Geriatria - Digilander

21 Marzo 2005
Geriatria
Prof. Saviano
Gerontologia: studio della vecchiaia e del perché si invecchia.
Geriatria: studio dei problemi legati al vecchio e le sue malattie.
Tab.1 e 2: popolazione e variazione in migliaia di persone; tale tabella
mostra come dal 1981 al 2001 c’è stato un incremento importante delle
persone molto vecchie, ossia di oltre 80 anni. Questa crescita ha delle
implicazioni in quanto il medico si trova nella condizione di curare i vecchi
ottantenni come i giovani ventenni. Tutto quello che riguarda la
sperimentazione farmacologia, non esiste per i vecchi, ma si trasferiscono
le conoscenze sui vecchi.
I vecchi consumano il 36% dei farmaci ed occupano il 40% dei posti letto
ospedalieri; su 100 ricoveri 40 sono per persone vecchie. Gli ospedali non
sono attrezzati per curare una persona anziana, la quale raramente è
affetta da una patologia acuta, che guarisce in modo completo e rapido,
come invece richiede un ricovero ospedaliero.
Se si osservano poi le proiezioni del grafico dal 2001 al 2021, si osserva
un ulteriore incremento della classe degli ultra ottantenni, mentre i
giovani tendono a calare, ma aumentano gli immigrati (per evidente
bisogno di gente giovane).
Tab.3 popolazione italiana-cambiamenti; periodo 1950-2020
In questa tabella si può osservare come la linea degli ultra ottantenni
tende ad aumentare mentre la linea dei giovani diminuisce.
Tab.4 The demographic Transitin: in questa tabella si può dedurre il
motivo dell’invecchiamento della popolazione, dovuto all’inversione nel
tempo del tasso di nascita/tasso di morte, con vantaggio del numero della
popolazione totale che tende ad aumentare. Quest’aumento dovrebbe
continuare fino al 2050, poi si dovrebbe assestare con la globalizzazione
del benessere. L’eccesso di natalità è un problema, così come lo è la lunga
vita media.
Con l’invecchiamento si verificano dei processi fisiologici:
 Diminuzione dell’altezza (si diventa cifotici e per effetto
dell’osteoporosi le vertebre diventano più basse. Sebbene siano
dati molto importanti solo il 30% degli ospedali del nord Italia
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





riporta in cartella il peso e l’altezza del paziente. Basterebbe
misurare gli anziani e se la loro altezza è diminuita di 5-6 cm, si è
già fatta diagnosi di osteoporosi, evitando tanti inutili esami).
Aumento diametro vita.
Aumento lunghezza naso.
Aumento profondità toracica.
Aumento diametro bi-iliaco.
Diminuzione forza muscolare mano (marker di invecchiamento).
Aumento lunghezza orecchio.
Oggi sì da molta importanza alla circonferenza alla vita che se è superiore
102 nell’uomo ed 88 nelle donne, si dice che c’è molto grasso viscerale che
è responsabile di disturbi metabolici come l’insulino resistenza,
l’ipertensione. Calando l’altezza, nell’anziano aumenta la pancia e questo
spiega l’aumento del diametro vita.
Calando la forza muscolare, ne conseguono problemi legati alla postura,
equilibrio, velocità di cammino.
Sarcopenia: riduzione massa muscolare per unità di volume, per
sostituzione del tessuto muscolare con tessuto adiposo; questo tessuto
adiposo non si deposita sopra al tessuto muscolare, ma all’interno del
muscolo, perché si ha una riduzione delle fibre muscolari. Proprio questa
adiposità viscerale sembra esser la responsabile dell’insulino resistenza
nell’anziano.
Si definisce anziano la persona con età superiore ai 65 anni.
Tab.7: modelli di malattie
Malattie della vecchiaia:
 Demenza
 Strok
Giov.
vecchiaia
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Modello di malattie del giovane e del
vecchio: Leucemia
Giov.
vecchio
Aumentando la speranza di vita, sono diminuite le malattie infettive, con
aumento di quelle croniche.
Gli anziani con più di 65 anni, a Modena, sono il 21% della popolazione,
mentre quelli con più di 80 anni sono il 4% circa. Di questo 4% la metà non
è autosufficienti (non è una malattia, ma una condizione).
Ogni persona ha uno “stato funzionale”, ossia una capacità di rapportarsi
col mondo, con la società; questo stato funzionale è sia fisico, sia
psicologico ed è costituito da componenti che devono esser tutte prese in
esame dal dottore.
Tali componenti sono:
 Stato economico
 Stato evolutivo
 Qualità di vita
 Problemi medici
 Stato cognitivo
 Stato affettivo
 Supporto sociale
La qualità di vita significa “sano”, ma vuol anche dire saper convivere con
la malattia ed avere un buon rapporto con le attività che si svolgono
durante la giornata; non avere degli influssi negativi.
La qualità di vita si misura con dei test, che dovrebbero comparire sulle
cartelle cliniche.
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La genetica incide sulla durata della nostra vita solo per il 25%, mentre
l’ambiente per il 75% ed un 5% è lasciato agli eventi stocastici (eventi
casuali come l’incidente stradale).
Ci sono tre settori della persona che si autocompensano, ossia l’aspetto
psicologico, biologico e socio-ambientale; quando diminuisce una parte
occorre un intervento delle altre per ripristinare l’equilibrio.
Empatia: parlare con il malato, quello anziano è difficile.
Tab.8 prestazioni: all’inizio ci sono grandi prestazioni, aumentate dallo
sport, ma andando avanti con gli anni ed il subentrare di eventuali malattie
croniche, questa si riduce passando in quella fascia definita di fragilità,
disabilita pre-clinica su cui la medicina geriatria dovrebbe intervenire
come prevenzione prima di arrivare alla fase di disabilità, ossia
l’incapacità di affrontare gli atti di vita quotidiana.
Malattia acuta: ho una menomazione che passa curandola.
Malattia cronica: ho una disabilita data dal non aver risolto la
menomazione.
Per malattia si intende ogni malattia da compromissione, alterazione di
funzione e tali limitazioni di funzione sfociano in una disabilita.
L’organizzazione mondiale della sanità ha istituito due scale per la
valutazione dell’autonomia funzionale negli anziani: IADL (autonomia nelle
attività strumentali della vita quotidiana) e ADL (autonomia della vita
quotidiana. Un esempio di domande utilizzate dalla scala IADL è: abilità
ad usare il telefono.
Il 50% degli anziani hanno problemi alimentari e molto spesso non sono
legati a problemi di deglutizione, ma perché nessuno glielo acquista o
prepara.
Il pasto è un momento di integrazione e mangiare da soli per gli anziani è
una delle cause di rifiuto del cibo.
SDO: scheda di dimissione ospedaliera; all’interno di questa scheda
dovrebbero comparire anche queste schede valutative.
Quando si fa l’anamnesi ad un paziente anziano si possono ricavare gli
elementi per parlare di fragilità clinica (bastano tre elementi):

