Al Comune di …………………..
Servizio: Servizi Sociali
DOMANDA DI AMMISSIONE AL PROGETTO “VITA INDIPEDENTE”
(Deliberazione Giunta Regionale n. 831 del 23/07/2007 a integrazione e modifica delle
deliberazioni n. 1489 del 02/12/2004 e 1460 del 18/12/2006)
Il/la
sottoscritto/a
………………………………………………………………
nato
a
…………………..……. il ……/…/……….., residente nel comune di ……………………….. in via
……………………………. (tel ………………………)
CHIEDE
di usufruire dei benefici previsti dal progetto “Vita indipendente” promosso dalla Regione Marche
in applicazione delle DGR n. 831 del 23/07/2007 ad integrazione e modifica delle deliberazioni n.
1489 del 2/12/2004 e 1460 del 18/12/2006).
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle
sanzioni panali previste dagli artt. 75 e 76 del suddetto DPR, nel caso di dichiarazioni false o
comunque non rispondenti al vero, sotto la propria responsabilità:
DICHIARA
di essere in possesso della certificazione di handicap motorio grave e permanente ai sensi
della L.104/92;
di avere piena capacità di autodeterminazione per l’autogestione di un assistente personale;
di svolgere regolare attività lavorativa in qualità di …….………………..con un contratto di
tipo …………………..presso l’azienda/ente ………………….sita in ……………………..
con decorrenza dal……..…..al…..………;
che sarà assunto al lavoro, in breve tempo, in qualità di ……………………………..con un
contratto di tipo …………. ………presso l’azienda/ente ………………….………….sita in
…………………… con decorrenza dal……..…..al…….…...;
di vivere da solo;
di vivere:
o in abitazione di proprietà
o in abitazione in locazione
di aver intenzione di andare a vivere da solo:
o in abitazione di proprietà
o in abitazione in locazione già individuata
o in appartamento in comodato d’uso per un anno, prorogabile a
due anni
di convivere con (padre/madre/fratello/convivente/coniuge/figlia ecc.) di età……..……….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
di avere i seguenti familiari non conviventi di età ……………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....
di vivere una situazione problematica (es. precarie condizioni di salute dei familiari)
……………..…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….….…
…………………………………………………………………………………….…….…
di essere consapevole che
- l’intervento di assistenza personale è alternativo ad ogni altro servizio erogato da un
ente pubblico affine alle seguenti prestazioni: cura della persona, attività domestiche,
mobilità ed azioni atte a garantire l’indipendenza e l’integrazione sociale della persona
disabile;
- gli enti locali attuatori della sperimentazione del Progetto “Vita Indipendente” sono sollevati
da ogni onere e responsabilità sia in merito all’osservanza di norme nazionali e regionali in
vigore da parte del sottoscritto, sia in merito a qualunque atto od omissione da parte degli
assistenti personali nei confronti del sottoscritto o di terzi che possano comportare
responsabilità amministrative, civili e penali;
- in caso di ammissione al beneficio richiesto, il/la sottoscritto/a si impegna a :
o autogestire l’assistenza personale mediante un assistente personale scelto, formato,
assunto e retribuito direttamente dal/la sottoscritto/a;
o regolarizzare il rapporto con l’assistente personale attraverso un contratto di lavoro
nel rispetto della normativa vigente assumendosi ogni onere assicurativo e
previdenziale;
o presentare una rendicontazione contabile delle spese sostenute (anche in
autocertificazione purchè disponga dei documenti originali e si impegni a metterli a
disposizione per eventuali controlli).
