CHIRURGIA PLASTICA prof - Digilander

CHIRURGIA PLASTICA
prof. Cervelli
7 novembre 2003
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELLA MAMMELLA
La mammella è un organo di fondamentale importanza per la sua rilevanza non solo dal punto di
vista estetico, ma anche psicologico. E’ considerata, spesso, dal punto di vista ricostruttivo, un tabù
(basti pensare ai casi d’anisomastia: differenza tra i due seni di almeno1/3, detta anche sindrome
dell’amazzone), ma, soprattutto, c’è molto stress a proposito di quei casi che non si operano per
motivi estetici, ma ricostruttivi laddove c’è stato un intervento di chirurgia demolitiva.
a) MASTECTOMIA DEMOLITIVA
In passato si praticava la mastectomia secondo Halsted che prevedeva l’asportazione totale della
mammella, di tutt’e tre le stazioni linfonodali, dei muscoli grande e piccolo pettorale: oggi è
considerato un intervento troppo aggressivo, perché portava via anche il grande pettorale.
D’altra parte abbiamo spesso a che fare con esiti di mastectomia semplice come quella secondo
Patey, che prevede l’asportazione del piccolo pettorale, oltre la ghiandola mammaria, nella quale è
spesso lesionata l’innervazione del grande pettorale il che, a distanza di qualche mese, porta ad un
esito estetico simile ad una Halsted, perché il grande pettorale si atrofizza, distruggendone
innervazione e vascolarizzazione si riassorbe. L’importanza, nel profilo mammario, del gran
pettorale è nel pilastro ascellare anteriore: con un’ipotrofia o atrofia completa post-operatoria,
quindi, a distanza di 6 mesi da un intervento, seppur di piccola entità, ci si trova di fronte ad un
esito equivalente a quello di un intervento demolitivo come quelli che si praticavano anni fa.
Ci sono anche gli esiti della mastectomia di Maddey che è una mastectomia semplice, con
asportazione dei 3 linfonodi, ma non del piccolo pettorale.
b) MASTECTOMIA CONSERVATIVA
Nel campo delle mastectomie conservative: si va dalla quadrantectomia (la Quart, di marca
italiana),
alla tumorectomia (che gl’anglosassoni chiamano Lumpectomy: una tumorectomia allargata,
tumorectomia con asportazione anche di 2 cm circostanti),
fino alle microasportazioni (si elimina la lesione e il linfonodo sentinella, la prima stazione
drenante evidenziata allo studio del tracciato linfonodale: questa metodica trova massima
applicazione nella chirurgia della mammella e del melanoma),
oggi, addirittura, si parla di skin spearing mastectomy (si risparmia la cute, asportando solo il
complesso areola-capezzolo oltre la ghiandola per via sottocutanea), oppure ……spearing
mastectomy (è una vera e propria mastectomia sottocutanea, si porta via solo la ghiandola).
Non si creda che ricostruire un esito di una mastectomia conservativa sia più semplice che non una
mastectomia demolitiva completa: è il contrario.
La chirurgia della mammella oltre gli esiti delle neoplasie tratta la parte estetica: le protesi al
silicone sono state oggetto di grande divulgazione pubblicitaria positiva prima, negativa poi.
Il silicone, al di là di tutto, è insuperabile: oggi non si usa più il silicone liquido, ma, quello delle
nuove protesi, è un silicone a catena lunga, ramificato, assomiglia ad una spugna e, pur rompendosi
la protesi, non stravasa. I risultati, soprattutto con le ultime protesi a gel coesivo di silicone e con le
protesi a forma di mammella, sono eccezionali: con queste protesi possiamo addirittura fare la
mastopessi, senza, quindi, incisioni, perché è la protesi stessa che solleva il complesso areolacapezzolo. Le vecchie protesi di Maxwell, concepite per la chirurgia ricostruttiva con protesi a
goccia, fanno parte, oggi, della chirurgia estetica della mammella con risultati strabilianti: le protesi
moderne non sono più rotonde, ma a goccia.
