Chirurgia generale 21 ottobre - Digilander

21.10.04
Prof. Farinetti
CHIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA (VL) E MININVASIVA
Indicazioni all’uso di questa tecnica chirurgica:
 Ridurre l’impatto e le conseguenze dell’atto chirurgico
ridurre
l’aggressività dell’atto chirurgico
 Ridurre il rischio di aderenze
la chirurgia conduce ad una chirurgia
iterativa
Un “ dogma “ della chirurgia é sicuramente quello di BANDIRE LE
INDICAZIONI DI UTILITA’ DISCUTIBILI E, SE LA CHIRURGIA NON
PORTA AD UN VANTAGGIO EVIDENTE, PORTERÀ SEMPRE UN MALE
NASCOSTO
Cioè se non esiste un’indicazione certa alla chirurgia si corre il rischio di provocare
forse più danni che non effettivo vantaggio.
Il male nascosto per definizione, sempre celato, é appunto il rischio di aderenze: la
sindrome aderenziale in un paziente trattato chirurgicamente deve sempre essere
sospettata qualora si presenti una sintomatologia dolorosa addominale, quindi,
quando si raccoglie l’anamnesi di un paziente con addome acuto, si deve sempre
esplorare la parete addominale alla ricerca di una pregressa laparotomia, qualunque
siano le dimensioni della laparotomia .
Le aderenze sono l’esito del processo di riparazione della ferita e comunque
dell’insulto chirurgico, anche se eseguito nelle migliori condizioni di sterilità, in sala
operatoria, anche se l’intervento è stato eseguito in elezione (non in urgenza) - cioè
la persona é stata adeguatamente preparata anche a livello intestinale, riducendo al
minimo il rischio di eventuali contaminazioni da parte di germi intestinali-.
La flogosi dei tessuti comunque avviene, anche se non era precedentemente
presente, perché l’intervento chirurgico di per se è un traumatismo, e il trauma
rientra tra le cause di infiammazione, per cui nel processo riparativo si vengono a
creare delle aderenze.
Queste aderenze possono essere:
- viscero - viscerali
- viscero – parietali,
Possono esseredi qualunque natura ed entità: ci sono persone che hanno subito 10
interventi chirurgici e non sono complicati da un occlusione intestinale da
sindrome aderenziale, persone che invece hanno subito solo un intervento di
appendicectomia e sviluppano un occlusione da sindrome aderenziale.
Non esiste nessun tipo di regola o di previsione, e, da un punto di vista anatomopatologico, la possibilità di riscontro di aderenze post- chirurgiche è una costante.
Vale la pena ribadire il concetto che ogni indicazione non certa deve trovare una
esatta conferma, salvo ovviamente i casi di urgenza ed emergenza.
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Vantaggi della videolaparoscopia:
Rispetto dell’estetica: è l’aspetto più evidente, soprattutto agli occhi del paziente,
anche se questo non deve rappresentare l’obiettivo principale, è comunque un
dettaglio rilevante per colui che subisce l’intervento
Rispetto della parete addominale: nelle laparotomie, si deve procedere ad una
dissezione, di tutte le fibre muscolari, soprattutto della parete e del retto addominale,
per poter avere accesso al piano peritoneale. Questo non avviene nella laparoscopia,
c‘è da ricordare che la metodica laparotomica produce degli effetti dolorosi nel postoperatorio, anche se dominati da una terapia antalgica, e non bisogna dimenticarsi
dei ritardi di mobilizzazione dovuti alla sintomatologia dolorosa della parete
addominale.
Riduzione delle sequele aderenziali: il significato clinico, la validità di questa
metodica, si vedranno tra un decennio o due.
Il grande sviluppo, l’esplosione della videolaparoscopia si sta vedendo adesso, e i
benefici per quello che riguarda le sindromi aderenziali, si vedranno tra qualche
anno.
Soppressione dei rischi di esposizione di tutta la cavità addominale all’ambiente
esterno: con questa metodica l’esposizione non avviene assolutamente.