ALLEGATI:
- copia dell’attestazione di handicap motorio grave permanente ai sensi della L.104/92 ;
- piano personalizzato di Vita Indipendente redatto con l’UMEA/Zona Terr.le n. ………e
dalla stessa controfirmato;
- copia di documento di riconoscimento, valido, in caso di presentazione a mezzo
raccomandata A/R
Data________________
Firma
____________________________
TUTELA DELLA PERSONE E DI ALTRI SOGGETTI RISPETTO AL TRATTAMENTO DEI DATI
PERSONALI ( Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196)
Il richiedente autorizza il Comune di ………………………...ad utilizzare i dati anagrafici forniti con la presente
domanda e quelli in possesso dell’Ente a qualsiasi altro titolo (purchè non resi riservati dalla normativa vigente)
Data________________
Firma____________________________
In caso di consegna a mano: firma dell’incaricato comunale che ricevere la domanda
Data______________ Ora__________
Firma___________________________
Denominazione Ente di appartenenza del Pubblico Ufficiale ………………………………………...
Attesto che il/la dichiarante Sig./Sig………………………………………………………………...
identificato/a mediante……………………………………………………………………………..….
rilasciato da ……………………. il ………………. ha reso in mia presenza la su estesa
dichiarazione in quanto impossibilitato/a a sottoscrivere per:
analfabetismo (non sa firmare)
impedimento fisico (indicare la dichiarata causa dell’impedimento) …………………...………
…………………………………………………………………………………………………………
…………… lì ……………..
…………………………………..
timbro e firma del pubblico ufficiale incaricato
PIANO PERSONALIZZATO “VITA INDIPEDENTE”
(Deliberazione Giunta Regionale n. 831 del 23/07/2007 a integrazione e modifica delle
deliberazioni n. 1489 del 02/12/2004 e 1460 del 18/12/2006)
Nome e cognome …………………………… nato a ………..…………..il ………………..residente
in ………………………Prov. (……..) in via/piazza ………………..……………tel……………….
Capacità di autodeterminazione
o L’interessato ha piena capacità di autodeterminazione per l’autogestione di un
assistente personale:
Si
No
Obiettivi dell’intervento:
o Ridurre il rischio di istituzionalizzazione.
o Sgravare la famiglia da impegni obbligatori e continuativi.
o Favorire la privacy della persona.
o Permettere l’inserimento nel tessuto sociale.
o Favorire l’ingresso o il rientro dei familiari nel mondo del lavoro.
o Diminuire il lavoro in nero.
o Favorire maggiori spazi di libertà e vita sociale, migliorando la qualità della vita.
o Altro
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Necessità assistenziali alla persona:
o Cura della persona (mangiare e bere, bisogni corporali, lavarsi, vestirsi);
o Igiene e pulizia dell’abitazione;
o Comunicazione (studiare, lavorare, socializzare);
o Mobilità interna all’abitazione (deambulazione ecc.);
o Mobilità esterna all’abitazione (deambulazione, gestione delle attività quotidiane);
o Integrazione sociale (viaggiare, divertirsi, formarsi, vivere in modo indipendente);
o Altro
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Eventuali altri aiuti o ausili tecnici che concorrono a realizzare il progetto di vita indipendente:
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Quantificazione delle ore di assistenza personale richieste: totale ore …..…settimanali, suddivise in
…....ore per n°……..giorni la settimana da svolgersi prevalentemente:
o a domicilio
o presso la sede lavorativa del disabile
o durante il tempo libero
o altro
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Risultati attesi derivanti dall’attuazione del progetto “Vita Indipendente”:
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Allegare eventuale documentazione in merito a:
SITUAZIONE ECONOMICA
AIUTI E OPPORTUNITÀ DISPONIBILI
CONTESTO AMBIENTALE
CONTESTO PARENTALE PROBLEMATICO
Il coordinatore UMEA
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L’interessato
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Data
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Denominazione Ente di appartenenza del Pubblico Ufficiale ………………………………….……..
Attesto che il/la dichiarante Sig./Sig………………………………………………………………...
identificato/a mediante………………………………………………………………………….…..…
rilasciato da ……………………. il ………………. ha reso in ia presenza la su estesa dichiarazione
in quanto impossibilitato/a a sottoscrivere per:
analfabetismo (non sa firmare)
impedimento fisico (indicare la dichiarata causa dell’impedimento) …………………...………
…………………………………………………………………………………………………………
…………… lì ……………..
…………………………………..
timbro e firma del pubblico ufficiale incaricato
