Modulo di autorizzazione al trattamento dei dati personali e

MODULO C
MODULO DI AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E GIUDIZIARI
RICHIESTO (PRIVACY) PER L’ISCRIZIONE NELL'ELENCO ANNUALE DEGLI OPERATORI ECONOMICI
DA INTERPELLARE PER L’AFFIDAMENTO DI LAVORI IN ECONOMIA E IN PROCEDURA RISTRETTA
SEMPLIFICATA – ANNO 2014.
Il sottoscritto _______________________ nato a ______________ il ____/____/____,
Codice
Fiscale
___________________P.IVA______________________
_______________________________________
______________________________________
provincia
di
e
residente
in
____________________via
c.a.p._________nella sua qualità di legale
rappresentante dell'Impresa ___________________________ quale:

TITOLARE

PRESIDENTE DELLA SOCIETA’

SOCIO CON POTERE DI RAPPRESENTANZA

AMMINISTRATORE DELEGATO

PRESIDENTE DELLA COOPERATIVA

---------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------ACCONSENTE
Al trattamento dei dati personali e giudiziari dell’Impresa suindicata per le finalità stabilite nel
Regolamento di istituzione dell’elenco degli operatori economici dell’Istituto.
Il sottoscritto dichiara altresì di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. n.
196/2003, e sui diritti riconosciuti all’interessato dall’art. 7 D.lgs. n. 196/2003.
............................, lì ....................................
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
________________________
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