azienda sanitaria provinciale di siracusa

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AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI SIRACUSA
AL RESPONSABILE DEL CENTRO VACCINALE
COMUNE DI_________________________________
Si invia l’assistito/a:
Cognome………………………………………..Nome………………………………………………
Nato a…………………………………………….il…………………………………………………..
Per essere sottoposto/a a vaccinazione antinfluenzale da virus A H1N1 in quanto soggetto a
rischio di complicazioni a seguito di influenza poiché affetto da: (barrare la voce)
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Malattie croniche dell’apparato respiratorio (inclusa l’asma, la displasia broncopolmonare,
la fibrosi cistica e la broncopatia cronica ostruttiva - BCOP);
Gravi malattie apparato cardiocircolatorio comprese le cardiopatie congenite e acquisite;
Diabete mellito e altre malattie metaboliche;
Malattie renali con insufficienza renale;
Malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie;
Neoplasie;
Sindromi da malassorbimento intestinale;
Patologie con intervento chirurgico programmato;
Patologie associate ad aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad
esempio malattie neuromuscolari;
Gravi epatopatie e cirrosi epatica;
Immunosoppressione da farmaci o HIV;
Malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi;
Obesità con BMI>30 e gravi patologie concomitanti;
Condizione familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per
controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati;
Nati prematuri nella fascia di età tra 6° e 24° mese;
Donne in gravidanza dal 2° al 3° trimestre;
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Comunico inoltre che il soggetto a rischio, non essendo ancora stato sottoposto a
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vaccinazione stagionale, necessita di vaccinazione antinfluenzale stagionale.
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L’assistito è stato da me sottoposto a vaccinazione antinfluenzale stagionale con il
vaccino_________________________________, in data____________________________,
in quanto soggetto di età inferiore a 65 anni affetto da condizione morbosa a rischio di
complicanze a seguito di influenza.
Il Pediatra di libera scelta
______________li_______________
_______________________
Firma e timbro
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