Al Comune di - Comune di Fabriano
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Al Comune di ………………….. Servizio: Servizi Sociali DOMANDA DI AMMISSIONE AL PROGETTO “VITA INDIPEDENTE” (Deliberazione Giunta Regionale n. 831 del 23/07/2007 a integrazione e modifica delle deliberazioni n. 1489 del 02/12/2004 e 1460 del 18/12/2006) Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………… nato a …………………..……. il ……/…/……….., residente nel comune di ……………………….. in via ……………………………. (tel ………………………) CHIEDE di usufruire dei benefici previsti dal progetto “Vita indipendente” promosso dalla Regione Marche in applicazione delle DGR n. 831 del 23/07/2007 ad integrazione e modifica delle deliberazioni n. 1489 del 2/12/2004 e 1460 del 18/12/2006). A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni panali previste dagli artt. 75 e 76 del suddetto DPR, nel caso di dichiarazioni false o comunque non rispondenti al vero, sotto la propria responsabilità: DICHIARA di essere in possesso della certificazione di handicap motorio grave e permanente ai sensi della L.104/92; di avere piena capacità di autodeterminazione per l’autogestione di un assistente personale; di svolgere regolare attività lavorativa in qualità di …….………………..con un contratto di tipo …………………..presso l’azienda/ente ………………….sita in …………………….. con decorrenza dal……..…..al…..………; che sarà assunto al lavoro, in breve tempo, in qualità di ……………………………..con un contratto di tipo …………. ………presso l’azienda/ente ………………….………….sita in …………………… con decorrenza dal……..…..al…….…...; di vivere da solo; di vivere: o in abitazione di proprietà o in abitazione in locazione di aver intenzione di andare a vivere da solo: o in abitazione di proprietà o in abitazione in locazione già individuata o in appartamento in comodato d’uso per un anno, prorogabile a due anni di convivere con (padre/madre/fratello/convivente/coniuge/figlia ecc.) di età……..………. …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….... di avere i seguenti familiari non conviventi di età ……………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….... di vivere una situazione problematica (es. precarie condizioni di salute dei familiari) ……………..………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….….… …………………………………………………………………………………….…….… di essere consapevole che - l’intervento di assistenza personale è alternativo ad ogni altro servizio erogato da un ente pubblico affine alle seguenti prestazioni: cura della persona, attività domestiche, mobilità ed azioni atte a garantire l’indipendenza e l’integrazione sociale della persona disabile; - gli enti locali attuatori della sperimentazione del Progetto “Vita Indipendente” sono sollevati da ogni onere e responsabilità sia in merito all’osservanza di norme nazionali e regionali in vigore da parte del sottoscritto, sia in merito a qualunque atto od omissione da parte degli assistenti personali nei confronti del sottoscritto o di terzi che possano comportare responsabilità amministrative, civili e penali; - in caso di ammissione al beneficio richiesto, il/la sottoscritto/a si impegna a : o autogestire l’assistenza personale mediante un assistente personale scelto, formato, assunto e retribuito direttamente dal/la sottoscritto/a; o regolarizzare il rapporto con l’assistente personale attraverso un contratto di lavoro nel rispetto della normativa vigente assumendosi ogni onere assicurativo e previdenziale; o presentare una rendicontazione contabile delle spese sostenute (anche in autocertificazione purchè disponga dei documenti originali e si impegni a metterli a disposizione per eventuali controlli). ALLEGATI: - copia dell’attestazione di handicap motorio grave permanente ai sensi della L.104/92 ; - piano personalizzato di Vita Indipendente redatto con l’UMEA/Zona Terr.le n. ………e dalla stessa controfirmato; - copia di documento di riconoscimento, valido, in caso di presentazione a mezzo raccomandata A/R Data________________ Firma ____________________________ TUTELA DELLA PERSONE E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196) Il richiedente autorizza il Comune di ………………………...ad utilizzare i dati anagrafici forniti con la presente domanda e quelli in possesso dell’Ente a qualsiasi altro titolo (purchè non resi riservati dalla normativa vigente) Data________________ Firma____________________________ In caso di consegna a mano: firma dell’incaricato comunale che ricevere la domanda Data______________ Ora__________ Firma___________________________ Denominazione Ente di appartenenza del Pubblico Ufficiale ………………………………………... Attesto che il/la dichiarante Sig./Sig………………………………………………………………... identificato/a mediante……………………………………………………………………………..…. rilasciato da ……………………. il ………………. ha reso in mia presenza la su estesa dichiarazione in quanto impossibilitato/a a sottoscrivere per: analfabetismo (non sa firmare) impedimento fisico (indicare la dichiarata causa dell’impedimento) …………………...……… ………………………………………………………………………………………………………… …………… lì …………….. ………………………………….. timbro e firma del pubblico ufficiale incaricato PIANO PERSONALIZZATO “VITA INDIPEDENTE” (Deliberazione Giunta Regionale n. 831 del 23/07/2007 a integrazione e modifica delle deliberazioni n. 1489 del 02/12/2004 e 1460 del 18/12/2006) Nome e cognome …………………………… nato a ………..…………..il ………………..residente in ………………………Prov. (……..) in via/piazza ………………..……………tel………………. Capacità di autodeterminazione o L’interessato ha piena capacità di autodeterminazione per l’autogestione di un assistente personale: Si No Obiettivi dell’intervento: o Ridurre il rischio di istituzionalizzazione. o Sgravare la famiglia da impegni obbligatori e continuativi. o Favorire la privacy della persona. o Permettere l’inserimento nel tessuto sociale. o Favorire l’ingresso o il rientro dei familiari nel mondo del lavoro. o Diminuire il lavoro in nero. o Favorire maggiori spazi di libertà e vita sociale, migliorando la qualità della vita. o Altro ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Necessità assistenziali alla persona: o Cura della persona (mangiare e bere, bisogni corporali, lavarsi, vestirsi); o Igiene e pulizia dell’abitazione; o Comunicazione (studiare, lavorare, socializzare); o Mobilità interna all’abitazione (deambulazione ecc.); o Mobilità esterna all’abitazione (deambulazione, gestione delle attività quotidiane); o Integrazione sociale (viaggiare, divertirsi, formarsi, vivere in modo indipendente); o Altro ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Eventuali altri aiuti o ausili tecnici che concorrono a realizzare il progetto di vita indipendente: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Quantificazione delle ore di assistenza personale richieste: totale ore …..…settimanali, suddivise in …....ore per n°……..giorni la settimana da svolgersi prevalentemente: o a domicilio o presso la sede lavorativa del disabile o durante il tempo libero o altro ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Risultati attesi derivanti dall’attuazione del progetto “Vita Indipendente”: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Allegare eventuale documentazione in merito a: SITUAZIONE ECONOMICA AIUTI E OPPORTUNITÀ DISPONIBILI CONTESTO AMBIENTALE CONTESTO PARENTALE PROBLEMATICO Il coordinatore UMEA __________________________ L’interessato __________________________ Data ____________ Denominazione Ente di appartenenza del Pubblico Ufficiale ………………………………….…….. Attesto che il/la dichiarante Sig./Sig………………………………………………………………... identificato/a mediante………………………………………………………………………….…..… rilasciato da ……………………. il ………………. ha reso in ia presenza la su estesa dichiarazione in quanto impossibilitato/a a sottoscrivere per: analfabetismo (non sa firmare) impedimento fisico (indicare la dichiarata causa dell’impedimento) …………………...……… ………………………………………………………………………………………………………… …………… lì …………….. ………………………………….. timbro e firma del pubblico ufficiale incaricato
