MODELLI DI COMPORTAMENTO ORIENTATI ALLA SALUTE
MASSIMO BOLOGNESI
MEDICO CHIRUGO
DOTTORE IN PSICOLOGIA
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
SPECIALISTA IN MEDICINA INTERNA
SPECIALISTA IN MEDICINA DELLO SPORT
AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE - DISTRETTO DI CESENA
REGIONE EMILIA ROMAGNA
Via Lambruschini, 307
47023 Cesena (FC)
Telefax: 0547/303240
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Modelli di comportamento orientati alla salute
In questo articolo vengono presi in considerazione i quattro modelli più utilizzati di cambiamento
comportamentale rivolti alla salute e cioè, il modello chiamato Health Belief Model (Modello delle
credenze sulla salute), la Teoria dell’Azione Ragionata/Comportamento Programmato, la
Teoria Sociale Cognitiva, il concetto di Auto-efficacia, e il Modello Transteoretico.18,24
Ogni modello o teoria fornisce una sua “mappa” del territorio “Comportamento volto alla salute”, che
dovrebbe essere specifica e diversa dalle altre.
La mappa evidenzia i “luoghi” rilevanti (costrutti), come sono collegati l’uno all’altro e, a volte,
quanto distano l’uno dall’altro.
Esistono dunque diverse mappe dello stesso territorio che, nel loro evolversi e confrontarsi l’una con
l’altra, riescono a dar vita a mappe migliori, che magari integrano gli elementi più chiari di ognuna.9
In pratica, le varie teorie esistenti sono molto simili e le differenze consistono principalmente nel fatto
che ciascuna dà maggior enfasi ad un certo costrutto piuttosto che ad un altro.
Ad ogni modo, le teorie migliori risultano essere quelle che integrano concetti provenienti da altri
modelli perché, in tal modo, risultano più esaurienti.10
Parole chiave: Health Belief Model, Teoria dell’Azione Ragionata, Teoria Sociale Cognitiva,
Auto-efficacia, Modello Transteoretico.
2
Health Belief Model (Modello delle credenze sulla salute)
Questo modello è stato formulato originariamente dagli psicologi sociali dell’ US Public Health
Service nel tentativo di comprendere il motivo per cui le persone non adottavano comportamenti
preventivi o non si sottoponevano a esami di screening per l’individuazione precoce delle malattie
non associate, perlomeno nelle prime fasi, a sintomi evidenti.23 Successivamente, il modello è stato
applicato anche alle risposte dei pazienti ai propri sintomi e alla compliance o all’adesione al regime
terapeutico prescritto. L’HBM nasce quindi come strumento volto a predire quali persone si
avvalessero dei test di controllo e/o dei vaccini.4,8,20 Secondo questo modello le probabilità che una
persona agisca in modo da prevenire l’insorgere di malattie sono maggiori se un individuo ha le
seguenti convinzioni:
-
di essere vulnerabile alle malattie
-
che le conseguenze della malattia sarebbero gravi
-
che il fatto di adottare delle precauzioni preverrebbe l’insorgenza di una certa malattia
-
che i benefici ottenuti nel ridurre la minaccia della malattia sono maggiori delle spese a cui
uno va incontro nell’adottare misure preventive.20
L’HBM è composto da 4 costrutti principali:19,21
-
percezione della vulnerabilità: in quale misura un individuo è convinto di poter contrarre una
malattia. Più una persona ritiene di essere vulnerabile, più adotterà un comportamento volto
alla prevenzione. In generale, è stato osservato che si tende a sottovalutare la propria
vulnerabilità alle malattie.
-
percezione della gravità: se un individuo crede che le conseguenze di una determinata
malattia sarebbero gravi, è maggiormente portato alla prevenzione
-
percezione dell’efficacia: si riferisce ai benefici che deriverebbero dall’assumere un
comportamento teso alla prevenzione. Le motivazioni che spingono una persona a cambiare il
proprio comportamento devono essere sostenute dalla certezza che l’adozione di misure
preventive sicuramente previene l’insorgere della malattia. Ad esempio, se un individuo non
crede che esista un rapporto causale tra fumo e cancro, allora non smetterà di fumare, perché è
convinto che pur facendolo egli non sarà protetto dalla malattia.
