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GESTIONE DATI ED INDICATORI
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S GEN 008
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02.08.2016
DATI
L’analisi dei dati fornisce informazioni in merito a:
 soddisfazione del cliente
 non conformità ai requisiti del prodotto o servizio
 caratteristiche e andamento dei processi e dei prodotti, incluse le azioni preventive
 fornitori, trattamento delle non conformità relative ai fornitori di servizi
 infortuni sul lavoro
 attività di reparto
 obiettivi
 budget.
La raccolta e l’analisi dei dati è schematicamente suddivisa nelle seguenti fasi:
 individuazione delle modalità di raccolta dei dati e delle funzioni coinvolte
 organizzazione dei dati e loro presentazione statistica e grafica analisi dei risultati (parziali e definitivi) ed
eventuale definizione delle attività conseguenti.
Devono essere presi in esame i seguente standard (check list - autovalutazione):
 l’attività di aggregazione e analisi dei dati condotta in maniera sistematica da professionisti con esperienze,
conoscenze e capacità idonea
 i dati sono analizzati quando si manifestano tendenze e variazioni indesiderate.
INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI DATI
In occasione del riesame della Direzione, sulla base degli indicatori di processo e di esito e di quelli relativi
agli obiettivi per la qualità, il RUO/RQ individuano i dati da trattare.
L’attività deve essere formalizzata nel M GEN 016 “Identificazione e raccolta dei dati” che dettaglia i seguenti
elementi:
 oggetto dell’indagine
 tipologia dei dati
 responsabilità coinvolte
 gli strumenti
 modalità di trattamento e rappresentazione grafica
 orizzonte temporale dell’indagine stessa.
Alla scadenza dell’intervallo temporale, i dati sono organizzati e rappresentati dal responsabile individuato
attraverso diverse forme grafiche.
L’analisi può essere condotta esaminando e confrontando l’elenco dei risultati in forma assoluta o
percentuale. I dati trattati statisticamente sono sottoposti da RQ all’attenzione di RUO. Di concerto sono
individuate, se necessarie, le azioni di miglioramento conseguenti.
Il RUO/RQ riporta nei documenti di riesame le relative considerazioni con le opportune azioni da
intraprendere.
INDICATORI
DEFINIZIONI
Indicatore di esito (outcome)
Esito - il risultato sulla salute dell'assistito dovuto all'erogazione di un servizio, inteso come variazione
misurabile della salute o del suo contrario, come la mortalità e le complicanze riconducibili a determinati
interventi.
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AZIENDA SOCIO-SANITARIA TERRITORIALE DELLA VALCAMONICA
Sede legale: Breno (Bs) - Via Nissolina, 2 - tel. 0364.3291 - fax 0364.329310 - CF/P.IVA n.03775830981
www.asst-valcamonica.it PEC: [email protected]
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Indicatore di processo
Processo - il processo produttivo necessario per erogare un servizio, le modalità con cui vengono effettuate le
cure e, quindi, la serie di eventi, di attività, di prassi orientate ad ottenere un risultato (es. il rispetto delle
norme di sicurezza, l’utilizzo di terapie/procedure la cui efficacia è basata sull’evidenza o rispetto di linee
guida), ecc.
Indicatore di sicurezza del paziente
Misura finalizzata allo screening di potenziali problemi che i pazienti sperimentano in seguito all’esposizione
al sistema sanitario e che possono essere prevenuti mediante cambiamenti a livello del sistema.
Indicatore di utilizzazione
Misura riferita a procedure che variano significativamente tra ospedali, per le quali è stato sollevato un
problema di sovra o sotto-utilizzazione o di appropriatezza.
Indicatore di volume
Misura indiretta di qualità, basata sull’evidenza che gli ospedali che effettuano un numero sufficientemente
elevato di procedure intensive, complesse, ad alta tecnologia tendono a produrre un risultato migliore.
Regione Lombardia ha effettuato un'opera di sensibilizzazione delle Aziende per l'individuazione degli
indicatori aziendali sulla base della nelle seguenti aree:
 Indicatori di qualità ex ante
 Indicatori di qualità ex post
 Indicatori di efficienza
 Indicatori di appropriatezza
 Indicatori di accessibilità e soddisfazione dell’utenza.
