ultimo metodo tende
ad essere meglio tollerato dai pazienti. L’escara giallastra tipica dell’ustione a parziale
interessamento della cute non ha bisogno di essere rimossa.4
Le bolle rotte dovrebbero essere rimosse. Molti esperti raccomandano di non coprire le bolle se
contengono liquido torbido o sono suscettibili di rottura imminente (ad esempio,le bolle situate
nelle articolazioni).15,22 Le bolle intatte non dovrebbero mai essere aspirati con un ago a causa del
maggiore rischio di infezione.3,15,22 La persistenza di bolle per diverse settimane, senza segni di
riassorbimento, in genere indica la presenza di un sottostante ustione a parziale o totale spessore
cutaneo.6
Chemioprofilassi.
L’immunizzazione antitetanica deve essere effettuata nei pazienti con ferite più profonde di una
ustione a spessore superficiale o parziale.23
La diagnosi di infezione nei pazienti con ustioni è impegnativa. Le ustioni provocano
infiammazione, che risulta in lieve eritema, edema, dolore e tenderness. Se questi sintomi si
verificano in associazione con linfangite, febbre, malessere e anoressia, o se aumentano rispetto a
un livello base, l'infezione dovrebbe essere sospettata.6
L'infezione può influire sulla profondità e sull’estensione di un’ustione, trasformando un’ustione
superficiale in una ustione profonda o addirittura a tutto spessore. Un’ustione infetta è anche più
suscettibile di invasione ematica e sepsi. A causa di questi rischi, tutte le ustioni sospette di
infezione necessitano di trattamento aggressivo, incluso il ricovero ospedaliero e la terapia
antibiotica per via parenterale.15 Alcuni autori sostengono che tutte le ustioni infette richiedono il
rinvio del trattamento chirurgico in considerazione della biopsia cutanea a tutto spessore che
confermi la presenza dell’infezione e l’identificazione del microrganismo responsabile.4 L’innesto
a tutto spessore di cute dopo l'escissione deve anche essere presa in considerazione.24
Le ustioni superficiali non richiedono profilassi, ma tutte le altre ustioni dovrebbero ricevere
profilassi. Generalemente la crema a base di sulfadiazina d'argento (Silvadene) è utilizzata per
prevenire le infezioni da ustione. Questa sostanza non deve mai essere utilizzata sul viso o in
pazienti con ipersensibilità alla solfonammide. A causa del rischio di chernittero da solfonammide,
l’ argento sulfadiazina non deve essere usato in donne in gravidanza, neonati o madri con bambini
di età inferiore ai due mesi di età.4
La Bacitracina è un'alternativa alla profilassi antibiotica locale. Tale agente deve sempre essere
utilizzato nelle zone circostanti le mucose. A causa della diminuzione dei costi, diversi autori sono a
favore dell’utilizzo della bacitracina piuttosto che della sulfdiazina argento per tutte le ustioni
superficiali a spessore parziale.3 Non sono stati pubblicati studi che mettono a confronto l’efficacia
della bacitracina e della sulfadiazina argento.
Le alternative agli antibiotici per uso locale includono medicazioni biologiche (pelle porcina,cute
umana allogenica) e garza impregnata di petrolio e bismuto o medicazioni con Biobrane. Il
vantaggio di queste medicazioni è che esse sono applicate una sola volta. Come risultato, i pazienti
sono risparmiati dal dolore che accompagna in genere i cambi di medicazione.
Le medicazioni biologiche sono associate a più bassi tassi di infezione e di tassi di guarigione più
rapidi rispetto alla sulfadiazina d'argento. Tuttavia, queste medicazioni sono costose, difficili da
applicare e non sempre facilmente disponibili.14 Se utilizzate, le medicazioni biologiche devono
essere applicate entro le prime sei ore dall’ustione. L’applicazione iniziale può essre loosen dal
giorno seguente, che necessita di riapplicazione. In seguito, queste medicazioni gradualmente si
staccano dalla pelle che si riepitelizza sotto di loro. La precoce separazione della medicazione dalla
cute indica la presenza di una ferita profonda ( che necessita di trattamento chirugico) o
un’infezione.
Bismuto garza impregnata di petrolio e le medicazioni di Biobrane sembrano essere vantaggioea e
trattamenti sono accettabili per l'uso nei bambini piccoli con ustione superficiale a spessore
parziale.14,25 Entrambe queste medicazioni sono applicate come un unico strato sull’ustione e poi
coperto con una medicazione.La medicazione deve essere cambiata ogni giorno, di solito in uno
studio medico, con una stretta di valutazione della ferita per segni di infezione.
Comprende. Dogmatica raccomandazioni in merito al tipo e la durata di vestire non può essere
effettuata a causa della scarsità di studi sulla subject.6 Comprende ustioni serve una serie di scopi.
Fasciature fornire soccorsi anestetico, agire come una barriera contro le infezioni e mantenere la
ferita a secco, assorbendo drenaggio. I tipi di coperture diverse, a seconda della profondità di un
masterizzare e la sua posizione.
Copertura. Raccomandazioni in merito al tipo e la durata della medicazione non possono essere
fatte a causa della scarsità di studi in merito.6 La copertura delle ustioni serve per una serie di scopi.