3
-
percezione dei costi: I benefici devono essere superiori ai costi derivanti dall’ adozione di
misure preventive.
Esistono poi dei fattori di mediazione (variabili demografiche, strutturali e sociali, ad esempio il
livello di cultura) che influenzano il comportamento di un individuo, poiché agiscono sulle sue
percezioni individuali.19
Becker e Maiman includono il concetto della motivazione nel modello delle credenze sulla salute5 e
questo è stato anche interpretato come fattore di prontezza decisionale al cambiamento del
comportamento21. Secondo il modello delle credenze sulla salute, possono esserci molte ragioni per
cui le persone non modificano il proprio comportamento rilevante per la salute anche nel caso in cui
la loro vulnerabilità effettiva sia elevata.
Esistono in effetti prove di una tendenza generale a sottostimare i rischi per la propria salute rispetto a
quelli degli altri. 25
Così, anche se si accetta l’idea che una dieta ricca di grassi accresca il rischio di cardiopatia, ci si
potrebbe sentire protetti da una costituzione particolarmente solida.
Ma anche se si percepisse realisticamente una minaccia, non si avrebbero grandi probabilità di
adottare misure di protezione della salute se si dubitasse della loro efficacia o se si ritenesse che
l’impegno richiesto sarebbe eccessivo per le proprie capacità.
Una applicazione del modello delle credenze sulla salute a due comportamenti rilevanti per la salute
come smettere di fumare e perdere peso corporeo in eccesso è il seguente23:
Percezione di minaccia alla salute personale: ---------------------------------------------
Credenze sulla suscettibilità
(“Essendo una persona di mezza età, che fuma
ed è in sovrappeso, potrei ammalarmi di cuore)
Comportamento rilevante per
Credenze sulla gravità della malattia
la salute (“Smetterò di fumare
(“ Se mi ammalassi di cuore, potrei
e dimagrirò”)
restare menomato o anche morire”)
Credenze sull’efficacia di specifiche misure salutari
nella riduzione del rischio: ---------------------------------------------------------------------------4
Teoria dell’Azione Ragionata/Comportamento Programmato
La Teoria dell’Azione Ragionata, o Comportamento Programmato, è una teoria molto utilizzata e
costituisce un approccio di tipo psico-sociale alla comprensione e predizione dei fattori che
determinano il comportamento volto alla tutela della salute1,11. E’ stata applicata per i seguenti
aspetti: perdita di peso, fumo, alcolismo, comportamento a rischio per la contrazione dell’HIV e
mammografie.
Secondo questa teoria l’intenzione di adottare un determinato comportamento è strettamente
collegata alla realizzazione vera e propria di quel comportamento. Due sono i principi sottolineati
dalla TRA:
1) Il comportamento sottostà al controllo volitivo
2) Gli individui sono esseri razionali.
Ciò significa che ci comportiamo in un certo modo per nostra scelta e, nel scegliere e programmare le
nostre azioni, usiamo dei procedimenti razionali. In questo senso la TRA afferma che esistono
rapporti quasi matematici tra le convinzioni, gli atteggiamenti, le intenzioni e il comportamento.
La teoria del Comportamento Programmato è una versione modificata della TRA, poiché aggiunge il
costrutto della percezione del controllo sul comportamento8.
Il fine ultimo della TRA è quello di predire il comportamento. Secondo questa teoria, il
comportamento viene influenzato dall’intenzione di realizzare il comportamento stesso. L’intenzione
è a sua volta influenzata da tre variabili principali: norme soggettive (la percezione che ha un
individuo di quello che le altre persone pensano riguardo alle sue capacità di realizzare il
comportamento, ad es. il fatto di ridurre il consumo di grassi potrebbe essere determinato
dall’opinione che avrebbero altre persone riguardo ad una decisione di questo tipo), atteggiamenti (i
valori personali riguardo a certi comportamenti, ad es.: mangiare in modo sano è un buon modo per
prevenire tumori o disturbi cardiaci) e auto-efficacia (la convinzione di poter realizzare con successo
un comportamento, ad es. avere una dieta sana).
Queste variabili sono a loro volta influenzate dalle convinzioni, che si suddividono in normative
(aspettative sociali basate sulle situazioni. Queste vengono considerate la norma) e comportamentali.