Riduzione del peso maggiore di 4 Kg.

Esauribilità-astenia.

Riduzione della forza

Rallentamento dell’andatura
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Riduzione capacità/attività fisica.

L’assistenza sanitaria è costituita da tre componenti:
1. Cure primarie.
2. Cure intermedie.
3. Ospedale
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2
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Il 90% delle prestazioni sanitarie si svolge tra le cure primarie (medicina
del territorio) e le cure intermedie (ambulatori, strutture per anziani);
questi tre settori della sanità, dovrebbero essere integrate tra loro
attraverso la cartella informatizzata, al fine di garantire la continuità
assistenziale.
L’ospedale in Italia assorbe circa il 45% delle spese sanitarie.
Esame obbiettivo in ambulatorio: attraverso alcune ricerche si è visto che
la cosa che più è vista dal medico in ambulatorio è la misurazione della
pressione arteriosa, seguita dalla visita al torace. Solo all’ultimo posto
viene valutata la sensibilità vibratoria che tuttavia è alterata nel 50%
degli anziani.
L’anziano ha bisogno di un approccio differente dal giovane!!
Meccanismi di recupero delle funzioni:
Alta
y
a
b
c
gg
mesi
anni
Bassa
andamento dell’ictus
y:capacità di recupero
x:tempo di recupero
a:riparo psichico
b:riorganizz.delle funz.
rimaste
c:nuovo recupero
x
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Invecchiamento dello stato funzionale e malattie: dal grafico si possono
dedurre i differenti tipi di invecchiamento. In caso di malattia acuta c’è
un calo dello stato funzionale che può esser trattato, ma nell’anziano non
c’è mai un recupero completo con risultato finale di un nuovo stato
funzionale, ma ad un livello più basso di quello iniziale. L’altro caso è quello
dell’invecchiamento con malattie croniche, quello dell’invecchiamento
usuale ossia molte persone vivono a lungo, ma con molti deficit. Infine c’è
quello dell’invecchiamento con successo.
La malattia più frequente nell’anziano e causa del 15% circa dei ricoveri
ospedalieri è lo scompenso cardiaco; dai 75 anni in poi c’è un elevato tasso
di ricovero per scompenso cardiaco. La donna vive in Italia circa 6,5 anni
in più rispetto all’uomo.
Criteri per la diagnosi dello scompenso cardiaco:
Criteri maggiori
1. Dispnea parossistica notturna
2. Turgore giugulare
3. Rantoli polmonari
4. Cardiomegalia
5. Terzo tono (galoppo)
6. Pressione venosa maggiore di 16 cm2 H2o (c’è aumento del precarico)
7. Tempo di circolo maggiore, uguale a 25 sec.
8. Reflusso epato-giugulare
Criteri minori
1. Edema malleolare
2. Tosse notturna
3. Dispnea da sforzo
4. Epatomegalia
5. Versamento pleurico
6. CV minore 1/3 del massimo
7. Tachicardia maggiore 120 battiti per minuto
Durante l’inspirazione il sangue torna al cuore, perché aumenta la
pressione negativa e se la vena giugulare non si sgonfia significa che c’è
uno scompenso cardiaco. Una vena giugulare turgida da sdraiati è normale.
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Se il paziente è freddo significa che c’è una vasocostrizione per aumento
del tono simpatico come compenso dello scompenso cardiaco.
Classiche sono le domande: con quanti cuscini dorme? Quante volte si alza
di note per urinare?
Per sapere quanta urina ha fatto durante la notte si pesa il paziente di
sera prima di andare a letto e di mattino, se c’è un calo del peso, maggiore
di 1 Kg significa che c’è una ritenzione idrica importante. Da sdraiato il
cuore si riposa, libera i liquidi e quindi il paziente urina tanto.
I motivi per i quali l’anziano non riposa durante la notte possono essere
diversi, tra cui l’insonnia, l’urgenza ad urinare e tanti altri.
Come si indaga lo scompenso cardiaco:
 Peso corporeo.
 Pressione arteriosa.
 Frequenza cardiaca clino/orto radiale e precordio.