La medicazione fornisce effetto anestetico, agisce come una barriera contro le infezioni e mantiene
la ferita asciutta attraverso un drenaggio adsorbente. I tipi di coperture diverse, dipendono dalla
profondità dell’ustione e dalla sede.
Le ustioni superficiali non richiedono la medicazione della ferita. L'uso di un semplice lubrificante
della pelle (ad esempio, crema a base di aloe vera) è sufficiente, ed i pazienti devono essere istruiti a
informare il proprio medico nel caso si formino eventuali bolle.
Tutte le ustioni a parziale e pieno spessore dovrebbero essere coperte con medicazione sterile. Una
bella garza (ad esempio, Telfa) deve essere applicata dopo che l’ustione è stata pulita ee è stato
applicato un sottile strato di antibiotico topico.16 La medicazione è tenuta in sede con un
bendaggio tubolare o avvolto leggermente con garza. I bendaggi tubulari sono disponibili di diverse
misure. Questo bendaggio è eccellente per l'uso sulle estremità, e può essere modificato per
adattarsi al tronco di un piccolo bambino.
La frequenza raccomandata per i cambi di medicazione vanno da due volte al giorno a una volta a
settimana.6 Le medicazioni devono essere cambiate ogni volta che esse diventano eccessivamente
imbevute con essudato o altri liquidi.5 Ad ogni cambio di medicazione, gli antibiotici topici devono
essere eliminati nel modo più completo possibile utilizzando lavaggi delicati. Forti sfregamenti e
sbrigliamenti non sono necessari.5
Comfort. Gli analgesici dovrebbero essere dati a tempo per controllare il “background” del dolore.
Acetaminophen (Tylenol) e farmaci antinfiammatori non steroidei (da soli o in combinazione con
oppiacei)sono spesso adeguati per l'uso in pazienti con piccoli ustioni.26 L’aspirina deve essere
evitata a causa dell’inibizione piastrinica e del rischio di sanguinamento.
I pazienti con ustioni richiedono spesso un "salvataggio" farmaci (ad esempio, acetaminofene con
codeina [Tylenol con Codeine] o di un narcotico più forte [ad esempio, la morfina]), prima del
cambio della medicazione e durante l’aumento dell’attività fisica.26 I farmaci narcotici possono
essere utilizzati sia nei bambini che negli adulti.
Il peggior dolore dei pazienti deve essere inferiore a 5 (su una scala da zero a 10). Un punteggio di
5 o superiore interferisce con il sonno, l'attività e lo stato d’animo.28
Follow-up trattamento delle Ustioni
Il Follow-up del trattamento comprende indagini di pazienti con ustioni per segni di infezione,
cicatrici e contrattura. Per ridurre al minimo le complicanze, l'infezione è meglio trattarla in un
ospedale. Cicatrici e contratture comportano a lungo termine sfigurazioni e disabilità, che sono
indicazioni per una cura specializzata.
Intervalli di follow-up
I pazienti con ustioni che vengono trattati in ambulatorio dovrebbero essere rivalutati di nuovo il
giorno dopo l'infortunio. In questa visita, può essere valutata l’intensità del dolore,il dolore della
medicazione può essere regolato se necessario e può essere valutata la competenza nella gestione
dei cambi di medicazione. Successivi follow-up possono essere effettuati su base settimanale, fino
a quando si verifica la riepitelizzazione della ferita. Tuttavia, se il controllo del dolore è
insufficiente o se vi sono preoccupazioni circa la capacità di un paziente o dei suoi familiari di
fornire una corretta cura della ferita, il paziente deve essere valutato ogni giorno fino a completa
riepitelizzazione.2, 6
Se la riepitelizzazione della ferita non è iniziata dopo due settimane o se successive valutazioni
rivelano la presenza di una ustione a tutto spessore di diametro superiore a 2 cm, il paziente deve
essere indicato ad un chirurgo con esperienza nel trattamento delle ustioni.2, 6,15 Piccole isole di
epitelio in tutta la ferita indicano riepitelizzazione, con completa guarigione della ferita in genere in
sette-dieci giorni.6
Dopo la riepitelizzazione, i pazienti sono controllati ogni quattro-sei settimane per valutare la
formazione di cicatrici ipertrofiche e monitorare il meccanismo di coping.
