Domanda d’iscrizione ai corsi della Scuola di Musica
Anno scolastico 2013/2014
Poggibonsi, lì _______________
Al Direttore Generale della Fondazione ELSA
PIAZZA ROSSELLI, 6
53036 Poggibonsi (SI)
… l/L… Sottoscritto/a (nome allievo)…………………………………………………………………...
nat ….. il ….../ ..… /….. . a …………………………C.Fiscale……………………………….………
residente a …………………………………………………………………Prov……………………...
via /piazza ………………………………… n. ……………cap……………………………………….
per allievi minorenni indicare il nome del familiare di riferimento(che dovrà firmare in calce)
………………………………………………………………C.F.:……….………………...…………
tel. ……………….…… cell. ………………....…e.mail……………………….……………………….
CHIEDE
di essere iscritt__ alla Scuola di Musica per l’anno scolastico 2013/2014 e di frequentare i seguenti corsi:
Apporre una crocetta sulla casella corrispondente al corso scelto
AREA PROPEDEUTICA
□
□
□
Gioco Musicale (per bambini dai 4 ai 6 anni) 1h settimanale
costo € 27,30 mensili
Gioco musicale (bambini 3-5 o 6-7) 1h e 30 settimanale
costo € 45,00 mensili
Corso di Educazione Musicale di base e Canto Corale
(per bambini di età dai 6 ai 9 anni)
costo € 54,00 mensili
AREA CLASSICA
□
Corsi Individuali □Pianoforte, □Chitarra, □Fisarmonica, □Violino, □Violoncello,
□Contrabbasso, □Flauto, □Clarinetto, □Sassofono, □Canto lirico
□
□
□
□
1. Lezione settimanale individuale di 30’ costo mensile €41,00
2. Lezione settimanale individuale di 40’ costo mensile € 54,00
3. Lezione settimanale individuale di 60’ costo mensile € 81,00
4. Lezione settimanale opzione “1h in due” costo mensile € 50,00
(*) L’iscrizione ad uno o due corsi individuali dà diritto (qualora sia raggiunto un numero minimo di
partecipanti), a frequentare gratuitamente uno dei seguenti Corsi Collettivi (apporre una
crocetta nella parte interessata):
□ Teoria e solfeggio
oltre
ad uno dei seguenti Corsi di Musica d’Insieme (qualora sia raggiunto un numero minimo di
partecipanti), (apporre una crocetta nella parte interessata):
□ Complesso di chitarre classiche
□ Coro
□ Musica da camera
Per i non iscritti al corso individuale
□
n. 1 Corso Collettivo (□ Teoria e solfeggio, □ Corso di Armonia e Composizione,) e n. 1 Corso
di Musica d’Insieme □ Complesso di chitarre classiche, □ Coro, □ Musica da camera costo €
31,50 mensili
AREA MODERNA
□
Corsi Individuali □Pianoforte, □Pianoforte Jazz, □Tastiere, □Chitarra, □Chitarra Jazz,
□Sassofono Jazz, □Basso, □Batteria, □Batteria Propedeutica (sotto i 10 anni), □Tecnica vocale per
la musica leggera, □Canto Jazz, □Informatica musicale
□
□
□
□
1. Lezione settimanale individuale di 30’ costo mensile €41,00
2. Lezione settimanale individuale di 40’ costo mensile € 54,00
3. Lezione settimanale individuale di 60’ costo mensile € 81,00
4. Lezione settimanale opzione “1h in due” costo mensile € 50,00
(**)L’iscrizione ad uno o due corsi individuali dà diritto(qualora sia raggiunto un numero minimo di
partecipanti) a frequentare gratuitamente uno dei seguenti Corsi Collettivi (apporre una crocetta
sul corso scelto):
□ Corso di base per la musica moderna (teoria, educazione dell’orecchio)
oltre
ad uno dei seguenti Corsi di Musica d’Insieme (qualora sia raggiunto un numero minimo di
partecipanti) (apporre una crocetta sul corso scelto):
□ Musica d’insieme pop
□ Musica d’insieme rock
□ Musica d’insieme jazz
□ Coro
Per i non iscritti al corso individuale
□
n.1 Corso Collettivo: □Corso di base per la musica moderna (teoria, educazione dell’orecchio),
n.1 Corso di Musica d’Insieme (□ Musica d’insieme pop, □ Musica d’insieme rock, □ Musica
d’insieme jazz, □ Coro)
costo € 31,50 mensili
Riservato agli studenti di livello avanzato
□
n.1 Corso “Laboratorio Orchestrale di Jazz” – riservato agli studenti di livello avanzato
costo € 15,00 mensili
__________________________________________________________________________________
Il sottoscritto allega la ricevuta del versamento della quota di iscrizione, pari a € 44,00 (*), congiunta al pagamento del
primo mese in corso relativa all’anno scolastico 2013/2014 e si impegna:
a versare le somme relative ai singoli corsi sopra selezionati con cadenza mensile;
a comunicare per iscritto l’eventuale ritiro dai suddetti corsi (per modalità vedi regolamento allegato)
(*) Non sono previste riduzioni ed esenzioni per la quota di iscrizione.