INDICATORI DI VALUTAZIONE ESTERNA
Si riportano di seguito gli indicatori utilizzabili da Regione Lombardia per la valutazione delle performance
(conosciuti come indicatori del Radar aziendale).
Indicatori di outcome
 Percentuale di Dimissioni Volontarie
 Percentuale di Trasferimenti tra Strutture
 Percentuale di Ricoveri Ripetuti
 Percentuale di Ritorni in Sala Operatoria
 Percentuale di reinterventi dopo colecistectomia laparoscopica
 Mortalità Totale (per patologia)
Indicatori di sicurezza del paziente
 Mortalità nei DRG a bassa mortalità
Indicatori di utilizzazione di prestazioni
 Percentuale di parti cesarei primari
Indicatori di processo
 Percentuale di fratture del femore operate entro 48 ore dal ricovero
Indicatori per la valutazione della qualità percepita
Per l’indicatore basato sui risultati delle rilevazioni di customer satisfaction, sono selezionate tre domande
presenti nel questionario di Customer Satisfaction lombardo:
 la prima riguardante l’assistenza del personale medico
 la seconda l’assistenza del personale infermieristico
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 la terza le informazioni cliniche/educazione sanitaria ricevute alla dimissione.
Il dato è rilevabile dai flussi inviati a Regione Lombardia.
INDICATORI PER IL MONITORAGGIO INTERNO DEI PROCESSI AZIENDALI
Gli indicatori di monitoraggio interno costituiscono un sottoinsieme degli indicatori e delle informazioni previsti
come elementi di ingresso dal piano integrato di miglioramento dell’organizzazione (PIMO) e in parte si
collegano agli elementi misurabili degli item della check-list di autovalutazione. Ogni Azienda definisce le
priorità di valutazione e si dota di un sistema di monitoraggio interno, al fine di evidenziare tempestivamente
le criticità, individuare situazioni da sottoporre ad un’analisi più approfondita e programmare tempestivamente
gli eventuali interventi migliorativi. Sono definite diverse tipologie di strumenti di monitoraggio interno e per
alcune di queste sono stati condivisi e sviluppati specifici sottoinsiemi di indicatori. In funzione della base
informativa si distinguono:
 elementi informativi riconducibili alla check list di autovalutazione - Indicatori ricavabili dalle Schede di
Dimissione Ospedaliera (SDO)
 indicatori calcolabili mediante informazioni desumibili da cartelle cliniche, registri di patologia,
raccolte ad hoc, audit interni, segnalazioni degli operatori/utenti (sistemi di incident reporting,
segnalazioni di caduta paziente, reclami, sinistri).
Qualità e sicurezza sono aree fondamentali per tutti i professionisti sanitari e, pertanto, è necessario il
monitoraggio continuo, l’analisi e il miglioramento dei processi clinici. L'Azienda con il sistema di monitoraggio
interno, evidenzia eventuali criticità, individua situazioni da sottoporre ad un’analisi più approfondita e
programma in un tempo appropriato gli eventuali interventi migliorativi.
LA CHECK - LIST PERIODICA DI AUTOVALUTAZIONE
La check list periodica di autovalutazione di Regione Lombardia include al suo interno degli item specifici sul
tema degli indicatori chiave per il monitoraggio delle strutture; in particolare, indica le seguenti aree entro le
quali identificare degli indicatori:
a) procedure cliniche assistenziali
b) uso di antibiotici e altri farmaci
c) errori di terapia e near miss della terapia farmacologica
d) uso di anestesia e sedazione
e) documentazione sanitaria
f) ciascun obiettivo internazionale della sicurezza
g) efficienza gestionale dei processi amministrativi
h) controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza di pazienti e familiari
i) controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza degli operatori.
