I TUMORI DEL CAVO ORALE

I TUMORI TESTA E COLLO NEL DETTAGLIO
I tumori che colpiscono il distretto cervico-facciale non sono agevolmente
raggruppabili in quanto interessano diverse sedi di questo apparato. Hanno infatti
differenti comportamenti biologici, presentazioni cliniche e storia naturale. Per
tale motivo, anche le modalità terapeutiche, che prevedono spesso un approccio
multidisciplinare, variano a seconda del distretto interessato, così come diversa è la
prognosi.
I TUMORI DEL CAVO ORALE
(labbra, guance, vestiboli, gengive, palato duro e molle, pavimento orale, lingua
mobile)
L’incidenza è massima tra i 50 e i 70 anni ed è maggiore nella popolazione maschile.
Il carcinoma spinocellulare, che rappresenta il 97% dei tumori maligni del cavo orale,
esordisce sul piano mucoso come una erosione superficiale con bordi leggermente
rilevati ed irregolari. Tale quadro può rimanere stazionario per molti mesi, per poi
progredire verso i piani sottostanti, interessando la muscolatura e l’osso. Più raramente
si ha uno sviluppo esofitico (ovvero verso l’esterno). I carcinomi del cavo orale
manifestano una spiccata tendenza alla metastatizzazione per via linfatica ai linfonodi
locoregionali. La sopravvivenza a 5 anni in Italia è del 44%.
Il carcinoma del labbro ha una prognosi nettamente migliore rispetto alle altre sottosedi.
Manifestazioni cliniche e diagnosi
La sintomatologia precoce consiste in dolori a livello della regione interessata, a cui
possono seguire modeste emorragie. Se l’infiltrazione neoplastica è più profonda
possono verificarsi disturbi funzionali come odinofagia (dolore alla deglutizione) e
disfagia (difficoltà alla deglutizione). La diagnosi precoce è costituita dall’ispezione e
palpazione del cavo orale e del collo. La biopsia è fondamentale per stabilire l’istotipo e
il grado di differenziazione. Per completare la stadiazione sono richiesti una radiografia
del torace, ortopantomografia mandibolare e TAC/RMN del massiccio facciale con
mezzo di contrasto.
Terapia
Nel carcinoma del cavo orale la chirurgia, da sola o associata alla radioterapia a fasci
esterni, è la terapia standard. La chirurgia comprende, in tutto il distretto cervicofacciale, l’asportazione radicale del tumore primitivo e la dissezione linfonodale del
collo.
In alcune sottosedi, per esempio nei tumori limitati (T1-T2) della lingua, si può
utilizzare la brachiterapia interstiziale (la sostanza radioattiva, sotto forma ad esempio di
fili, viene infissa nel tumore; ciò consente una maggiore dose alla neoplasia ed una
minore tossicità ai tessuti circostanti).
La radioterapia può essere utilizzata in casi di tumori non operabili radicalmente.
La chemioterapia, solitamente con il cisplatino, se somministrata in modo concomitante
alla radioterapia può essere considerata una valida opzione per i tumori non operabili
radicalmente.
IL TUMORE DELL’OROFARINGE
(Tonsilla, base lingua, pareti posteriori e laterali)
L’incidenza è massima tra i 50 e i 70 anni ed è maggiore nella popolazione maschile
(rapporto maschi/femmine 6:1). L’istotipo più frequente è il carcinoma spinocellulare
(95%). Sono frequenti le neoplasie ulcero-vegetanti, che progressivamente tendono ad
infiltrare i tessuti profondi. La diffusione per via linfatica è in genere un evento molto
precoce mentre la metastatizzazione a distanza per via ematica è un evento molto raro, e
si osserva abitualmente quando la malattia è in fase locoregionale avanzata.
La sopravvivenza a 5 anni in Italia è del 33%. La prognosi per i tumori della base della
lingua è severa, con una sopravvivenza a 5 anni del 40% per gli stadi iniziali e del 15%
per gli stadi avanzati.
Manifestazioni cliniche e diagnosi
La sintomatologia può comprendere dolore e difficoltà alla deglutizione, con frequente
otalgia (dolore dell’orecchio) riflessa e ridotta mobilità della lingua. Frequente è
l’evidenza di una neoplasia ulcerata, sanguinante, dolente e la comparsa di linfonodi
ingrossati al collo. La diagnosi precoce è costituita dall’evidenza della neoplasia
all’esame obiettivo specialistico. Importante il ruolo della faringo-laringoscopia
indiretta; spesso viene effettuata, tenuto conto della elevata frequenza di tumori
sincroni, la laringoscopia e l’esofagoscopia (esami endoscopici per visualizzare
direttamente gli organi). La biopsia è fondamentale per stabilire l’istotipo. Per
completare la stadiazione sono previsti una radiografia del torace e l’esecuzione di
TAC/RMN del massiccio facciale con mezzo di contrasto e del collo.
TUMORE DELL’IPOFARINGE
(seno piriforme, parete posteriore, regione retrocricoidea)
Sono più colpiti gli uomini con un rapporto maschi/femmine di 9:1. La malattia evolve
fino alla stenosi (chiusura) completa del tratto faringoesofageo. Oltre alla disfonia
(alterazione del tono della voce), l’invasione della laringe può portare a sindromi
ostruttive-respiratorie. La diffusione linfatica è frequente, mentre la disseminazione
attraverso il circolo sanguigno è frequente nella malattia avanzata. La prognosi per i
tumori dell’ipofaringe è severa, con una sopravvivenza a 5 anni intorno al 40% per gli
stadi iniziali, più bassa per gli avanzati.