Le conseguenze di una esposizione possono essere una disidratazione della mucosa
peritoneale, aspetto che deve essere ben chiaro agli anestesisti che devono valutare la
perspiratio per riequilibrare il consumo di liquidi; altro aspetto importante è quello
del raffreddamento corporeo, a causa dell’aumento della superficie di contatto con
l’esterno; rischio di contaminazione batterica del peritoneo da parte di agenti esterni
Un importante vantaggio per il chirurgo è quello di avere una visione ingrandita,
magnificata, si riesce ad effettuare un’emostasi molto precisa, ad esempio una
perdita ematica, anche piccola, potrebbe sembrare un copioso sanguinamento, per
questo è molto importante l’esperienza in questo campo, per valutare la gravità della
situazione.
Da qui ne deriva una precisione sia nell’emostasi, ed una precisione quasi
meticolosa nella dissezione.
Tenete presente che ogni atto chirurgico prevede 2 tempi: ciascuno di essi prevede
tanti altri “sottotempi” che sono rappresentati: il primo dalla fase demolitiva, il
secondo dalla fase ricostruttiva. È nella fase demolitiva, in cui bisogna procedere
all’isolamento della struttura o della patologia che deve essere isolata, che è molto
più precisi nella VL, proprio in virtù di questa grande immagine.
L’ileo post-operatorio è praticamente assente per l’assenza dei rischi di esposizione
che si hanno con la VL.
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Il dolore post-operatorio è ridotto proprio grazie alle ridotte dimensioni dei 4 fori
rispetto ad una cicatrice che può essere anche molto lunga (la xifo-pubica può
arrivare ai 25-30cm).
Da qui la riduzione dei tempi di degenza, l’accelerazione nella ripresa anche
psicologica dei pazienti.
SVANTAGGI DELLA VL
 L’utilizzo della CO2 : l’anidride carbonica è il primum movens dell’atto
chirurgico in VL: si introduce un trocar (strumento di ferro) in sede
periombelicale, ed in questa sede si insuffla della CO2 , che ha lo scopo di
distendere la parete addominale e impedire agli strumenti che si inseriscono in
seguito di provocare lesioni viscerali. Aumentata la capacità della cavità
addominale, gli strumenti hanno una maggior possibilità di movimento senza
produrre lesioni sulle anse intestinali o sui visceri.
Proprio la CO2 è forse causa di effetti irritanti non ben definiti.
 Il gradiente pressorio che si produce all’interno della cavità addominale fino a
10-12 mmHg, da un lato favorisce una baro-emostasi,dovuta alla pressione
che si esercita sui piccoli vasi, dall’altro potrebbe indurre complicanze cardiorespiratorie, proprio perché questo aumento di pressione agisce sul diaframma
e ne limita i movimenti.
CHIRURGIA VL VERSUS CHIRURGIA LAPAROTOMICA
Elementi che caratterizzano l’intervento chirurgico:
Via di accesso: è variabile, che siano 3 o 4 le modalità attraverso le quali
introdurre gli elementi, che siano da un lato o dall’altro a seconda della scuola
francese o anglosassone,
la via di accesso è l’elemento dal quale più si trae vantaggio nella chirurgia VL,
infatti non c’è una cicatrice invalidante.
Dissezione ed emostasi :questo è un aspetto che non ha vantaggi peculiari sia in
una metodica che nell’altra, anche se, da un lato, la baro- emostasi agisce
vantaggiosamente ma sui capillari, che nella grande chirurgia non preoccupano
particolarmente.
Il traumatismo tissutale è certamente minore nelle VL.
C’è da considerare che un sanguinamento importante non è tollerato in VL
perché la fonte luminosa (attraverso la quale riusciamo a vedere l’interno della
cavità addominale sul monitor) se viene sporcata di sangue non svolge più la sua
funzione e non si vede più nulla, si annulla il controllo visivo. Se ciò si verifica,
si è costretti ad effettuare una laparotomia d’urgenza per poter dominare il
sanguinamento. Tuttavia grazie a dissezioni più fini è difficile che questo si
verifichi.
Durata dell’intervento : dipende dalla curva di apprendimento, ciò significa che
ora i tempi sono molto più dilatati.