Le convinzioni normative influenzano le norme soggettive, mentre le convinzioni comportamentali
influenzano gli atteggiamenti. Gli atteggiamenti nei confronti di un comportamento sono determinati
dalle aspettative dell’individuo riguardo ai risultati che potrà ottenere assumendo quel
comportamento e il modo in cui egli valuta tali risultati. L’adozione di misure preventive dipende
5
dunque dalla convinzione o meno che queste possano prevenire i rischi e che i benefici siano
maggiori dei costi 1,2.
Teoria Sociale Cognitiva
Questa teoria va oltre i fattori individuali implicati nel cambiamento del comportamento per includere
anche fattori sociali e ambientali.
Infatti tale teoria può essere considerata la più ampia teoria sul modello del comportamento umano
creata fino ad ora.
La Teoria Sociale Cognitiva di Bandura, anche conosciuta come la teoria dell’apprendimento sociale,
considera e spiega il comportamento sull’interazione reciproca tra i tre concetti chiave che operano
come determinanti l’uno dell’altro.
Il determinismo reciproco forma il principio organizzativo di base della teoria di apprendimento
sociale cognitiva.
Questo importante concetto afferma che c’è una interazione dinamica e continua tra l’individuo,
l’ambiente e il comportamento.
Quindi, un cambiamento in uno di questi fattori ha un impatto sugli altri due.
La Teoria Sociale Cognitiva implica numerosi concetti chiave che sono stati associati con ognuno dei
tre costrutti principali allo scopo di descrivere meglio la teoria.
La Tabella seguente descrive in effetti tutti i costrutti chiave utilizzati dalla Teoria Sociale Cognitiva.
Costrutti della teoria sociale cognitiva 2
Costrutti
Descrizione
Ambientale
Fattori esterni alla persona
Situazione
Percezione che uno ha dell’ambiente
Capacità comportamentale
Le conoscenze dell’individuo e le abilità nel
realizzare un comportamento
Aspettative
Le anticipazioni dei risultati di un comportamento
da parte dell’individuo
Prospettive
Valutazione dei risultati futuri in termini positivi
o negativi
Auto-controllo
Gestione del proprio comportamento. Le strategie
utilizzate sono la determinazione degli obiettivi,
l’auto-monitoraggio e l’auto-rinforzo.
6
Apprendimento per osservazione
Acquisire un nuovo comportamento guardando
altre persone che lo realizzano e osservando i
risultati. L’apprendimento può avvenire anche
tramite la propria esperienza, cioè attraverso vari
tentativi o imparando dagli errori
Rinforzi
Reazioni ad un certo comportamento che
influiscono
sulle
probabilità
che
tale
comportamento torni a ripetersi. Gli individui
vengono motivati a ripetere un comportamento
tramite premi o incentivi.
Auto-efficacia
Fiducia che un individuo ha nelle proprie capacità
di
realizzare
un
certo
comportamento
in
situazioni di diverso tipo
Strategie di adattamento emotivo
Strategie impiegate per rapportarsi a esperienze,
eventi e pensieri emotivamente conflittuali
Interazione dinamica tra l’individuo, il suo
Determinismo reciproco
comportamento e l’ambiente in cui vive.
Auto-efficacia
Si tratta di un concetto molto importante; ne è dimostrazione il fatto che sia stato inserito in quasi tutte
le teorie principali relative al cambiamento comportamentale3,22.
Vi sono parecchi fattori che influenzano l’auto-efficacia di una persona e cioè, la persuasione da parte
di altri, il fatto di osservare il comportamento altrui (modellamento), l’esperienza avuta in precedenza
e il feedback fisiologico diretto. E’ più probabile che una persona smetta di fumare se: 1) un medico
gli suggerisce di farlo, persuadendolo dunque che si tratta di una buona idea, 2) ha osservato altre
persone che sono riuscite a smettere o che cercano di smettere ottenendo risultati positivi, 3) ha già
avuto esperienze in questo senso, 4) è riuscito a far fronte ai disturbi fisici provocati dall’astinenza da
nicotina 2.
L’auto-efficacia esercita una influenza così forte al cambiamento del comportamento tanto che la
sicurezza è stata correlata in modo predittivo alla capacità individuale di ottenerlo 6.