 Quante volte si alza per fare pipi.
 Turgore giugulare.
 Saturazione o2 %.
 Autosufficienza.
 Qualità del sonno.
 Farmaci.
 Le vene del braccio sono piene anche con il braccio alzato?
 Numero di cuscini con cui si dorme.
Classificazione NYHA:
Classe 1: cardiopatia che non causa limitazione nell’attività fisica, quella
ordinari non causa affaticamento, dispnea, palpitazione o angina.
Classe 2: cardiopatia che causa lievi limitazioni nell’attività fisica, quella
ordinaria causa affaticamento, dispnea palpitazioni o angina; asintomatica
a riposo.
Classe 3: cardiopatia che causa marcate limitazioni nell’attività fisica, il
minimo sforzo anche inferiore a quello ordinario, causa affaticamento,
dispnea, palpitazioni o angina. Asintomatica a riposo.
Classe 4: sintomi a riposo.
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Durante la diastole, il cuore, per proprietà elastica, si dilata con l’arrivo
del sangue dall’atrio (soprattutto nel giovane); nell’anziano il tessuto
miocardio sia atriale sia ventricolare diventa più fibrotico ed il
riempimento diastolico diventa un problema. In questo caso il cuore può
non riempirsi completamente e si può avere uno scompenso cardiaco di
tipo diastolico con frazione di eiezione normale.
In caso di ipotiroidismo, anche subclinico fa emergere la patologia di
cuore. Nell’anziano le arterie vanno incontro a calcificazioni che riducono
l’elasticità; normalmente l’aorta nella sistole immagazzina energia che
libera nella diastole, facendo diventare il flusso da intermittente in
continuo. A livello pressorio si verifica un aumento della pressione
sistolica con aumento della pressione differenziale: infatti, l’80% degli
anziani hanno un’ipertensione sistolica isolata, con pressione minima
normale (non è un’ipertensione essenziale, ma un’ipertensione idraulica).
Particolare caso è l’insufficienza cardiaca di tipo restrittivo, ad esempio
nel caso di un deposito di sostanza amiloide che ha un particolare
tropismo per il cuore o nel caso della pericardite costrittiva post
tubercolare.
Di solito il paziente con scompenso cardiaco è ricoverato 2-3 volte l’anno
perché fa tanti episodi di edema polmonare, che si può prevenire facendo
pesare il paziente in modo costante, modificando di conseguenza la
terapia.
Fig. tabella per monitorare lo scompenso cardiaco nell’anziano:
 Peso corporeo mattina e sera
 Pressione arteriosa sia in clino sia in ortostatismo
 Quante volte si è alzato per urinare
 Le vene del braccio si gonfiano?
Terapia dello scompenso cardiaco
Essendo lo scompenso cardiaco una malattia cronica, si basa sull’utilizzo di
alcuni accorgimenti, ossia:
1) Non utilizzare mai antinfiammatori, i FANS, perché interferiscono
con i diuretici e gli antipertensivi.
2) In caso di anemia si dovrà instaurare un’adeguata terapia marziale
(si guarda l’emoglobina ed il volume globulare; spesso è di origine
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carenziale, legato all’inadeguata alimentazione ed alla riduzione
dell’assorbimento intestinale dei nutrienti).
3) Diuretici
4) È bene valutare il funzionamento della tiroide con il TSH e
sopperire gli eventuali deficit con farmaci adeguati.
L’anziano molto spesso ha un metabolismo proteico alterato, perciò la sua
alimentazione dovrà esser valutata attentamente; frequentemente,
infatti, quando lo scompenso cardiaco diventa cronico, comporta una
sarcopenia indotta (non è dovuta all’invecchiamento) per riduzione
dell’apporto di ossigeno.
Il muscolo cardiaco a differenza della muscolatura scheletrica è per fuso
con una vascolarizzazione di tipo terminale, inoltre il circolo coronario si
riempie in diastole e quindi ha una pressione di per fusione bassa. La
muscolatura scheletrica ha invece una pressione di per fusione medio-alta.
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