Corsi di Laurea in Ostetricia Università Cattolica del Sacro Cuore Collegio delle Ostetriche di Roma e Provincia . Simposio in occasione della Giornata Internazionale dell’Ostetrica Rappresentazione teatrale “Nati in casa” Roma, Sabato 5 maggio 2012 Auditorium Università Cattolica del Sacro Cuore MODULO D’ISCRIZIONE Si prega di compilare e inviare il seguente modulo via fax al numero +39 06-42883441 o via e-mail al Collegio Provinciale delle Ostetriche di Roma ([email protected]). Da compilare in stampatello. Cognome ________________________________________________________________ Nome ___________________________________________________________________ Indirizzo: Via ____________________________________________________________ CAP _____________ Città _____________________________________Prov.________ Telefono ________________ Cell. _______________________Fax_________________ E-mail __________________________________________________________________ Qualifica:________________________________________________________________ Luogo di lavoro:__________________________________________________________ La partecipazione al convegno è gratuita. Informativa D.lgs. 196/03 I Suoi dati sono trattati per la finalità di partecipazione al congresso; il conferimento dei dati è facoltativo ma necessario per la partecipazione stessa; i Suoi dati saranno trattati con modalità manuali, informatiche e/o telematiche e potranno essere comunicati a terzi per finalità, fiscali, organizzative, contrattuali. Non è prevista la diffusione. La sottoscrizione vale anche come presa visione delle modalità di trattamento dei dati Data_______________________ Firma _____________________________________________________