LIBERATORIA PER L`uso del filmato che

Programma di cooperazione transfrontaliera
Italia-Francia "Marittimo" 2007-2013
Programme de coopération transfrontalière
Italie-France "Maritime" 2007 - 2013
CONCORSO PER CORTOMETRAGGIO PROGRAMMA ITALIA-FRANCIA MARITTIMO
La cooperazione al cuore del Mediterraneo
Allegato A- Scheda di iscrizione
SCHEDA DI ISCRIZIONE
(ALLEGATO A DEL REGOLAMENTO)
CONCORSO PER CORTOMETRAGGIO DEL PROGRAMMA OPERATIVO ITALIA/FRANCIA MARITTIMO
La cooperazione al cuore del Mediterraneo
Da inviare entro l’8 giugno 2012 per posta elettronica all'indirizzo [email protected]
Dati sull’autore
Cognome …………………………………………………………………………………………………………...
Nome ……………………………………………………………………………………………………………….
Data e luogo di nascita …………………………………………………………………………………………...
Età …………………………………………………………………………………………………………………..
Università ………………………………………………………………………………………………………….
Facoltà e corso di laurea………………………………………………………………………………………….
Anno di iscrizione ………………………………………………………………………………………………...
Indirizzo ……………………………………………………………………………………………………………
Città…………………………………………………………………………………………………………………
Provincia……………………………………………………………………………………………………………
Paese………………………………………………………………………………………………………………...
Telefono ……………………………………………………………………………………………………………
E-mail ………………………………………………………………………………………………………………
Fax…………………………………………………………………………………………………………………...
Si prega di allegare:
 Fotocopia della carta d’identità o del passaporto in corso di validità
 Fotocopia della carta di studente in corso di validità
Dati sull’opera presentata per il concorso
Titolo dell’opera (anche se provvisorio)…………………………………………………………………………...
Anno di produzione……………………………………………………………………………………………….
Produzione/Responsabile/Autore……………………………………………………………………………...
Il sottoscritto (legale rappresentante) ……………………… iscrive gratuitamente l'opera sopra indicata
al “Concorso per cortometraggio Italia/Francia Marittimo: la cooperazione al cuore del Mediterraneo”
che mira a promuovere il Programma Italia-Francia Marittimo 2007-2013 inteso come spazio di
cooperazione culturale, sociale, economico ed ambientale.
Il cortometraggio, senza nessun vincolo alla creatività degli autori, si ispira ai legami storici tra i
territori coinvolti nel Programma e agli aspetti più attuali di costruzione di reti operative in questo
angolo di Mediterraneo: Sardegna, Corsica, Liguria e le 5 province della costa toscana (Grosseto,
Livorno, Pisa, Lucca, Massa Carrara).
Il sottoscritto si impegna ad inviare quanto richiesto dal regolamento all’articolo 8, entro il 10
settembre 2012.
………. (luogo), il …./…./….
Nome e cognome
In fede
Firma