Modello transteoretico
7
E’ un modello che presenta parecchi vantaggi rispetto ad altri modelli. In primo luogo, descrive il
cambiamento comportamentale come un processo e non come un risultato 17. Inoltre, suddividendo il
processo di cambiamento in stadi e studiando quali variabili siano strettamente associate alla
progressione attraverso gli stadi, questo modello fornisce degli strumenti importanti sia per la ricerca
che per lo sviluppo degli interventi 17.
In secondo luogo, il fatto che diriga la propria attenzione sulla misurazione dei costrutti è un aspetto
che ha permesso di fornire al modello delle forti basi.
Le basi del modello transteoretico vengono poste nel 197715 quando, nel corso di un’analisi
comparativa tra i diversi sistemi di psicoterapia esistenti, James Prochaska elaborò un modello
integrato che permetteva di esaminare quali processi di cambiamento venivano presi in
considerazione dalle varie scuole.
All’interno di quel modello sono stati identificati dieci processi indipendenti di cambiamento13.
Il modello mostrò subito un buon potere esplicativo e negli anni seguenti fu applicato da J. Prochaska
e C. Di Clemente negli studi sul cambiamento intenzionale nei comportamenti di dipendenza13. Gli
obiettivi furono definiti in maniera più precisa e vennero elaborati alcuni strumenti di valutazione.
L’elaborazione di questo modello è fondamentalmente derivata dalla necessità di disporre di una
teoria “generale” del cambiamento che fosse in grado di comprendere sia il cambiamento spontaneo
sia quello conseguente ad una terapia. Nella formulazione degli autori un modello transteoretico deve
fondarsi su alcuni presupposti generali:
Deve essere applicabile a tutte le diverse modalità di cambiamento delle persone: dalle terapie brevi
ai tradizionali interventi su pazienti ospedalizzati, dalle tecniche di auto-aiuto alle lunghe terapie
individuali.
Deve considerare il fatto che esistano comportamenti (ad es. il fumo) in cui le persone cambiano da
sole, senza l’aiuto di alcun programma formalizzato di trattamento16.
Deve essere applicabile ad una vasta gamma di comportamenti di dipendenza. Esistono punti in
comune nelle strategie di cambiamento applicate in comportamenti diversi quali l’abuso di droghe,
quello di alcool, la compulsività nel gioco d’azzardo, la bulimia12.
Deve aiutare ad integrare le diverse forme di trattamento disponibili nei vari ambiti di cura delle
dipendenze15.
Deve occuparsi dell’intero corso del processo di cambiamento, dall’acquisizione della
consapevolezza dell’esistenza di un problema fino al momento in cui il problema è risolto.
8
Poiché il cambiamento è un processo dinamico e aperto, un modello generale del cambiamento deve
essere abbastanza elastico da poter comprendere le nuove scoperte e includere nuove variabili
significative.
Per queste ragioni il modello di Prochaska e Di Clemente è stato costruito su tre dimensioni
fondamentali: gli stadi del cambiamento, i processi che vengono messi in atto ed i livelli coinvolti dal
problema.
Il modello Transteoretico utilizza una dimensione temporale ed è rappresentato dagli stadi che si
attraversano quando si decide un cambiamento passando per un processo o l’applicazione di principi.
Il modello articola e concepisce il cambiamento comportamentale come un processo che comporta
una progressione attraverso una serie di stadi17.
STADI DEL CAMBIAMENTO
LA PRECONTEMPLAZIONE
È lo stadio in cui i pazienti non hanno intenzione di intraprendere qualsiasi azione in un futuro
relativamente prossimo calcolato nei sei mesi a venire. Questo perché sono disinformati o informati
in modo insufficiente riguardo alle conseguenze del proprio comportamento, oppure è possibile che
abbiano tentato di cambiare svariate volte senza ottenere alcun risultato, per cui avendo già fallito
altri tentativi, si sono demoralizzati. Questi individui vengono definiti da altre teorie come pazienti
immotivati e che oppongono resistenza, oppure non ancora pronti per una terapia o per programmi
volti a tutelarne la salute. Il problema è che i tradizionali programmi di tutela della salute non sono
adatti per questi individui e configurati in modo tale da non soddisfare i loro bisogni.