L’effetto dell’esposizione viscerale ad agenti esterni: è ridotto nella VL
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Imperfezioni chirurgiche, rischi di contaminazione e di lesioni accidentali :
possono essere ridotte nella VL, dipende anche questo dalla curva di
apprendimento.
Un po’ di storia: la VL è nata come intervento ginecologico poi si è sviluppata in
tutte le branche. Ovviamente si è iniziato dagli interventi più semplici, il primo
intervento è stato la colecistectomia. Negli interventi semplici in cui i gesti sono
semplici ed acquisiti, risulta sicuramente vantaggiosa la VL. Comunque oggi la
VL viene eseguita in tutti i distretti anatomici intraaddominali, per cui se fino a
10 anni fa non era pensabile rimuovere un K del colon con VL, ora è possibile.
COMPLICANZE GENERALI DELLA VL
Il tasso di mortalità: è molto basso, 0,01- 0,08%, potrebbe avere variabili da
intervento a intervento
 Complicanze da insufflazione di CO2
1. Errato posizionamento dell’ago di Verress ( è il primo ago che si
introduce nella cavità addominale prima di insufflare la CO2 ) si
introduce alla cieca col rischio di infilarlo in un’ansa intestinale. Ci
sono degli accorgimenti, come prendere le pliche dell’addome,
sollevarle ed inerire l’ago non perpendicolarmente ma angolato.
2. Rischio di provocare un pneumomediastino o un enfisema sottocutaneo
( spesso scrotale) o sotto i piani fasciali, soprattutto se non è ben
introdotto l’ago di Verres. Ci sono in effetti monitor che ci danno un
segnale della corretta introduzione di CO2 ossia se nel tempo fatica
ad entrare, dobbiamo porci un dubbio.
3. Pneumotorace
 Lesioni viscerali e vascolari (all’introduzione del trequarti per eccessiva
energia)
N.B. i trequarti sono strumenti attraverso i quali vengono inserite a loro volta
le pinze chirurgiche, cioè sono cavi. Anche durante l’inserzione di questi
strumenti si possono provocare lesioni.
o Lesioni viscerali (0,16-0,27%) più frequenti se ci sono adesioni
del viscere alla parete o pregressa storia di peritonite
o Lesioni da inserzione di Verress (aspirazione di contenuto
intestinale)
o Lesioni da trequarti
o Lesioni vascolari
 Lesioni del tratto urinario (in relazione ad aderenze)
 Complicanze da difetto di percezione della profondità e da campo visivo
limitato ( manca la visione tridimensionale e la percezione tattile) per cui si
deve acquisire tramite l’esperienza questa percezione.
 Lesioni elettrochirurgiche, sono possibili in qualsiasi intervento, VL e
laparotomico.
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Applicazione della VL in determinati interventi.
Per ciò che riguarda la colecisti litiasica, è sicuramente un’indicazione corretta,
tuttavia si deve sempre ricordare al paziente, quando si propone- al momento del
consenso- questo intervento chirurgico, che l’intervento può essere convertito in
qualsiasi momento.
Le controindicazioni relative,-colecistiti acute, colecistiti pregresse, litiasi della
VBP, pancreatiti acute, cirrosi, ipertensione portale, gravidanza - si possono
considerare in un certo senso transitorie, in virtù della sopraddetta curva di
apprendimento e anche del perfezionamento tecnologico della strumentazione.
Le controindicazioni generali come le gravi cardiopatie e pneumopatie, riguardano
gli interventi chirurgici in generale.
Per ciò che riguarda l’intervento di appendicectomia, le indicazioni sono
contrastate, ovvero dipendono dalle scuole. Questo intervento si effettua ormai con
un’incisione di 2 cm per cui rispetto a 4 incisioni da 1 cm, non c’è un reale
vantaggio, né da un punto di vista della ripresa funzionale, né da un punto di vista
estetico. Il grande vantaggio è quello di poter esplorare tutta la parte bassa
addominale, che invece non è possibile fare con una laparotomia di 2 cm. Questo
diventa vantaggioso nel caso di diagnosi incerte con possibilità terapeutiche per altre
patologie come le cisti ovariche, il diverticolo di Meckel, le annessiti e le sindromi
aderenziali.
