Dichiara inoltre - Comune di Castel Ritaldi

COMUNE DI CASTEL RITALDI
Viale Martiri della Resistenza n. 1 Cap 06044
Tel 0743/252845 / 252840 – Fax 0743/252005
Apporre Marca da Bollo € 16,00
AL COMUNE DI CASTEL RITALDI
UFFICIO TECNICO URBANISTICO
UFFICIO TRIBUTI
Oggetto : Istanza di autorizzazione alla installazione di impianti pubblicitari permanenti .
Il/la sottoscritto/a .................................................. nato/a a ............................... il ..../...../...../,
residente in...................................................via........................................n................cap.........
Tel.............…...................................
C.F.............................................................................
(Oppure se società od alto ente)
Il/la sottoscritto/a ................................................... nato/a a ............................... il ..../...../...../,
quale legale rappresentante della Società (o Ente) ........................………………..........................
con sede in..….………......................................via.............................………….....n...........cap............
Tel. ..........……..……………………… C.F. ...........................................................................
CHIEDE
L’autorizzazione ad installare presso :
 La sede della attività sita in Via _____________________________________
 Presso altro luogo: ( indicare la posizione precisa come da planimetria allegata )
_______________________________________________________________________
i seguenti impianti pubblicitari :
n. ____________
n. ____________
n. ____________
n. ____________
n. ____________
n. ____________
n. ____________
n. ____________
Insegne di esercizio
Cartelli (stradali , ecc)
Preinsegne
Striscioni , locandine , stendardi
Sorgente luminosa
Impianto pubblicitario di servizio
Segnale orizzontale reclamistico
Impianto pubblicitario di servizio ( diverso dai precedenti )
Allega alla presente :
 n. 4 copie di planimetria in scala adeguata (corografia) comprendente un raggio di almeno 5
km, avente per centro l’impianto pubblicitario richiesto e l’indicazione della posizione della
sede dove si esercita l’attività ( solo per le preinsegne ) .
 n. 4 copie di planimetria catastale con la ubicazione dell’impianto pubblicitario richiesto e di
quelli già esistenti, con indicata la relativa tipologia, nel raggio di 250 metri. In tale
planimetria è anche rappresentata la strada Provinciale / Regionale con la denominazione
delle località verso cui è diretta nei due sensi di marcia .
 n. 4 copie in scala 1:100 / 1:50 della planimetria di dettaglio dell’area circostante l’impianto
richiesto, con indicata l’ubicazione dell’impianto stesso rispetto alla carreggiata ed alle
pertinenze stradali nonché alle parti private adiacenti .
COMUNE DI CASTEL RITALDI
Viale Martiri della Resistenza n. 1 Cap 06044
Tel 0743/252845 / 252840 – Fax 0743/252005
 n. 4 copie del bozzetto dell’impianto pubblicitario richiesto con rappresentati :
1) i colori di fondo delle scritte e dei bordi ;
2) la tipologia e le dimensioni della struttura di sostegno ;
3) i sistemi di ancoraggio al terreno
 Autodichiarazione , redatta ai sensi della legge 4 gennaio 1968, n.15, con la quale dichiara
che il mezzo pubblicitario che intende collocare ed i suoi sostegni sono calcolati, realizzati e
posti in opera modo da garantire sia la stabilità , tenendo conto della natura del terreno e
della spinta del vento , sia la conformità alle norme previste a tutela della circolazione di
veicoli e persone, con assunzione di ogni conseguente responsabilità ;
 Copia fotostatica del documento di identità , firmata .
Dichiara inoltre :
 Di essere informato, ai sensi della Legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
 Di impegnarsi sostenere le eventuali spese di sopralluogo e di istruttoria se specificatamente
richieste.
 Di impegnarsi a comunicare ogni variazione , modifica e cessazione relativa agli impianti che
saranno installati .
 Di autorizzare il Comune di Castel Ritaldi a trasmettere ad ogni altro Ente competente ogni
documentazione allegata alla presente per l’ottenimento del nulla-osta ed altre eventuali
autorizzazioni .
Note informative :


Il rilascio della autorizzazioni al posizionamento ed alla installazione di cartelli ed altri mezzi pubblicitari
fuori dai centri abitati, sulle strade ed aree pubbliche di proprietà comunale , provinciale o di altri enti
é soggetto alle disposizioni stabilite dall'art. 53 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 ed é effettuato dall’Ente
proprietario della strada al quale deve essere presentata la domanda.
Il rilascio delle autorizzazioni al posizionamento ed alla installazione di insegne, targhe, cartelli ed altri mezzi
pubblicitari nei centri abitati é di competenza del Comune, salvo il preventivo nulla-osta tecnico dell'ente
proprietario se la strada é statale, regionale o provinciale, in conformità al quarto comma dell'art.23 del
D.Lgs.30 aprile 1992, n.285.
Data …/…/….
FIRMA
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
NULLA OSTA ENTE PROPRIETARIO DELLA STRADA :
SI
NO
SOTTOPOSTO A VINCOLO :
SI
NO
Art. 6 e 7 Reg.to comunale
sulla pubblicità . Se si specificare il vincolo :