LA CONTEMPLAZIONE
È lo stadio in cui i pazienti intendono fare qualcosa e manifestano l’intenzione di cambiare entro i
prossimi sei mesi. Sono ben informati dei pro e dei contro, cioè sono consapevoli dei vantaggi che il
cambiamento apporterà, ma anche degli svantaggi. Questa situazione può bloccarli a lungo, in quanto
questo equilibrio tra i costi e i benefici del cambiamento può creare una profonda ambivalenza che
rischia di bloccare le persone in questo stadio per lunghi periodi. Tale fenomeno si definisce
contemplazione cronica o dilazione comportamentale. Non si tratta di persone pronte ad applicare un
programma di cambiamento.
LA PREPARAZIONE ( o DETERMINAZIONE)
È lo stadio in cui i pazienti manifestano l’intenzione di agire nel futuro immediato e quindi hanno
l’intenzione di fare qualcosa, di solito entro un mese. Sono quelli da reclutare in un programma di
cambiamento e di solito queste persone si sono già attivate prima ed hanno un loro piano di azione che
può consistere nel partecipare a sedute di educazione sanitaria, consultare un esperto, rivolgersi al
proprio medico, comprare un manuale guida, o utilizzare un approccio di auto-cambiamento. Sono
9
individui che intendono cambiare nel futuro prossimo ed hanno avuto preziose esperienze attraverso
tentativi ed insuccessi.
L’AZIONE
È lo stadio in cui i pazienti hanno fatto dei cambiamenti apprezzabili modificando sostanzialmente il
loro stile di vita negli ultimi sei mesi. Poiché l’azione è osservabile, spesso il cambiamento
comportamentale è stato identificato con l’azione. Nel modello transteoretico è considerato in questo
stadio il paziente che ha realizzato azioni quantificabili in una tabella che ne definisce i criteri
quantitativi (ad esempio in una dieta se il paziente. introduce meno del 30% delle calorie sotto forma
di grassi). In questa fase gli individui devono utilizzare tutte le loro abilità (come
controcondizionamento, controllo dello stimolo, e gestione del rinforzo) per interrompere modelli
abituali di comportamento ed adottare modelli più adeguati.
IL MANTENIMENTO
È lo stadio in cui i pazienti si impegnano ad evitare, prevenendole, le ricadute, ma che non agiscono
come quelli dello stadio precedente, in quanto i processi di cambiamento non vengono applicati così
frequentemente come durante lo stadio di azione. A questo punto le persone sono meno esposte ad
una ricaduta e divengono sempre più fiduciose di poter continuare a cambiare. Basandoci su dati
riguardanti la tentazione e l’auto-efficacia, ottenuti da molteplici fonti (ad esempio, il Department of
Health and Human Services degli Stati Uniti di America, Healthy People 2000, 1991) è lecito
concludere che il periodo di mantenimento può durare da sei mesi a cinque anni. In effetti, in base alle
tentazioni, gli sforzi per superarli e la possibilità di ricadute, questo stadio va controllato da sei mesi a
cinque anni circa.
I PROCESSI DEL CAMBIAMENTO
Intendiamo per processo le azioni evidenti o nascoste che i pazienti mettono in pratica passando da
uno stadio ad un altro12,13. Questo processo richiede una guida importante e un programma d’azione.
I diversi processi da considerare sono 10, si basano su interventi di tipo cognitivo, affettivo,
comportamentale e ambientale che ritroviamo in tutti i più importanti modelli di terapia16,18. Questi
processi possono essere raggruppati in due classi: la prima (1-5) si basa sulla componente
cognitivo-sperimentale e la seconda (6-10) sulla componente comportamentale-ambientale.
1. PRESA DI COSCIENZA o AUMENTO DELLA CONSAPEVOLEZZA
Per presa di coscienza s’intende la sensibilizzazione del paziente alle cause, conseguenze e cure di un
dato problema. Quasi tutti gli interventi terapeutici riconoscono l’importanza di un aumento della
consapevolezza e di una maggiore elaborazione delle informazioni, ma differiscono nella
determinazione di ciò di cui il paziente deve divenire consapevole per intraprendere il cambiamento.
Il paziente diventa più curioso, aperto e disponibile ad ascoltare. Il terapeuta può fornire
10
informazioni, considerazioni, confrontazioni ed interpretazioni e suggerire letture su argomenti
significativi.
2. ATTIVAZIONE EMOZIONALE e DRAMMATIZZAZIONE
È caratterizzato da una fase carica di emozioni che diminuiscono quando si realizzano delle azioni.