Le controindicazioni sono: un piastrone peritonitico, delle pregresse laparotomie e la
gravidanza. Per gli interventi effettuati in urgenza, in caso di una sintomatologia
addominale non diagnosticata, ovvero quando si impone un intervento chirurgico
nonostante non ci sia un’indicazione precisa, ma persista un aggravamento tale dello
stato generale da rendere necessario un intervento, in questi casi si sono visti i grandi
vantaggi della VL, perché si riesce a visualizzare quasi tutta la cavità addominale.
In questo senso,la VL sta prendendo piede in tutti gli interventi che riguardano
l’addome, nella chirurgia d’urgenza dove non era sempre possibile effettuare una
diagnosi , nella chirurgia del peritoneo si pensi all’utilità negli interventi di
adesiolisi, nella chirurgia epatica e nella chirurgia del colon e del retto.
Una controindicazione è la presenza di emoperitoneo, che impedirebbe alla fibra
ottica di permettere la visualizzazione dell’addome.
In generale le controindicazioni si presentano quando le condizioni anormali create
dalla VL (posizione, decubiti,insufflazione, ipercapnia, iperprssione) possono
costituire un aggravamento dei rischi intraoperatori
Controindicazioni assolute:
1. occlusione con enorme distensione e squilibrio idroelettrolitico
2. peritonite con anuria e shock settico
3. shock emorragico ipovolemico scompensato
in questi casi l’atteggiamento corretto è quello di gestire il paziente in una terapia
intensiva, in modo da tentare di ridurre il deterioramento delle condizioni generali.
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Controindicazioni non assolute (possono avere un’evoluzione)
1. occlusione conclamata (manipolazioni delicate su intestino dilatato e fragile,
distensione intestinale + distensione del pneumoperitoneo
2. peritonite conclamata (limiti meno codificati9
3. addome post-traumatico
Conversione: in caso di emorragia massiva ad eziologia sconosciuta (visione
difficile, necessità di emostasi immediata)
LA STIPSI
La presentazione di questo sintomo è spesso causa di dubbi, incertezze, male
interpretazioni, soprattutto nella fase di raccolta anamnestica dei dati, tuttavia, dalla
giusta interpretazione di questo sintomo si arriva ad una diagnosi corretta, ma a volte
ci sono dei ritardi tali che il misconoscimento di una patologia, ad esempio
tumorale, potrebbe avere gravi conseguenze.
Quando giunge un paziente che riferisce un sintomo di questo tipo, associato a dolori
addominali, è importante riuscire a cogliere gli aspetti peculiari, per poter indirizzare
correttamente il paziente in un reparto di medicina interna, di urgenza in un reparto
di chirurgia in elezione o in chirurgia d‘urgenza … oppure rimandarlo a casa.
È molto difficile capire cosa intenda una persona per stipsi, per cui dobbiamo avere
una definizione il più convenzionata e convenzionale possibile.
Sicuramente la terapia richiede una trattazione multidisciplinare.
Ognuno di noi possiede un orologio biologico individuale , sicuramente quando
chiediamo ad un paziente se va di corpo regolarmente ci riferiamo ad un criterio
soggettivo, dovremo invece avere in mente un criterio il più possibile oggettivo.
Il range di normalità può essere compreso tra 3 e 21 evacuazioni a settimana, per cui
è molto largo, ci sono poi diverse variabili, come appunto il numero delle
evacuazioni, la modalità
e le caratteristiche delle feci.
Si rientra nella definizione di stipsi quando:
 numero : le evacuazioni sono un numero inferiore di 3 alla settimana,
 modalità: viene descritto uno sforzo defecatorio nel 25% delle evacuazioni,
 caratteristiche: consistenza aumentata e un peso inferiore a 35 g (ovviamente
nessuno riesce a quantificare, tuttavia queste linee sono scritte sui testi), e la
sensazione di difficoltà allo svuotamento nel 25% dei casi ( N.B. questa è
differente dallo sforzo, questi sono dei parametri aggiuntivi).