Cicatrici ipertrofiche e contratture
E 'stato detto che "il tempo guarisce tutte le ferite". Questo non è necessariamente il caso delle
ustioni. Anche se la minaccia di infezione e l'entità del dolore diminuisce con il passare del tempo,
a lungo termine cicatrici e disabilità spesso diventano più evidenti. Le cicatrici ipertrofiche si pensa
che siano inevitabile quando la riepitelizzazione impiega più di due settimane nei neri e nei
bambini o più di tre settimane in tutti gli altri pazienti.29
L’applicazione di compressioni alle ustioni è generalmente raccomandato per ridurre al minimo ala
formazione di cicatrici ipertrofiche, anche se la pressione ottimale e la durata non sono ancora stati
determinati attraverso trias controllati.30 Una varietà di tecniche sono usate, ma tutte sono
complesse e costose. Pertanto, i medici di famiglia, spesso inviano i pazienti a rischio di cicatrici da
uno specialista per le ustioni. Poiché la compressione evita le cicatrici, ma non il trattamento una
volta che si sviluppano, l’invio allo specialista deve essere effettuato tempestivamente al primo
segno di cicatrici ipertrofiche o se la ferita è priva sicuramente di isole di riepitelizzazione. (Tabella
3) .31
Anche se la pressione non fa molto per rimodellare cicatrici ipertrofiche esistenti, l'applicazione di
uno strato di gel di silicone è stata visto che riduce significativamente le cicatrici consolidate
12 anni dopo l’ustione.31 Uno studio di due mesi del continuo uso di gel di silicone a strato su
cicatrici consolidate distingue responder da nonresponders.32 Effetti collaterali quali prurito e rash
cutaneo possono essere minimizzati mediante lavaggio della cicatrice e l'applicazione di gel di
silicone quotidiano.33
Le contratture cicatriziali danno luogo a sfigurazioni e disabilità. Con la diagnosi precoce, la
contrattura può essere trattata con inserti in silicone e compressione. Se la contrattura è più
sviluppata, una stecca indossata continuamente viene aggiunta per mantenere sostenuto il tratto.
Una volta che è stato conseguito un range completo di movimento, lo steccaggio può essere
limitato alla notte fino a quando la cicatrice non è pienamente matura. L’intervento chirurgico deve
essere preso in considerazione se la contrattura non è completamente ridotta.31
TABLE 3
Wound Epithelialization Milestones
Wound healing time
Early pressure treatment
>10 days
>14 days
>21 days
Recommended for black patients
Recommended for patients of all ages and races
Mandatory for all patients
Information from Carr-Collins JA. Pressure techniques for the prevention of hypertrophic scar. Clin Plast
Surg 1992;19:733-43.
Ruolo della Chirurgia
l’ escissione chirurgica e l’innesto cutaneo entro le 72 ore dopo l'infortunio è benefico ed è indicato
per le ustioni a pieno spessore nei bambini e negli adulti di età inferiore ai 30 anni di età.30, 34
Tutti gli altri pazienti con sospetto di ustioni a tutto spessore devono essere osservati da otto a dieci
giorni, così come nulla è perduto, ritardando l’escissione chirurgica.5 E 'anche meglio aspettare due
settimane prima di valutare la necessità di un intervento chirurgico nei bambini con ustioni da acqua
calda perché l’escissione eccessivamente aggressiva e l’innesto di cute in questo gruppo ha portato
ad un outcomes peggiore.35 Le ustioni a tutto spessore inferiori a 2 cm di diametro si possono
lasciare guarire anche con contrattura se sono localizzate in aree non funzionali e non estetiche e in
zone cutanee sottili (es. la caviglia).21
Far fronte a delle lesioni
Dopo che si verifica la riepitelizzazione, non sono necessari cambi di medicazione. Tuttavia, i
pazienti devono essere istruiti ad usare una crema idratante senza profumo. (ad esempio, Vaseline ,
Eucerin, Nivea, olio minerale o di burro di cacao) 6 fino al ritorno di un meccanismo naturale di
lubrificazione.2 L’uso di preparati con un alto contenuto di lanolina, cere spesse e unguenti
dovrebbe essere evitata.5 In aggiunta, una crema a blocco solare con un fattore di protezione della
pelle superiore a 15 deve essere utilizzato per prevenire l’ iperpigmentazione della cute sottile che
perde il suo colore rosa.2 A seconda della profondità della lesione, di solito impiega da sei mesi a
due anni un’ustione a guarire completamente.5
Il prurito è un problema comune durante il processo di guarigione. Il prurito è spesso provocato o
aggravato da fattori ambientali (in particolare il calore),dall'attività fisica e dallo stress.6 Il prurito
solitamente diminuisce gradualmente e, infine, si ferma dopo la completa guarigione della ferita.6
Fino ad allora, un certo numero di misure possono essere impiegati per controllare il prurito.
Antistaminici sistemici sono in genere uilizzati in primo luogo, con la difenidramina (Benadryl)
utilizzati più frequentemente.5, 6 ciproeptadina (Periactin) e Hydroxyzine (Atarax) sono
alternative.6 Misure locali comprendono bicarbonato di sodio e bagni con lozioni idratanti.5 Molti
pazienti preferiscono indossare un abbigliamento leggero morbido di cotone.
Oltre ad aiutare i pazienti a far fronte per un lungo periodo al disagio fisico, i medici di famiglia
devono avvisati se insorgono problemi psicologici. I pazienti che hanno subito ustioni sono ad
aumentato rischio di ansia, depressione e stress post-traumatico. Le dinamiche familiari possono
anche cambiare radicalmente. I familiari possono essere colpiti dal senso di colpa, ed i pazienti sono
soggetti a problemi di dipendenze a causa delle ulteriori informazioni necessarie per le attività
quotidiane, mentre la guarigione sta avvenendo. Se è stato notato un problema psicologico, deve
essere iniziato immediatamente un trattamento idoneo.