Prevede la sperimentazione e l’espressione di sentimenti di fronte ad eventi emotivamente carichi. E’
utilizzata dallo psicodramma, in cui il paziente interagisce con altri o con il terapeuta di fronte al
gruppo.
3. RIVALUTAZIONE DI SE’
E’ sostanzialmente una riorganizzazione dell’immagine di sé a livello cognitivo e affettivo in
relazione agli aspetti sentiti come problematici. Può anche includere la consapevolezza che una
persona può fungere da modello positivo o negativo per gli altri Viene principalmente utilizzata dalla
terapia razionale-emotiva e quella della Gestalt, con esperienze emozionali correttive, analisi dei
valori e l’utilizzo di situazioni immaginarie.
4. RIVALUTAZIONE DELL’AMBIENTE
È la presa di coscienza sia su base cognitiva che affettiva dell’effetto che può avere la propria
abitudine (ad es. Il fumo) sulle persone che ci circondano. Include anche la presa di coscienza
dell’esempio che si dà, positivo o negativo, nella società. E’ il processo attraverso il quale il paziente
coglie i significati del suo comportamento all’interno del suo sistema personale, familiare e sociale.
Gli interventi relazionali intervengono in questa direzione. Educazione all’empatia, documentari e
interventi della famiglia sono elementi che possono condurre a tali valutazioni
5. LIBERAZIONE PERSONALE o AUTO-LIBERAZIONE
A riguardo certi studi hanno evidenziato che aver due scelte e meglio di una e tre meglio di due, però
averne quattro non migliora la situazione. Il paziente investe energie, sforzo e denaro per far sì che la
terapia proceda. Il terapeuta può aumentare il ventaglio delle possibilità, stabilire delle regole sotto
forma di un contratto esplicito o insegnare abilità particolari per migliorare l’impegno del paziente.
La liberazione personale si fonda sulla scelta personale, l’impegno e una adeguata fiducia nelle
proprie capacità di cambiamento (auto-efficacia) e spinge il paziente a prendersi la responsabilità e il
controllo della propria esistenza.
6. AIUTO O LIBERAZIONE SOCIALE
Sono quelle situazioni e opportunità che si trovano nello spazio in cui si vive e che possano aiutare il
pazienti, soprattutto quelli meno favoriti (ad es. salette in cui non si fuma, posti dove si mangia meno
grassi, ecc..). Migliora le opportunità individuali modificando le risorse ambientali e sociali del
paziente.
7. ANTICONDIZIONAMENTO o CONTRO-CONDIZIONAMENTO
11
Questo processo richiede l’apprendimento di sane abitudini che possono rimpiazzare quelle malsane.
Si occupa del cambiamento della risposta di fronte a stimoli particolari e prevede l’apprendimento di
comportamenti alternativi. La desensibilizzazione sistematica e l’addestramento alla assertività sono
due procedure comuni per realizzare il contro-condizionamento.
8. CONTROLLO DELLO STIMOLO
Consiste nell’eliminare le situazioni che portano a mantenere la cattiva abitudine e a trovare i trucchi
per sostituirla con abitudini migliori (andare a parcheggiare lontano dall’ufficio). Prevede
l’intervento sullo stimolo che attiva il comportamento problematico, ristrutturando l’ambiente in
modo che la probabilità che si presenti sia notevolmente ridotta. Gli interventi più comuni, ad
esempio, sono quelli di rimuovere dall’ambiente in cui vive il paziente/cliente cibo, alcol, sigarette o
altri stimoli simili che possono costituire una tentazione, incoraggiare nuove attività che prevengano,
ad esempio, che il paziente scivoli nella depressione.
9. GESTIONE DELLE RICOMPENSE
È avere una determinata attitudine riguardo alle nostre azioni. Può includere la punizione, anche se
siamo convinti che il cambiamento si basa più sulla ricompensa che sulla punizione. Prevede un
sistema di ricompense gestito dal paziente/cliente o da altre persone a lui vicine. Vengono impiegati
rinforzi espliciti ed impliciti, auto-ricompense e contratti per gestire i “premi”.