Si è giunti, in una consensus internazionale svoltasi a Roma nel 2001, ad una
definizione di stipsi:
“la stipsi si intende tale in presenza di almeno 2 di queste affermazioni, che però
siano persistenti per almeno 3 mesi senza prendere lassativi”
 sforzo eccessivo alla defecazione 1 volta su 4
 tenesmo rettale 1 volta su 4
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 presenza di feci piccole e/o dure almeno 1 volta a settimana
 meno di 3 evacuazioni a settimana
Per poter acquisire questi dati è importante una buona anamnesi.
È importante considerare se si è verificata una manifestazione acuta della stipsi, cioè
se è insorta di recente (ultimi 6 mesi) con una diminuzione della frequenza dell’alvo
o un aumento della difficoltà a iniziare l’evacuazione (sforzo o tenesmo).
N.B. l’apparente contraddizione nella definizione di acuta riferita a sei mesi deve
farci ricordare che la stipsi è un sintomo descrittivo di un evento lento nel tempo.
L’incidenza di persone colpite da questo sintomo è molto alta – 5 milioni ogni anno
negli USA- di cui solo 2,5 milioni consultano il medico, quindi l’altra metà tende a
trattare il problema spontaneamente, non preoccupandosi delle eventuali patologie
che possono sottendere a questo sintomo.
L’aspetto più importante, nella trattazione dell’eziopatogenesi di questo sintomo, è
quello legato al ruolo dei fattori ambientali: geograficamente ha sicuramente un
aspetto diverso a seconda delle abitudini alimentari e dello stile di vita dei soggetti.
Aumenta in modo esponenziale con l’età, soprattutto dopo i 65 anni.
Il 15% della popolazione femminile usa lassativi, il 2% degli uomini ne fa uso. In
termini di spesa si parla di 700 milioni di dollari all’anno solo per questa
sintomatologia.
EZIOLOGIA
È una patologia complessa determinata da cause multiple:
di ordine dietetico
di ordine fisiologico
di ordine psicosociale
Quando ci troviamo davanti a una situazione ad un situazione “acuta” è necessario
escludere le cosiddette cause note di stipsi, al fine di destinare correttamente il
paziente in una di quelle 5 possibilità che abbiamo detto all’inizio.
Le cause sono di 2 tipi:
1. ostruzioni meccaniche
2. malattie metaboliche/endocrine
I sintomi
 Sintomi propri per ciascuna affezione, ad esempio nelle ostruzioni meccaniche
ci sono dei sintomi legati alla patologia da cui derivano e dei sintomi legati
alla sede
 Dolore addominale
 Tenesmo
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 Borborigmi addominali, legati alla incapacità di vuotare completamente il
tratto GI
 Alterata motilità gassosa
Diagnosi
 Anamnesi ed esame obiettivo
 Rx clisma opaco (esame più specifico per ciò che riguarda il grosso intestino)
 Endoscopie, sono sempre un passo successivo
 Studio del transito con indicatori radio-opachi (scintigrafie) in grado di
focalizzare malfunzionamenti del tenue, una volta eluse patologie del grosso
intestino
 Esame completo delle feci
Ostruzioni meccaniche, sono quelle che riguardano maggiormente il rischio ad una
destinazione chirurgica dei pazienti:
 neoplasie e stenosi, che se producono stipsi sono sicuramente in uno stadio
avanzato
 rettocele, è la formazione di una sacca nel retto che è stata estroflessa e che
potrebbe provocare una condizione di stipsi
 prolasso rettale,
 endometriosi
 indotta da farmaci:
 analgesici oppioidi
 anticolinergici ( atropina, scopolamina)
 calcioantagonisti (nifedipina)
 integratori a base di calcio
Queste sono sostanze che interferiscono con la motilità intestinale,
fino a produrre dei sintomi riferibili a ostruzioni
Immagine di un tumore del grosso intestino: nel referto di un clisma opaco troviamo
il termine “a torsolo di mela” per definire appunto il restringimento causato dalla
neoplasia.
Cause metaboliche:
 ipotiroidismo (decremento del metabolismo basale)
 diabete mellito con neuropatia
 uremia (condizione tossica)
 ipercalcemia
 difficoltà all’espulsione
 transito rallentato
 sindrome del colon irritabile
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Come deve essere l’approccio ad un paziente con stipsi
Abbiamo già parlato dell’importanza dell’anamnesi, è importante l’esame obiettivo,
l’esplorazione rettale.