DICHIARA ALTRESÍ
di essere a conoscenza che, nel caso di corresponsione dei benefici, si applica l’art. 4, comma 2, del decreto
legislativo 31/03/1998, n. 109, in materia di controllo della veridicità delle informazioni fornite.
di essere consapevole che, in caso di dichiarazioni non veritiere, è passibile di sanzioni penali ai sensi del DPR
445/2000 oltre alla revoca dei benefici eventualmente percepiti.
Firma dell’allievo (maggiorenne) …….…………………………….
Firma del genitore per allievi minorenni……………………..…….
RIDUZIONI DELLE QUOTE DI FREQUENZA AI CORSI
PER GLI ALLIEVI RESIDENTI NEL COMUNE DI POGGIBONSI
(Le agevolazioni previste non sono cumulabili fra loro)
Dichiarazione del genitore con figli minori a carico:
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………….
genitore di …………………………………….residente nel Comune di Poggibonsi
dichiara
di avere due o più figli a carico iscritti alla scuola pubblica di musica (indicare i nomi dei figli a
carico: ………………………………………………) e pertanto chiede la RIDUZIONE del 10%
sulle quote dei corsi frequentati da uno dei figli (indicare il nome del figlio……………………..).
Firma
………………………………..
________________________________________________________________________________
Dichiarazione dei figli maggiorenni a carico dei genitori:
Il sottoscritto ………………………………………………….residente nel Comune di Poggibonsi
dichiara
di avere diritto alla RIDUZIONE del 10% in quanto:
iscritto
alla
scuola
di
musica
assieme
al
fratello/sorella
(indicare
il
nome……………………………………………) entrambi a carico dei propri genitori.
Firma …….…………………………….
Dichiarazione reddito ISEE inferiore a € 6.200,00:
Il sottoscritto ………………………………………… residente nel Comune di Poggibonsi
dichiara
che il proprio nucleo familiare ha un reddito ISEE inferiore a € 6.200,00 e pertanto chiede la
RIDUZIONE di 1/3 (un terzo) della quota di un corso frequentato da uno dei componenti il nucleo
familiare . Il reddito relativo alla situazione economica del proprio nucleo familiare (valore ISEE) è
pari a € __________, come risultante da:
Attestazione Isee, in corso di validità, allegata alla presente
Firma …….…………………………….
Dichiarazione reddito ISEE compreso fra € 6.200,00 e € 12.500,00:
Il sottoscritto ………………………………………… residente nel Comune di Poggibonsi
dichiara
che il proprio nucleo familiare ha un reddito ISEE compreso fra € 6.200,00 e € 12.500,00 e
pertanto chiede la RIDUZIONE del 15% sulle quote dei corsi frequentati da uno dei componenti il
nucleo familiare . Il reddito relativo alla situazione economica del proprio nucleo familiare
(valore ISEE) è pari a € __________, come risultante da:
Attestazione Isee, in corso di validità, allegata alla presente
Firma …….…………………………….
Dichiarazione conoscenza regolamento scuola pubblica di musica Poggibonsi
Il sottoscritto …………………………………………
dichiara
di aver ricevuto, al momento dell’iscrizione, il regolamento della scuola pubblica di musica
di Poggibonsi.
Firma …….…………………………….
INFORMATIVA EX ART. 10 LEGGE 675/1996 (PRIVACY)
PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di
funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad
Enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta
necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti
pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento.
Il trattamento dei Suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in
modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di
attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso.
Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione
della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di
rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dare corso all’istanza da Lei avanzata.
Le rammento, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 13 della Legge 675/96.
RITIRO/CONSEGNA DOMANDE
PRESSO FONDAZIONE ELSA – TEATRO POLITEAMA – PIAZZA ROSSELLI, 6 –
Tel.0577/983067
