Nuove tecnologie di Imaging per il Glaucoma
Questa review si propone di descrivere le differenti tecnologie
attualmente disponibili nella pratica clinica, per l’imaging del disco
ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL).
L’importanza dei cambiamenti morfologici del disco ottico nella
diagnosi e nel management del glaucoma è ben conosciuta. I metodi
convenzionali di esame includono l’osservazione dellla papilla ottica e
l’analisi soggettiva di una stereofoto da parte di un oftalmologo
esperto. Recentemente sono stati introdotti nuovi metodi di
valutazione del disco ottico: Confocal laser ophthalmoscopy (CSLO),
Scanning laser polarimetry (SLP) e Optical Coherence Tomography
(OCT). Individuando i punti di forza ed i limiti di queste tecnologie, è
possibile valutare meglio il loro uso nella pratica clinica.
Introduzione
Il glaucoma è una patologia caratterizzata da aumento della pressione
oculare che determina, se non curato,la progressiva sofferenza e
morte delle cellule gangliari della retina.
La diagnosi di glaucoma e la progressione della malattia si basano
sull’ identificazione delle anomalie e dei cambiamenti della testa del
nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL). Tali
cambiamenti strutturali precedeno le variazioni che possono essere
rilevate all’esame del campo visivo.
Sebbene l’esame clinico del disco ottico sia indispensabile per la
diagnosi del glaucoma, l’imaging della testa del nervo ottico e delle
RNFL è raccomandato per una documentazione oggettiva del danno
glaucomatoso.
Una varietà di nuove tecniche come l’HRT, il GDx e l’OCT sono stati
creati e sviluppati per la valutazione del nervo ottico e dell’ RNFL.
Queste tecnologie di imaging forniscono misurazioni oggettive che
sono altamente riproducibili e mostrano un grande accordo con le
valutazioni cliniche.
Tuttavia poiché l’ affidabilità diagnostica di queste tecniche di
imaging non è sufficientemente alta, la valutazione del disco ottico
tramite stereofoto da parte di personale esperto, rimane ancor oggi il
gold standard per la diagnosi di glaucoma.
Nonostante ciò lo scopo di questo articolo è di valutare il ruolo delle
tecniche di imaging nella diagnosi di glaucoma.
Scanning Laser Polarimetry (GDX)
Il GDx (GDx Nerve Fiber Analyzer; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin,
USA), è utile per quantificare lo spessore delle fibre nervose retiniche
peripapillari, il cui assottigliamento è dovuto alla perdita di cellule
ganglionari retiniche e dei loro assoni. Il principio del GDx è basato
sulla misurazione di un ritardo di fase nel backscattering della luce
che passa attraverso un’area birifrangente di RNFL. Sebbene il ritardo
sia considerato proporzionale allo spessore dell’RNFL, si possono
avere artefatti da parte di altri tessuti oculari, in particolare della
cornea, che interferiscono con una valutazione accurata dello spessore.
Al fine di ridurre gli artefatti e per una migliore compensazione della
birifrangenza corneale, è stato sviluppato il GDx with variable
corneal compensation (GDx VCC), che ha una migliore abilità
diagnostica rispetto al GDx with fixed corneal compensation (GDx
FCC). Nonostante ciò si possono verificare interferenze con altre
strutture sub retiniche e l’immagine prodotta dale GDx VCC può
mostrare un atipico ritardo di pattern. Il nuovo Enhanced Corneal
Compensation (GDx ECC) è stato recentemente introdotto per
migliorare il signal-to-noise ed eliminare gli artefatti associati ad
ARP. Confrontato con il GDx VCC, il GDx ECC ha dimostrato una
più alta accuratezza diagnostica ed una migliore relationship strutturafunzione.
Un recente articolo di Medeiros, Vizzeri et al. Ha dimostrato che
l’imaging dello strato delle fibre nervose retiniche mediante GDx
VCC è superiore alla valutazione topografica del disco ottico
mediante HRT nel rilevamento del danno precoce in pazienti con
glaucoma sospetto. SLP-VCC e CSLO mostrano una simile
relationship con la Perimetria Automatica Standard (SAP).
Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope (CSLO)
CSLO è una tecnica usata per fornire una mappa topografica della
superficie retinica e, in particolare, della testa del nervo ottico (ONH),
oltre a dare una stima dello spessore dell’RNFL attorno alla testa del
nervo ottico. L’ultimo CSLO è l’HRT 3 (Heidelberg Engineering). In
breve, un’immagine topografica tridimensionale è costruita a partire
da piani assiali multifocali attorno alla papilla ottica. Una media di tre
scansioni consecutive è ottenuta per formare una singola immagine
per l’analisi. Un esaminatore esperto deve tracciare i margini del disco
ottico sull’immagine topografica ottenuta. Una volta ottenuta la
countur line, il software calcola automaticamente tutte le misure del
disco ottico.