10. RAPPORTO CON GLI ALTRI o RELAZIONI DI AIUTO
Associa la sensibilizzazione, la veridicità, la chiarezza, l’accettazione e il sostegno per il
cambiamento. Sono caratterizzate da empatia, apertura, attenzione, fiducia e sincerità. Praticamente
in tutti i differenti approcci, queste qualità costituiscono l’atmosfera generale, il contesto emotivo
della relazione terapeutica capace di facilitare il cambiamento.
I processi sono comuni a tutte le situazioni in cui è necessario un cambiamento, ma assumono una
rilevanza diversa all’interno di ciascuna aerea problematica13. Le persone normalmente usano i dieci
processi quando intraprendono un cambiamento, mentre la maggior parte delle psicoterapie ne
prevedono solo due o tre. L’integrazione tra stadi e processi del cambiamento fornisce una
interessante “guida” per la terapia: una volta individuato lo stadio in cui si trova il paziente, o cliente,
il terapeuta potrà adottare un’appropriata strategia applicando il processo adeguato per far sì che
proceda verso la fase successiva. La terapia procede più rapidamente quando il paziente ed il
terapeuta sono focalizzati sullo stesso stadio e privilegiano gli stessi processi. Se il terapeuta applica
strategie relative ad uno stadio diverso rispetto a quello in cui si trova il paziente, è molto probabile
che si verifichino dei comportamenti di resistenza15.
Il concetto di liberazione personale si fonda, in parte, sul senso di auto-efficacia di Bandura3, e cioè la
credenza che i propri sforzi giochino un ruolo critico nel riuscire in situazioni difficili. La liberazione
personale, tuttavia, non può avere semplicemente una base cognitiva o affettiva: i pazienti/clienti
12
dovrebbero essere sufficientemente efficaci a livello comportamentale da modificare lo stimolo
condizionato che li può spingere alla ricaduta. Il terapeuta può avere funzioni di consulente, per
aiutare il paziente/cliente nei sui sforzi di modificare il comportamento o l’ambiente in una direzione
più libera e salutare, o può provvedere ad una fase di training per aumentare la possibilità che il
paziente/cliente abbia successo in processi come il controllo dello stimolo, la gestione del rinforzo e il
contro-condizionamento.
I LIVELLI DEL CAMBIAMENTO
I livelli del cambiamento rappresentano un’organizzazione gerarchica di cinque aree distinte
interrelate di problemi psicologici di cui si occupano gli interventi terapeutici17. I livelli sono:
Sintomatico/situazionale
Cognitivo/disadattivo
Interpersonale
Familiare/sistemico
Intrapsichico
Solitamente l’intervento si attua, in primo luogo, al livello sintomatico/situazionale, in quanto il
cambiamento si manifesta più rapidamente a questo livello. Spesso inoltre il sintomo rappresenta la
causa diretta per cui l’individuo entra in terapia. Quanto più si approfondisce l’analisi all’interno della
gerarchia, tanto più ci si allontana dalla consapevolezza di ciò che ha determinato il problema, e il
problema mostra sempre più chiaramente le sue connessioni al senso del sé. Il modello transteoretico,
in definitiva, è una forma integrata di terapia che applica in maniera differenziale i processi di
cambiamento nei vari stadi a seconda del livello del problema sul quale è necessario intervenire. Un
paziente potrebbe essere nella fase di Azione al livello sintomatico/situazionale (ad es. in terapia
farmacologica), essere in Contemplazione al livello cognitivo/disadattivo e Interpersonale (ad es.
percependo che alcune proprie convinzioni e modalità relazionali sono causa di sofferenza, senza
avere ancora deciso di affrontarle), essere in Precontemplazione al livello famigliare/sistemico e
Intrapsichico (ad es. non avendo nessuna coscienza della problematicità a questi livelli).
L’integrazione di stadi, livelli e processi di cambiamento fornisce un modello di intervento
gerarchico e sistematico molto ricco in implicazioni terapeuti
EQUILIBRIO DECISIONALE
Descrive l’importanza o il peso che assumono le ragioni individuali che spingono o meno a cambiare.
La decisione di progredire da uno stadio all’altro dipende dall’importanza data ai pro (benefici che si
ottengono) e ai contro (aspetti negativi, ragioni per cui non cambiare, barriere) che vengono a
prospettarsi al momento di adottare un certo comportamento15.