Nelle neoplasie bisogna considerare:
1. il ritorno di malattia
2. gli esiti della chirurgia demolitiva
L’esito della chirurgia demolitiva è il ricordo, per una donna, del dolore della malattia; ricostruire la
mammella è importantissimo dal punto di vista psicologico, è la vera guarigione, anche se il termine
“ricostruzione mammaria” è inesatto (qualche imbecille pagato come comparsa in televisione parla
di cellule staminali per la ricostruzione, ma sono manovre pubblicitarie allo stato attuale: sottoporre
queste illusioni a pazienti che soffrono è un delitto), si tratta, infatti, di ricostruzione della
prominenza mammaria (la mammella è una ghiandola sudoripara modificata, come tale non è
ricostruibile), è un intervento di camuffamento.
Tra la chirurgia ricostruttiva e quella estetica cambia il posizionamento della protesi: può essere
sopra o sotto il muscolo gran pettorale.
INDICAZIONI per intervento di ricostruzione:
1. l’approccio, in accordo con il team madico-chirurgico che tratta la malattia neoplastica, deve
essere multidisciplinare,
2. deve svolgersi al termine di tutti i trattamenti medici e chirurgici demolitivi. Su questo sono
d’accordo solo parzialmente: la tendenza attuale è inserire l’espansore sotto al pettorale al termine
della mastectomia, nel corso, cioè, dello stesso intervento, dopodichè si gonfia gradualmente
l’espansore, fino a raggiungere la dimensione voluta, quindi si sostituisce l’espansore con la protesi.
Questo nel caso della ricostruzione con protesi: la mammella, infatti, può essere ricostruita con
protesi (impianti, quindi, alloplastici), oppure con lembi (il lembo principe è il diretto dell’addome,
ma anche il dorsale)
3. serve alla presenza di una buona aspettativa di vita e per migliorarne la qualità
La RICOSTRUZIONE può essere: 1. IMMEDIATA (la tendenza attuale di impostare la
ricostruzione durante la fase demolitiva)
2. DILAZIONATA (in un secondo tempo)
L’indicazione verso una di queste due modalità può essere di fine psicologia: si tratta di vedere se la
paziente è prospettata verso la vita futura o se è meglio aspettare anche per accertare la risoluzione
della malattia neoplastica. Talvolta bisogna vedere l’indicazione reale: in caso di mastite
neoplastica è inutile la ricostruzione, si tratta, spesso ,in quei casi, di interventi palliativi (con
nessun intento terapeutico), ma oggi sono diventati casi rari.
TECNICHE CHIRURGICHE DI RICOSTRUZIONE:
1. PROTESI e espansori: si posiziona l’espansore sgonfiato che viene gonfiato gradualmente fino al
raggiungimento della dimensione idonea, e viene sostituito con una protesi definitiva
“a goccia”
2. LEMBI peduncolati: lembi muscolari come il retto dell’addome monopeduncolato controlaterale,
un lembo, cioè, unico, nastriforme che si serve della vascolarizzazione del muscolo retto
dell’addome (arteria epigastrica inferiore, che viene dal basso, e epigastrica superiore, ramo
terminale della mammaria interna, dall’alto, si anastomizzano: durante l’intervento si interrompe la
vascolarizzazione dal basso, ci sono le perforanti periombelicali, sono 7 per parte che dal muscolo
vanno alla pelle, che garantiscono la vitalità non di tutto il lembo, ma almeno della zona 4; nb:
questa parte di intervento assomiglia ad una addominoplastica estetica:l oltre a ricostruire la
mammella togliamo anche la “pancia”).
OBIETTIVI DELLA RICOSTRUZIONE
1. RIPRISTINO DEL VOLUME della mammella asportata:
- Protesi-espansore: è la tecnica più semplice che consiste nel posizionamento, in fase operatoria
demolitiva, di una protesi-espansore, che una volta si chiamava protesi di Becher, sotto il gran
pettorale e, tra grande pettorale e dentato, ha una valvola per gonfiarlo con fisiologica (se si
aggiunge anche blu di metilene: un trucco per evidenziare l’eventuale rottura dell’espansore nel
qual caso, riassorbito, il blu viene escreto con le urine e la paziente se ne accorge). La protesi-
espansore potrà esser poi sostituita da
- Protesi definitive o da
- Lembi muscolo-cutanei di volume
2. RICERCA DELLA SIMMETRIA, di una buon’estetica (con interventi misti, spesso, di
simmetrizzazione anche controlaterale)
POSIZIONAMENTO DELLE PROTESI
1. SOTTOGHIANDOLARE: si utilizza per motivi estetici, laddove ci sia tessuto cutaneo di
copertura sufficiente, altrimenti è inaccettabile dal punto di vista estetico.