Dobbiamo cercare di capire se si tratta di un’affezione acuta o di qualcos’altro.
Se i sintomi sono stati progressivi (indicano uno sviluppo della patologia) o se sono
costanti.
Se si tratta di un’affezione cronica, l’allarmismo può diminuire rispetto ad una
situazione di acuzie.
Dobbiamo quindi escludere la presenza di ostruzione meccanica che determina il
ricovero in una chirurgia di urgenza o di elezione.
In assenza di una diagnosi specifica, il primo provvedimento da suggerire, è la
maggior assunzione di fibre nella dieta. È un provvedimento necessario per favorire
uno svuotamento regolare e costante.
La stipsi si definisce cronica, quando il sintomo si presenta da oltre sei mesi durante
i quali i pazienti hanno avuto un numero di evacuazioni inferiori a quel range valido
per la stipsi acuta.
Le cause possono essere:
1. extracoliche
2. coliche
 alterazioni della motilità
 turbe della defecazione
Cause di stipsi cronica extracolica:
 dieta e abitudini alimentari inadeguate
o massa ridotta di fibre
o introito eccessivo di cibi che induriscono le feci (formaggi)
o assenza di esercizio fisico
o ignorare l’urgenza di defecare
 farmacologiche
analgesici, anticolinergici, anticonvulsivanti, antidepressivi, antiparkinsoniani,
diuretici, bloccanti gangliari, abuso di lassativi.
 metaboliche e endocrine
diabete mellito, ipertiroidismo, ipercalcemia, ipokaliemia
 psichiatriche
depressione, psicosi, anoressia nervosa; la terapia di queste patologie si avvale
di molti dei farmaci sopra citati
 neurologiche
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neoplasie midollari, traumi spinali, paraplegia, sclerosi multipla, neoplasie
cerebrali, M.di Parkinson
 iatrogene
conseguenti ad interventi chirurgici, immobilizzazione, resezione dei nervi
erigendi
Cause di stipsi cronica di tipo colico
 alterazioni della motilità del colon
o transito rallentato
o sindrome del colon irritabile con predominanza di stipsi
 anismo: è una entità non molto nota e spesso non ben definita, di cui sono
portatrici molte persone che soffrono di stipsi. Si tratta di una incapacità dei
muscoli striati del pavimento pelvico di rilassarsi quando sono stirati per l’atto
della defecazione. Si ha una contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale
che invece di rilasciarsi rimane contratto.
I sintomi dell’anismo
sono: incapacità ad iniziare la defecazione, tenesmo rettale, svuotamento
manuale, abuso di clismi o lassativi, incontinenza, proctalgia, assunzione di
posture contorte per la defecazione.
L’approccio terapeutico a queste persone dovrebbe iniziare con una
rieducazione al rilassamento attraverso tecniche di bio feed-back, sono infatti
persone che convivono con uno stato di ipertensione sfinteriale costante
derivante con ogni probabilità da stati di ansia acquisita o congenita.
In caso di fallimento di questa metodica, c’è la possibilità di resezione
chirurgica del plesso muscolare ano-rettale, per consentire il rilasciamento di
questa struttura.
 Morbo di Hirschsprung: aganglia congenita (sintomi presenti dalla nascita e
volta rettale allargata al clisma). Vi è una assenza di reazione inibitoria rettoanale. La terapia presuppone la resezione del segmento agangliare che
caratterizza questa malattia.
 Rettocele: consiste nel cedimento di una parte mucosa del retto, il sistema di
ancoraggio anteriore costituito dal setto retto-vaginale, in cui si viene a creare
una sorta di deposito del materiale fecale. Il rettocele diviene funzionale se
compare riempimento alla defecografia (esame principe che consente di
trovare cause a questo livello).
I meccanismi causali del rettocele possono essere: l’isterectomia, la lassità del
setto retto-vaginale, quando manca il rilascio del muscolo pubo-rettale durante
l’evacuazione.