Il Moorfields regression analysis (MRA) è stato sviluppato per
migliorare l’accuratezza diagnostica dell’HRT 2. Questo algoritmo
stima la rima neuroretitica globale ed in 6 settori e li compara con un
database normale.
L’HRT 3 software utilizza un’analisi automatica per la valutazione del
danno glaucomatoso, il glaucoma probabilità score (GPS), traccia una
contour line del margine del disco ottico indipendente dall’operatore.
E’ basato su modelli tridimensionali di immagini topografiche
complete, che includono il disco ottico e le RNFL.
L’analisi del cup disc comprende tre misure: la dimensione, la
profondità e la rima.
I parametri che vengono analizzati per le RNFL sono il raggio di
curvatura verticale e orizzontale.
Un recente studio di Rao Hl, Babu GJ dimostra che la capacità
diagnostica dell’HRT2 MRA è simile all’HRT 3 MRA; il GPS è più
sensibile ma meno specifico del MRA nella diagnostica del glaucoma.
OCT : Tomografia a Coerenza Ottica
L’ OCT è una tecnica di imaging non invasiva utilizzata negli ultimi
anni.
Viene sfrutta il principio dell’interferometria dell’alta frequenza e echi
bassi, per valutare lo spessore
del tessuto.
L’OCT time domain con lo STRATUS OCT di terza generazione
(Carl Zeiss Meditech) è stato il primo ad essere utilizzato per la
diagnosi e ricerca del glaucoma.
La tecnologia di Fourier -domain recentemente sviluppata (conosciuta
come Spectral-domain OCT) esegue 40.000 scan al secondo con una
risoluzione di 3-6 ùm rispetto all’OCT time-domain che ha una
risoluzione di 10-15 ùm. Questa tecnologia ha un esecuzione più
semplice , ha una migliore abilità diagnostica nel rilevamento dei
danni precoci causati dal glaucoma rispetto al time-domain OCT.
L’OCT può essere utilizzato per lo studio della testa del nervo ottico,
dello strato delle fibre nervose retiniche peripapillari e della regione
maculare.
Ruolo delle tecniche di Imaging
L’uso delle tecniche di imaging è diventato di uso routinario nella
pratica clinica mondiale.
L’HRT, IL Gdx, L’OCT forniscono misure quantitative ed oggettive
che sono altamente riproducibili.
Molti studi sono stati pubblicati riguardo l’alta riproducibilità di
queste tecniche e del loro accordo con le valutazioni cliniche.
Le tecniche di imaging permettono al clinico di valutare
oggettivamente lo strato delle fibre nervose retiniche peripapillari che,
a differenza del disco ottico, non possono essere visualizzate e
misurate facilmente. Si è dimostrato che la variazione dello spessore
delle fibre nervose retiniche peripapillari avviene precocemente in
corso di glaucoma.
Inoltre le tecniche di imaging forniscono un utile mezzo per
quantificare le dimensioni del disco ottico. Gli occhi affetti da
ipertensione oculare che presentano anormalità all’HRT e uno
spessore ridotto del RNFL misurato con l’OCT e il GDx presentano
un rischio aumentato di sviluppare un glaucoma ad angolo aperto
(POAG). Si rileva comunque che l’evoluzione delle tecnologie di
imaging hanno un effetto negativo sugli studi longitudinali che
cercano di dimostrare l’utilità dell’uso di queste tecniche per la
rilevazione della progressione del glaucoma.
A tutt’oggi ci sono evidenze che le tecniche di imaging possano
assistere il medico nella valutazione della progressione del glaucoma.
L’imaging può anche produrre una falsa identificazione della diagnosi
del glaucoma e della sua progressione. La qualità delle immagini può
essere influenzata dalla opacità dei mezzi diottrici, dal movimento
oculare, dal diametro della pupilla, dalla miopia e dalle variabili
dipendenti dall strumento.
Perciò le informazioni ottenute dagli strumenti d’imaging dovrebbero
essere considerate complementari alla altre valutazioni cliniche .
Quindi la diagnosi di glaucoma non può essere assolutamente basata
sull’esclusivo uso di queste tecniche.
Tecnologie future
Un OCT di nuova generazione è l’OCT Swept-Source, che può
migliorare la velocità di acquisizione delle immagini e la sensibilità.
Un’altra tecnologia che inizia a suscitare interesse è l’OCT
Polarization-Sensitive che ha dimostrato di fornire uno più specifico
contrasto tessutale.
Conclusioni
Premesso che lo studio del disco ottico tramite le stereofotografie
rimane il gold standard per la valutazione del danno strutturale
provocato dal glaucoma, le moderne tecnologie di imaging forniscono
un contributo significativo nella diagnosi e nel follow up del
galucoma.
Dott. Enrico Rotondo