Manifestazioni cliniche e diagnosi
I sintomi comprendono la disfagia, che progressivamente diventa ingravescente,
difficoltà alla deglutizione con otodinia riflessa, la disfonia per paralisi di una
emilaringe e la comparsa di linfonodi ingrossati al collo. La diagnosi precoce è molto
difficile per la scarsità dei sintomi quando la malattia è limitata. La biopsia della
neoplasia è fondamentale per stabilire l’istotipo, mentre la stadiazione prevede la visita
specialistica ORL, la faringolaringoscopia con fibre ottiche flessibili, l’esofagoscopia e
una TAC/RMN del collo e del torace con mezzo di contrasto.
Terapia
La radioterapia e la chirurgia sono i trattamenti standard per gli stadi iniziali. Per gli
stadi avanzati la combinazione che ha dato i migliori risultati è la chirurgia, seguita da
radioterapia.
TUMORE DELLA LARINGE
Il carcinoma laringeo rappresenta il 4.5% delle neoplasie maligne. E’ più colpito il sesso
maschile e nella quinta e sesta decade di vita. I carcinomi spinocellulari ben
differenziate sono i più frequenti. L’evoluzione dei carcinomi laringei avviene per
invasione locale, con interessamento delle diverse strutture, ostruzione delle vie
respiratorie e paralisi delle corde vocali. L’interessamento linfonodale è presente nel
40% dei casi, mentre molto rare sono le metastasi a distanza. La sopravvivenza globale
a 5 anni varia tra il 50 e il 75%.
Manifestazioni cliniche e diagnosi
La sintomatologia iniziale più comune è la comparsa di disfonia progressivamente
ingravescente. Nelle localizzazioni sopraglottiche (sopra le corde vocali) può essere
presente dolore e difficoltà alla deglutizione. Nei casi più avanzati è presente dispnea
(difficoltà a respirare). La diagnosi si avvale dell’endoscopia a fibre ottiche che
permette di vedere la neoplasia e sulla biopsia. La stadiazione comprende una
radiografia del torace e l’esecuzione di TAC/RMN del collo con mezzo di contrasto.
Terapia
Negli stadi iniziali il trattamento standard è rappresentato dalla chirurgia conservativa
(cordectomia, laringectomia parziale) o dalla radioterapia. Negli stadi più avanzati la
chirurgia, che consiste nella laringectomia totale, seguita o meno da radioterapia è stata
finora la scelta d’elezione. Recenti studi hanno però mostrato che la chemioterapia
(solitamente con due farmaci, il cisplatino e il 5-fluorouracile) con la radioterapia
concomitante, offre gli stessi risultati in termini di controllo regionale e sopravvivenza
della tradizionale laringectomia. Un’altra opzione terapeutica è la chemioterapia
neoadiuvante (trattamento chemioterapico finalizzato a ridurre le dimensioni del
tumore) seguita da radioterapia.
I TUMORI DEL RINOFARINGE
Il picco di incidenza è intorno ai 40-50 anni. E’ più colpito il sesso maschile.
La diffusione per via linfatica è un evento precoce e frequente (80%) dovuto al notevole
sviluppo della rete linfatica faringea. La diffusione per via ematica è relativamente rara
e, comunque, più caratteristica del tipo indifferenziato. Le sedi metastatiche più
frequenti sono le ossa, il fegato ed il polmone. I carcinomi spinocellulari hanno una
prognosi peggiore dei carcinomi indifferenziati con sopravvivenza per i primi a 5 anni
del 50%, per i secondi dell’70-80%.
Manifestazioni cliniche e diagnosi
La sintomatologia comprende senso di ostruzione nasale, epistassi (perdita di sangue dal
naso), ipoacusia (calo dell’udito), spesso monolaterale, comparsa di adenopatie al collo,
rinolalia (voce nasale). Se è presente invasione della base cranica possono verificarsi
disturbi neurologici (ad esempio diplopia, ossia visione doppia). La diagnosi è costituita
dall’endoscopia a fibre ottiche che evidenzia la neoplasia e dalla biopsia. La stadiazione
prevede la radiografia del torace, TAC/RMN del massiccio facciale e del collo,
ecografia epatica e scintigrafia ossea.
Terapia
Negli stadi iniziali la radioterapia (comprendente il rinofaringe ed il collo) è la terapia
standard. Negli stadi avanzati il trattamento d’elezione è la chemioradioterapia
concomitante (cisplatino insieme alla radioterapia). Nella malattia metastatica è indicata
chemioterapia, eventualmente associata a radioterapia sulle localizzazioni scheletriche.
Terapia delle recidive e della malattia metastatica
La scelta della modalità terapeutica dipende dalla sede coinvolta, dall’istotipo del
tumore primitivo, dall’estensione della recidiva e dai pregressi trattamenti effettuati (ad
esempio non può essere effettuata due volte la radioterapia sulla medesima sede).
Nella malattia metastatica l’opzione terapeutica per i carcinomi spinocellulari è la
chemioterapia. Lo schema chemioterapico che ha dato i maggiori risultati è quello detto
di Al-Sarraf, che comprende 2 farmaci, cisplatino+5-fluorouracile. Altri schemi possono
comprendere derivati della vinca (vinorelbina), taxani (paclitaxel), antimetaboliti
(metotrexate).