Nella fase di riposo le feci sequestrate nel rettocele si ridistribuiscono nel
lume ampollare giustificando i sintomi di defecazione in due tempi e di
defecazione ostruita.
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L’incidenza del rettocele varia nelle casistiche dal 30 al 60% e l’associazione
col prolasso mucoso è particolarmente elevata (84%).
Il rettocele non si manifesta nell’uomo perché la struttura di ancoraggio
anteriore rappresentata dalla fascia prostato-peritoneale è supportata, nel
ruolo di contenimento, dal complesso vescico-prostatico.
Defecografia: inventata nel 1964, è solo dal 1985 che è in uso e solo ultimamente si
è perfezionata.
Il retto viene riempito con 120 ml di bario iniettato con sonda morbida per clisma;
l’iniezione viene continuata durante la rimozione della sonda per opacizzare il canale
anale; vengono assunti radiogrammi a riposo, a contrazione massima volontaria, ad
evacuazione bloccata e durante l’evacuazione .
Le refertazioni di questo esame sono di solito molto precise e consentono una
diagnosi esatta.
L’angolo ano rettale ha valore, a riposo di 90°, durante l’evacuazione per il rilascio
della fionda e la contrazione del serbatoio ampollare, raggiunge 137°. Quando
questo angolo è di 92° per alterazioni morfo- funzionali, si innesca la difficoltà a
defecare.
Il muscolo pubo rettale è parte dell’elevatore dell’ano, chiamato fionda pubo rettale
perché avvolge il canale anale provocando flessione del serbatoio ampollare.
Al termine di una normale defecazione il serbatoio ampollare risulta totalmente
vuoto, con le pareti che collabiscono.
Si definisce evacuazione ostruita l’incapacità di evacuare 2/3 di 120 ml di contrasto
baritato in 20 sec.
 Sindrome del perineo discendente: da probabile danno dei nn. sacrali e/o
pudendi durante la nascita, o da sforzi cronici durante la defecazione.
 Prolasso rettale
Stipsi nei bambini: è rappresentata da una grande variabilità, a causa delle
modificazioni che si hanno con lo sviluppo fisiologico.
Le evacuazioni del lattante si riducono col progredire dell’età.
La stipsi funzionale è legata a patologie ben definite e ben conosciute, come il
megacolon, quando il lume colico è maggiore di 6 cm e si manifesta con il rifiuto di
evacuare con o senza soiling (perdite non controllate di materiale fecale).
Il trattamento del megacolon è chirurgico e richiede la resezione di questo tratto di
colon, emicolectomia con anastomosi ileo rettale.
La stipsi acuta nei bambini è una condizione autolimitantesi, spesso legata a
variabili transitorie dipendente da modificazioni nel regime alimentare.
Stipsi negli anziani: la diagnosi differenziale assume una notevole importanza
perché ci possono essere alterazioni come la malattia diverticolare, la patologia
neoplastica.
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La stipsi si manifesta in maniera esponenziale negli anziani quindi ci può essere la
sovrapposizione di sintomi e di patologie correlate.
È presente nel 25% della popolazione oltre i 65 anni, di questi il 30% usa lassativi
senza indicazioni mediche e accertamenti.
La stipsi aumenta in anziani che vivono in strutture protette.
Ci sono fattori correlati alla stipsi e sottostimati come la ridotta sensibilità per
lesione del n. pudendo, l’elevata tolleranza alla distensione, che trovano una
conferma negli esami strumentali quali e.r., rx addome a vuoto, d’obbligo in questi
casi.
Se da un lato le fibre sono sempre indicate, negli anziani trovano una
controindicazione quando la modificazione del regime dietetico provoca,
nell’immediato, l’insorgenza di vomito alimentare ed una sindrome occlusiva.
Questo non fa altro che dar conferma di una patologia organica del soggetto.
 La malattia emorroidaria, di cui abbiamo già parlato, è un’altra delle
condizioni patologiche che troviamo nella stipsi.
Importante per fare il punto: definizione di stipsi; differenza tra acuta e cronica;
cause derivanti dalla stipsi cronica e acuta di natura colica ed extra colica.
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