13
I pro sono scarsi nei primi stadi e aumentano man mano che si avanza; i contro sono numerosi
all’inizio e diminuiscono man mano che si progredisce attraverso gli stadi.
L’equilibrio decisionale è un eccellente indicatore della decisione di uscire dallo stadio di
pre-contemplazione18. Esiste uno stretto rapporto tra stadi del cambiamento ed equilibrio decisionale
in almeno 12 comportamenti a rischio: per quanto riguarda questi ultimi, non solo è stato replicato il
rapporto tra lo stadio e i pro e i contro, ma anche la portata del cambiamento attraverso i vari stadi. In
base ai dati così ottenuti, sono stati formulati i principi forti e quelli deboli del cambiamento
comportamentale. Il principio forte stabilisce che, nel progredire dalla pre-contemplazione all’azione,
i pro del cambiamento in genere aumentano di circa una deviazione standard, mentre il principio
debole asserisce che i contro del cambiamento tendono a diminuire di circa mezza deviazione
standard.
I costrutti dei pro e i contro del modello transteoretico sono piuttosto simili a quelli proposti sia dal
Health Belief Model (benefici/barriere), sia dalla Teoria dell’Azione Ragionata (benefici/costi).
Tuttavia, solo il modello transteoretico avanza l’esistenza di un rapporto specifico tra questi costrutti
e gli stadi del cambiamento. Un altro aspetto importante è che il modello transteoretico è andato oltre
la semplice descrizione dei componenti ipotizzando, in maniera deduttiva, il grado di cambiamento
nei pro e i contro che si verifica durante il passaggio dalla Precontemplazione all’Azione attraverso i
comportamenti a rischio. Si tratta di un passo avanti importante e innovativo sia per il modello
transteoretico, sia per la scienza del cambiamento comportamentale.
FIDUCIA SITUAZIONALE E TENTAZIONI
Il costrutto dell’auto-efficacia utilizzato nel modello transteoretico18 integra i modelli
dell’auto-efficacia proposti da Bandura2,3 e i modelli di ricaduta e mantenimento descritti da
Shiffman26. Queste variabili sono state ulteriormente elaborate nel corso degli anni, col risultato che
la tentazione situazionale collegata al comportamento a rischio è stata spesso considerata un costrutto
importante, quasi alla pari dei criteri valutativi della fiducia situazionale.
La fiducia e la tentazione agiscono in senso inverso attraverso gli stadi e la tentazione è in grado di
prevedere meglio le ricadute. La ricerca ha dimostrato che entrambi i modelli della fiducia e della
tentazione possono essere concettualizzati da un punto di vista psicometrico come unifattoriali e/o
multifattoriali. Le analisi dei modelli strutturali hanno ripetutamente rivelato un costrutto globale di
ordine più alto (fiducia o tentazioni) il quale include diverse componenti di ordine più basso
situazionalmente determinate27. I fattori situazionali di ordine più basso dipendono maggiormente dal
comportamento a rischio rispetto al modello di ordine più alto. Un punteggio globale è spesso utile
come strumento di selezione, mentre i punteggi della sottogradazione situazionale forniscono
14
informazioni utili ad indirizzare feedback di intervento verso gli individui nei differenti stadi di
cambiamento.
Fiducia e tentazione variano entrambe attraverso gli stadi di cambiamento e più precisamente
attraverso i profili longitudinali dei fumatori la fiducia aumenta e la tentazione diminuisce. È’ stata
riscontrata una relazione moderata e reciproca tra la fiducia e la tentazione, sia per quanto riguarda la
cessazione della dipendenza dal fumo sia per quanto riguarda la sicurezza nei comportamenti
sessuali. La fiducia raggiunge tipicamente i livelli più bassi nello stadio della Pre-contemplazione
poiché gli individui hanno un feedback di performance minimo e/o mostrano poco interesse verso il
cambiamento. La fiducia raggiunge un livello alto durante la fase della contemplazione e, rispetto alle
variabili demografiche, riesce meglio a predire il passaggio verso gli stadi di Preparazione e di
Azione. Anche nello stadio del Mantenimento, dove i soggetti hanno modificato con successo il
comportamento a rischio per almeno sei mesi, la tentazione è uno dei maggiori indici in grado di
prevedere le ricadute ed il riciclaggio verso gli stadi precedenti di cambiamento.
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