Regione Campania – UOD 53 08 03 Servizio geologico e

Regione Campania – UOD 53 08 03
Servizio geologico e coordinamento sistemi
integrati difesa suolo, bonifica, irrigazioni
Via De Gasperi n°28 - 80133 Napoli
PEC: [email protected]
RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO PER L’ACCESSO AL DATABASE IFFI
(da inviare a mezzo PEC su carta intestata dell’ENTE di appartenenza)
Denominazione dell’Amministrazione o Ente: (*) ____________________________________;
___________________________________________________________________________;
Dir./Dip./Servizi/altro: ________________________________________________________;
con sede in:
CAP, Comune: ______________________________________________________________;
Provincia: __________________________________________________________________;
Via: ___________________________________________________; n.: ________________;
Numero di telefono Ente: (*) ___________________________________________________;
Indirizzo Pec dell’Ente: ________________________________________________________;
Cognome e Nome del responsabile da autorizzare all’accesso ai dati IFFI (*)
__________________________________________________________________________;
Qualifica e Mansione svolta all’interno dell’Ente (*) _________________________________;
Per il libero professionista, titolo ed incarico ricevuto dall’Ente (*)
__________________________________________________________________________;
Provincia di interesse (*): _____________________________________________________;
Scopo della richiesta: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica (*) ________________________________________________;
(Luogo, data e firma del Dirigente) (*)
(*) informazione obbligatoria
I dati personali raccolti saranno trattati dal Servizio Geologico nel rispetto della normativa vigente (D.Lgs. 196/03).