Alla Camera di Commercio I.A.A.
Servizio Promozione
Via Roma, 75 – 81100 Caserta
MODULO UNIFICATO (Mod A+B+C)
Istanza di ammissione a contributo per
l’internazionalizzazione - BANDO 2013
Fax. 0823/249362
[email protected]
Il/la sottoscritto/a (compilare in stampatello – i campi sono tutti obbligatori)
Nome :
Cognome :
nato/a a
il
residente a :
/
/
Codice fiscale :
Via/Corso/Piazza :
in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa sottoindicata
Denominazione o ragione sociale :
Sede legale :
Numero REA CCIAA CE:
Numero P. IVA:
Numero telefono
Recapito/i telefonico/i mobile:
Numero fax
e-mail :
PEC:
Codice ditta
INAIL ________________
Matricola azienda
INPS ___________________
Sede INAIL competente ____________________ Sede INPS competente_____________________
CCNL applicato ai dipendenti (vedi allegato A ed
indica la voce corrispondente)
CHIEDE
a norma del bando approvato dalla Giunta della Camera di Commercio di Caserta con
delibera n. 3/13, l’ammissione alla seguente tipologia di contributo (barrare la casella di
interesse e specificare esattamente in relazione a cosa si chiede il contributo. Le spese
ammissibili sono indicate all’art. 3 del bando):
MISURA A – Servizi di consulenza e supporto all’internazionalizzazione (compilare
un modulo per ciascuna iniziativa)
specificare (compilare in stampatello):
MISURA B – Partecipazione a missioni economiche all’estero in forma coordinata
(compilare un modulo per ciascuna iniziativa)
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Specificare tipologia di evento, data e luogo di svolgimento (compilare in
stampatello):
MISURA C – Partecipazione autonoma a fiere di rilevanza nazionale ed
internazionale in Italia e all’estero (compilare un modulo per ogni fiera)
Specificare nome evento, data e luogo di svolgimento (compilare in stampatello):
che il contributo, ove concesso, venga liquidato a mezzo bonifico bancario accreditato sul
conto corrente avente le seguenti coordinate IBAN :
Istituto di Credito
Filiale/agenzia
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci rese nella presente istanza o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a
verità, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.
DICHIARA
di dovere sostenere costi, con riferimento alle spese ammissibili, come indicato per ciascuna
delle misure, per complessivi € _________________________ (a tale riguardo, si specifica
che il preventivo indicato sarà la base per il calcolo del contributo da concedere e,
successivamente, da liquidare sulla base della documentazione che sarà esibita);
che a suo carico ed a carico degli altri eventuali legali rappresentanti: a) non sussistono misure
di prevenzione, né procedimenti in corso per l’applicazione delle misure previste dalle leggi
contro la mafia; b) non è stata pronunciata sentenza dichiarativa di fallimento e non è iniziata
procedura fallimentare;
che l’impresa: a) non versa in stato di fallimento, concordato preventivo, liquidazione coatta
amministrativa, cessazione di attività, liquidazione, ovvero che a carico della stessa non sono in
corso procedimenti finalizzati ad una delle suelencate situazioni giuridiche; b) è in regola con gli
obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali in favore degli
eventuali dipendenti; c) è iscritta al Registro delle Imprese tenuto dalla C.C.I.A.A. di Caserta ed
in regola con il versamento del diritto annuale dovuto a questa Camera; d) non ha richiesto, né
beneficiato, nell’anno di riferimento, di contributi da parte di altri enti pubblici e/o privati per la
partecipazione alla medesima attività promozionale e che i beni esposti sono di propria
produzione;
che tra l’impresa ed i fornitori non sussistono legami riconducibili alla definizione di imprese
collegate e di imprese associate e che tra i soci e gli amministratori dell’impresa non figurano
soci o amministratori delle imprese fornitrici e viceversa e non vi sono vincoli di parentela o
affinità;
di non aver beneficiato, negli ultimi tre esercizi finanziari, compreso l’anno in cui viene chiesto il
presente contributo (2011, 2012 e 2013), di agevolazioni di fonte pubblica erogate in regime de
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minimis (regolamento CE N.1998/2006) che, sommate al presente contributo, superino l’importo
di € 200.000,00 (1) la non indicazione di alcuna voce, nella griglia che segue, equivale
alla dichiarazione di non aver percepito alcuna agevolazione in regime de minimis negli
ultimi tre esercizi finanziari
Descrizione
dell’agevolazione Ente erogatore
in regime “de minimis”
Data
Importo
concessione in euro
di avere preso visione e di accettare tutti gli articoli del bando camerale che disciplina
l’agevolazione in oggetto ed, in particolare: ART. 1 FINALITÀ; ART. 2 SOGGETTI
BENEFICIARI; ART. 3 OGGETTO E MISURA DELL’INTERVENTO – SPESE AMMISSIBILI; ART. 4
DOTAZIONE FINANZIARIA; ART. 5 SOGGETTI ATTUATORI; ART. 6 MODALITÀ E TERMINI
PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA; ART. 7 CONDIZIONI DI AMMISSIBILITÀ DELLA
DOMANDA; ART. 8 ISTRUTTORIA DELLE ISTANZE E AMMISSIONE A CONTRIBUTO; ART. 9
EROGAZIONE, RINUNCIA, RENDICONTAZIONE E LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO; ART. 10
REVOCA DEL CONTRIBUTO; ART. 11 CAUSE DI RIGETTO DELL’ISTANZA. Al riguardo, si
impegna a porre in essere le attività di propria competenza a norma dei predetti articoli;
di essere consapevole ed accettare quanto segue : “La Camera di Commercio di Caserta
informa che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
nell’ambito del procedimento per il quale il presente modulo viene reso e potranno essere
utilizzati per informare le aziende provinciali sulle proprie attività promozionali. Il
conferimento dei dati è facoltativo. Il relativo trattamento non richiede il consenso
dell’interessato ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs 30.06.03 n. 196. L’interessato potrà esercitare i
diritti specificatamente previsti all’art. 7 del D.lgs. 196/03. Titolare del trattamento dei dati è
la Camera di Commercio di Caserta”.
ALLEGA
copia di un proprio documento di identità in corso di validità (del titolare e/o legale
rappresentante p.t. dell’azienda)
Luogo e data
Timbro e Firma dell’impresa
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