2. SOTTOMUSCOLARE: gli svantaggi, in questo caso, sono nell’eventualità del
malposizionamento nel quale anziché l’aumento del seno si avrà il cosiddetto “pettorale del
culturista” (il trucco è nello sganciare perfettamente le inserzioni mediali del grande pettorale,
facendolo il pettorale nella parte bassa fornisce adeguata copertura al bordo superire della protesi, il
che fa sì che il risultato sia esteticamente perfetto). In caso di chirurgia ricostruttiva il
posizionamento della protesi è obbligatoriamente sottomuscolare in quanto la cute residua di una
mastectomia di superficie non è sufficiente a garantire un’adeguata copertura della protesi.
PROTESI
Le protesi mammarie di vecchio tipo sono quelle rotonde, mentre quelle più recenti sono quelle “a
goccia”. Il problema delle protesi anatomiche è il posizionamento esatto: con la protesi rotonda non
era importante (il prof. ci metteva 10 minuti), mentre se la protesi anatomica si gira la mammella è
storta, la base sta in alto, la scultura della tasca, quindi, che accoglierà la protesi deve essere
millimetrica, altrimenti ruota (ma questo può succedere, ovviamente, solo nei primi giorni del
postoperatorio). Le protesi in idrogel non si usano più, le protesi in olio di soia neanche (puzzavano,
rancidivano). Le protesi a doppia camera, nel periodo della caccia alle streghe, si usavano al posto
di quelle al silicone che erano state bandite: al loro posto si usavano quelle saline o quelle che
avevano il contenuto interno in silicone e intorno salino, ma sono state eliminate perché la soluzione
salina stravasava, si sgonfiavano dando un aspetto “accartocciato” del seno. L’espansore ha una
valvola incorporata fornita di una calamita per un facile reperimento (il piatto interno della valvola
è in acciaio anche per far sì che l’ago usato per gonfiare la protesi non la buchi).
LEMBI PEDUNCOLATI
Lembo di retto dell’addome: consiste nel trasportare un’area di pelle della parte bassa dell’ addome.
Questa area è divisa in 4 zone: la zona 4 nel caso di lembo monopeduncolato (in cui si utilizza solo
uno dei due muscoli retti dell’addome) viene scartata, se, viceversa, dobbiamo ricostruire una
mammella molto grande, in cui ci serve tutta la racchetta cutanea, dobbiamo utilizzare un lembo
bipeduncolato (con tutti e 2 i retti dell’addome che portano il lembo, che viene scollato, nella sede
ricevente). Questo è il lembo più usato qualora non sia possibile l’utilizzo delle protesi.
Indicazioni: - cute radiodermitica (sofferente o di cattiva qualità)
- pannicolo adiposo sottocutaneo inesistente
- muscolo grande pettorale denervato, defunzionalizzato, per cui è atrofico o ipotrofico
per cui non c’è possibilità di inserimento di protesi (manca il pilastro ascellare ant.)
Il risultato a livello estetico a livello addominale sarà perfetto (perché questa è la tecnica che usiamo
per l’ addominoplastica estetica, con cicatrice nascosta sotto lo slip), non c’è deficit funzionale di
parete perché il retto dell’addome non serve, come molti credono, alla contenzione della parete
addominale perché è nastriforme (sono le fasce a dare contenzione: il nastriforme diretto
dell’addome è contenuto in uno sdoppiamento della fascia dell’obliquo esterno) e, comunque,
spesso, mettiamo una retina.
Le critiche volte in passato al silicone furono motivate da ipotesi di aumento di rischio per tumori,
malattie autoimmunitarie. L’unico problema che il prof. ha avuto in passato è stato il caso di una
indossatrice di colore che ha avuto una sindrome di transizione midollare autoimmune (ma forse
l’avrebbe avuta comunque, tanto più che l’ha avuta 6 anni dopo l’intervento). Tra l’altro in quel
periodo le protesi non si potevano usare per la chirurgia estetica, ma per la ricostruttiva sì.