Il criterio di assegnazione del punteggio di autovalutazione è stato strutturato al fine di rendere lo strumento
più sensibile a rilevare cambiamenti e criticità e per rendere più omogeneo il confronto tra aziende. Nella
check list di autovalutazione è inserito un punteggio omogeneo di due tipologie quali:
 item di processo
 item documentali.
DEFINIZIONE E MONITORAGGIO INDICATORI
Il RGQ/RUO definiscono gli indicatori di struttura, di processo e di risultato.
Al fine di tenere sotto controllo le strutture e l’andamento dei processi e dei risultati clinici e manageriali,
durante l’attività di riesame di Direzione di dipartimento/UO/Servizio/Ufficio, definiscono gli indicatori
rappresentativi delle attività critiche (che impattano sul cliente), per verificare che siano mantenuti gli standard
definiti nei protocolli e per favorire il miglioramento continuo delle prestazioni erogate.
La rilevazione degli indicatori, per consentire il monitoraggio dei processi, deve essere mantenuta stabile nel
tempo.
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Devono essere presi in esame, almeno i seguente standard (check list - autovalutazione):
 l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento della qualità e della sicurezza
del paziente
 gli indicatori atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti clinici e manageriali e gli obiettivi per la
sicurezza del paziente.
e, in particolare:
 i tempi entro i quali è effettuata la valutazione medica e infermieristica del paziente
 le procedure chirurgiche
 l’uso di antibiotici e altri farmaci
 gli errori di terapia e near miss di terapia
 l’uso dell’anestesia e della sedazione
 la disponibilità, l’uso e il contenuto della documentazione clinica
 la prevenzione e controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza del paziente, dei familiari e
degli operatori, compresi gli obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente
 gli eventi sentinella
 i near miss.
L’insieme degli indicatori ritenuti più critici è riportato sul M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori” e nel
M GEN 007 “Scheda Indicatore”, che permettono di assegnare al processo individuato un adeguato
indicatore, con il relativo valore obiettivo verso il quale tendere.
Il M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori” riassume gli indicatori individuati e sinteticamente descrive:
 la tipologia dell’indicatore
 il processo/attività
 l’indicatore e il valore obiettivo
 il rilevatore
 la frequenza di rilevazione dell’indicatore
 i valori risultanti dall’attività di raccolta ed elaborazione secondo l’intervallo temporale specificato.
Per quest’ultimo elemento, è prevista la possibilità di inserire i valori in un foglio di calcolo che consente di
comparare gli indicatori, i dati e altri elementi ritenuti utili nella loro successione temporale.
Il M GEN 007 “Descrizione indicatore” dettaglia per ogni indicatore individuato i seguenti elementi:
 denominazione e tipologia dell'indicatore
 dimensione osservata
 razionale (fondamento logico):
 processo/attività cui si riferisce
 responsabile raccolta ed elaborazione dati
 fonte dei dati
 destinatario dei dati/risultati
 frequenza rilevazione (raccolta dati)
 frequenza analisi (elaborazione dati)
 strumenti per l'analisi dei dati
 direzione del miglioramento
 tipo di calcolo
 formula
 valore soglia obiettivo, valore soglia minimo, valore soglia massimo.
I RQ riportano i dati rilevati nel M GEN 020, verificando l'esistenza del trend di scostamento.
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Il rilievo dei valori al di fuori del range consentito, dà origine, da parte del rilevatore, ad un’immediata
comunicazione a RUO per la valutazione della necessità di attuare una azione preventiva.
Le informazioni relative al trend degli indicatori costituiscono elemento in ingresso per il riesame della
Direzione di UO e Aziendale.
DEFINIZIONE DEL VALORE OBIETTIVO
Una volta individuato l’indicatore, le funzioni interessate concordano il valore obiettivo che s’intende
raggiungere nel periodo di riferimento.
Il valore-obiettivo è un indice finalizzato al controllo qualitativo o quantitativo di un processo o di un prodotto,
espresso in un numero, non assoluto, ma collegato al range di accettabilità.
La definizione dei valori-obiettivo deve essere partecipata agli operatori coinvolti.
AGGIORNATO al 02.08.2016 Firma B. Bertoli e P. Laffranchini
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