SIMMETRIZZAZIONE della mammella controlaterale
- Mastopessi: si fa in corso della sostituzione dell’espansore con la protesi: si colloca la protesi
definitiva e si fa una mastopessi controlaterale.
- Mastoplastica additiva o riduttiva.
INTERVENTI FINALI DI RIFINITURA:
- Ricostruzione del complesso areola-capezzolo (con cute inguinale: ha quella rugosità tipica
dell’areola data dalle ghiandole di Montgomery; la colorazione si otterrà con un tatuaggio)
- Plastica degli esiti cicatriziali
- Ritocco, se serve, dell’areola-capezzolo controlaterale.
CONCLUSIONI
Una buona ricostruzione de4lla mammella è possibile in molti casi: è possibile ripristinare non solo
il volume, ma anche l’estetica. L’intervento di ricostruzione in una sola fase chirurgica, tranne in
pochi casi, non è, generalmente, sufficiente, a meno che la paziente non si accontenti del risultato
(si accontenta di riempire il reggiseno senza procedere con la ricostruzione dell’areola-capezzolo).
La lattazione negli interventi di chirurgia estetica, sia per inserimento di protesi per aumento della
mammella, sia per mastoplastica riduttiva, sia per mastopessi per l’innalzamento della mammella,
non è inibita: solo l’interruzione dei dotti galattofori può inibire la lattazione.
[una paziente mi telefonò dicendomi: “sono rimasta in cinta” ed io risposi “..guardi..non sono stato io!”]
Il problema può nascere nelle mastoplastiche riduttive in donne che hanno il seno molto grande:
queste, contrariamente a quanto si pensi, non hanno lattazione abbondante, nel caso di una
mastoplastica riduttiva, quindi, credono sia colpa della mastoplastica, ma in realtà la parte lattante
della mammella è quella molto vicina al capezzolo.
Gli unici interventi che vanno a ledere la lattazione sono quelli che vanno a ledere i dotti galattofori:
- capezzolo introflesso
- la mastoplastica secondo Torek: asportazione areola-capezzolo e riposizionamento con innesto (si
fa solo in seni molto grandi, tipo 12-13° misura delle donne anziane o nell’ipertrofia puberale o
gigantomastia delle vergini nella quale comunque la lattazione non sarebbe stata possibile).
Prima, per l’inserimento delle protesi, si usava entrare per via peri-areolare (dal punto di passaggio
tra areola e capezzolo)o, anche, trans-areolare (dividendo, vale a dire, in due il complesso areolacapezzolo), e neanche un simile taglio inibiva la lattazione; il problema nasce quando si taglia
orizzontalmente il capezzolo,e si ha, quindi, la lesione dei dotti galattofori.
METODICHE DI INSERIMENTO PROTESICO per motivi estetici:
- PERIAREOLARE: esteticamente non è un granché perchè si vede molto
- TRANSASCELLARE: non consente, però, un buon posizionamento delle protesi anatomiche
- SOTTOMAMMARIO: secondo il prof. è il migliore ( incidendo per soli 3 cm dopo 6 mesi
non si vede più, anche perché è ricoperto dalla mammella stessa)
TECNICHE DI RICOSTRUZIONE CON LEMBI
- Anatomia dei lembi più utilizzati
- Basi anatomiche di preparazione dei vari tipi di lembo
- Posizionamento e rimodellamento dei lembi
ANATOMIA DELLA MAMMELLA
E’ una ghiandola d’origine ectodermica, cutanea, sudoripara, specializzata nella secrezione: è
un’unità cutaneo-ghiandolare a livello embriologico e anatomico (è una ghiandola cutanea, non fa
parte del torace, ma della pelle).
Le arterie che le portano sangue sono: - mammaria esterna? (ramo cutaneo esterno dell’arteria
acromio-toracica?)
- perforanti muscolo-ghiandolari della branca muscolaretoracica dell’arteria acromio-toracica
- perforanti 2° 3° 5° (dalla mammaria interna)
- perforanti intercostali (7° e 8° aortiche)
[c’è un po’ di confusione, ma sul libro di anatomia: - 2o3 rami dalla mammaria interna
- 2o3 rami dalla toracica laterale
- rami dalla toracica superiore
- rami dalle intercostali]
C’è, quindi, una vascolarizzazione che viene dall’esterno e una dall’interno: è predominante quella
interna, dalla toracica interna, dalla mammaria interna (tanto che nelle tecniche di ricostruzione
mammaria si usa spesso il peduncolo interno, ovverosia s’interrompe la vascolarizzazione della
parte esterna ed è sufficiente quella interna).
- La vascolarizzazione esterna viene dalla toracica laterale con i rami comitans a livello venoso,
- La vascolarizzazione interna viene dalle perforanti che provengono dall’arteria interna,
- Poi ci sono le perforanti intercostali.
Il drenaggio venoso è di tipo comitans con quello arterioso.
L’innervazione del seno viene dai nervi ghiandolocutanei satelliti delle arterie intercostali: anteriori
per la metà interna del seno, e laterali per la metà esterna (alcune tecniche d’ anestesia che
utilizziamo nelle mastoplastiche, ecc, alla fine dell’intervento, prima di risvegliare la paziente,
facciamo un blocco intercostale completo, così la paziente al risveglio sta bene e con dosi di
anestetico bassissime (low-dose): conto fino a 10 e la paziente si sveglia. In genere si fa l’anaropina
(?), anestetico ben tollerato e a lunga durata (anche fino a 10 ore dopo l’intervento, il tempo di
instaurare una terapia idonea).
[mostra una tavola del Netter:] le perforanti vengono dalla mammaria interna, quelle mediali,
l’arteria toracica laterale, che è un ramo dell’ascellare, della succlavia, dà i rami mammari laterali,
poi ci sono rami mammari laterali che vengono dalle intercostali posteriori.
[suntino]
Le mastectomie, dalla più invasiva alla meno invasiva, sono: Halsted, Patey, Madden, la chirurgia
conservativa con quadrantectomia, tumorectomia semplice e mastectomie sottocutanee che possono
essere skin spearing o …..spearing..
Si possono usare protesi semplici, qualora ci sia un deficit cutaneo minimo, o protesi-espansore, o
ricostruzione mediante lembi mio-cutanei o muscolari.
PROTESI: -scelta
- pre o post-pettorale
- correzione della cicatrice cutanea (analisi istologica)
- posizionamento: quando la sede dell’impianto è tra il grande pettorale e il muscolo
dentato bisogna stare attenti al solco sottomammario che deve essere
rispettato anche nella chirurgia demolitiva, altrimenti è il più difficile da
ricostruire.
La protesi di espansione (quella di Becher) permette il posizionamento di una protesi definitiva che
viene gonfiata, poi, con la fisiologica dopo l’intervento; non dà un ottimo risultato, ma va bene per
le pazienti anziane che vogliono solo riempire il reggiseno, non necessita, inoltre, della sostituzione
con una protesi definitiva; altrimenti la cosa migliore è prima l’espansore e poi la protesi. Si deve,
anche in questo caso, staccare l’inserzione del grande pettorale altrimenti in fase di movimento del
braccio si muoverà anche la protesi (fenomeno della jumping breast: la mammella va su e giù).
LEMBI DI RICOSTRUZIONE:
1. PROTESI + LEMBO DI GRANDE DORSALE: il grande dorsale (latissimus dorsi) non è
lembo di volume, ma di superficie: si usa qualora la copertura cutanea non sia di grande
qualità e non si possa usare per qualche motivo il retto dell’addome (per esempio a causa di
pregresso intervento di colecistectomia con accesso sottocostale); in alternativa si può usare
il lembo del retto dell’addome microchirurgico: si preleva interrompendo l’epigastrica
superiore (è un autotrapianto) e si fa un’anastomosi microchirurgica con l’epigastrica
inferiore, con la toracica laterale o con la mammaria interna.
2. LEMBO DI RETTO DELL’ADDOME E D.I.E.P. FLAP: lembo peduncolato, basato, in
altre parole, sulla vascolarizzazione dell’epigastrica superiore, ruotato o microchirurgico
(DIEP= Deep Inferior Epigastric Perforator)
3. LEMBO DI GRANDE GLUTEO E S.G.A.P. FLAP
4. LEMBO DI GRANDE EPIPLOON (OMENTUM)
5. RUBEN’S FLAP
6. LEMBO LIBERO MAMMARIO ESTERNO (questi ultimi poco utilizzati)
Maria Chiara