Punti da approfondire

CASO N° 3
Maschio di 64 anni, affetto da cirrosi alcolica (diagnosi a 51 anni vedi biopsia).
Due mesi prima del decesso, riscontro di linfonodo laterocervicale ingrandito.
Alla biopsia diagnosi di metastasi di carcinoma scarsamente differenziato.
Alla TAC riscontro di nodo epatico al 4° segmento ( di sospetta natura neoplastica) e linfonodi
ingranditi all’ilo.
Recente comparsa di ittero ingravescente. Peggioramento progressivo delle condizioni generali.
Esame 1° biopsia epatica (età 43 anni): parenchima epatico con evidente steatosi, fibrosi
aracniforme centro lobulare e fibrosi portale con presenza di occasionali tralci porto-portali.
Necrosi epatocitaria uni-pauci-cellulare con satellitismo granulocitario. Reperto morfologico
coerente con un quadro di epatopatia alcolica cronica acutizzata.
Esame 2° biopsia epatica (età 51 anni): cirrosi epatica scarsamente attiva con steatosi di discreto
grado.
Esame biopsia linfonodale laterocervicale: metastasi di carcinoma scarsamente differenziato.
Punti da approfondire:
1.Rapporti fra quadro morfologico epatico e stadio dell’epatopatia alcoolica (con particolare
riferimento alla possibilità di regressione).
2.Individuare le possibili malattie causa di ingrandimento linfonodale laterocervicale.
3.Nell’ambito delle adenopatie metastatiche laterocervicali individuare le sedi primitive più
probabili
1.Rapporti fra quadro morfologico epatico e stadio dell’epatopatia alcoolica (con particolare
riferimento alla possibilità di regressione).
Nella 1° biopsia si evidenzia un quadro di peacemeal necrosis con aggressione della lamina
limitante testimoniata del reperto di necrosi epatocitaria uni-pauci-cellulare accompagnata da
satellitismo granulocitario, segno di attività della malattia. La fibrosi aracniforme centrolobulare e
la fibrosi portale con presenza di occasionali tralci porto-portali sono, invece, segni di pregressa
evoluzione in fibrosi di un evento ormai cronico. Nella 2° biopsia, il reparto di cirrosi epatica
scarsamente attiva, delinea un quadro analogo a quello della 1° biopsia, ma meno accentuato. Se da
un lato le alterazioni fibrotiche del parenchima epatico non potranno che rimanere tali, in quanto la
fibrosi stessa è la risposta dell’organismo ad un danno subito, la steatosi potrà, invece, andare
incontro a risoluzione. Essa consiste nell’ accumulo intraepatocitario di lipidi provenienti dalla
dieta, dai depositi o di neosintesi, tipicamente TG che possono comunque essere rapidamente
mobilizzati nel caso in cui si interrompesse l’assunzione di alcool, principale fattore determinante la
steatosi stessa. Dato il perdurare della malattia, ci si trova verosimilmente di fronte a una steatosi
macronodulare, ma questo reperto non pregiudica comunque la possibilità di una regressione,
seppure parziale, del fenomeno considerato.
2.Individuare le possibili malattie causa di ingrandimento linfonodale laterocervicale.
Classificazione eziologica
Reattive (acute o croniche)
- INFETTIVE
o VIRALI: mononucleosi infettiva (HBV), sindromi mononucleosiche (CMV, rosolia,
toxoplasmosi, streptococco, HIV), adenovirus, coxachie, HHV6, morbillo, rosolia,
varicella, alcune infezioni respiratorie, AIDS.
o BATTERICHE: Staf. Aureus, Str. Β-emolitico gruppo A, Haem. Influentiea gruppa
A, micobatteri, Corynebacterium Diphtherie (difterite), Brucella Melitensis,
Treponema Pallidum (lue secondaria), Leptospira Interrogans (leptospirosi),
Francisella Tularensis (tularemia).
o MICOTICHE: Histoplasma Capsulatum, Candida Albicans, Sporothrix Schenckii.
o PARASSITARIE: Toxoplasma Gondii, Leishmania, Plasmodi Malarici,
Trypanosoma Brucei.
- AUTOIMMUNITARIE: anemie emolitiche, artrite reumatoide giovanile, lupus eritematoso
sistemico, malattia da siero, malattia da reazione contro l’ospite.
- METABOLICHE: M. di Niemann-Pick, M. di Gaucher, M. di Tangier, cistinosi.
- TOSSICO-MEDICAMENTOSE: difenilidantoina, primidone, trimetadione, carbamazepina,
pirimetamina, fenilbutazone, allopurinolo, isoniazide. L'assunzione cronica di alcuni farmaci
antiepilettici, soprattutto degli idantoinici, può produrre una micropoliadenopatia dura ed
indolente.
- ASPECIFICHE: M. di Kawasaki, iperplasia linfonodale benigna, difetti della funzionalità
leucocitaria, disgammaglobulinemia primaria con adenopatia, ipertiroidismo, berilliosi,
sarcoidosi.
Neoplastiche
- PRIMITIVE: M. di Hodkin, linfomi non Hodking, leucemia acute, neuroblastoma,
rabdomiosarcoma, istiocitosi.
- METASTATICHE: laringe, faringe, tiroide, cute, esofago
3.Nell’ambito delle adenopatie metastatiche laterocervicali individuare le sedi primitive più
probabili
Le adenopatie metastatiche spesso si manifestano prima che il tumore primitivo sia clinicamente
apprezzabile; in questi casi gli organi che vanno più accuratamente esplorati sono la tiroide, la
laringe, l'ipofaringe e la base linguale
RISCONTRO AUTOPTICO
ESAME ESTERNO E FENOMENI POST-MORTALI:
Condizioni generali scadute.
Scarse macchie ipostatiche.
Rigidità presente, in parte risolta, agli arti superiori, al cingolo scapolo-omerale ed al collo.
APPARATO TEGUMENTARIO:
Ittero intenso.
Punto da approfondire:
Discutere, alla luce di tutti i dati disponibili, la possibile causa dell’ittero.
L’ittero ingravescente è dovuto a colestasi da alterato deflusso della bile extraepatico da
compressione da parte del pacchetto linfonodale metastatico.
Non è da escludere comunque che la cirrosi alcolica inveterata possa aver contribuito a peggiorare il
danno epatico determinando aumento della bilirubina indiretta da diminuita capacità di
coniugazione e colestasi intraepatica associata a danno epatocellulare con difficoltoso deflusso della
bile dal fegato.
SISTEMA NERVOSO CENTRALE:
Arteriosclerosi dei vasi del circolo del Willis.
Nodosità sodo-elastica lobulata biancastra, Ø 1.5 cm, aderente alla falce cerebrale, indovata nella
sostanza cerebrale del lobo occipitale.
Esame Istologico: meningioma transizionale.
Punto da approfondire: nel caso specifico, non sono segnalati sintomi legati alla presenza del
meningioma. Considerare, da un punto di vista generale, il problema dei rapporti anatomo-clinici
nei meningiomi
La forma in sé è irrilevante e i sintomi sono tipicamente da compressione (diminuzione del visus,
manifestazioni similepilettiche) e in relazione alla sede d’origine.
Le dimensioni della neoplasia posson condizionarne la sintomatologia essendo molto spesso tumori
silenti e biologicamente benigni, non infiltranti e facilmente asportabili. Il meningioma non ha una
sintomatologia clinica caratteristica, a meno che non sia localizzato in alcune sedi particolari, come
per esempio il meningioma dell’ala dello sfenoide, che invade l’orbita, il seno cavernoso e la fossa
cerebrale media, determinando esoftalmo, con riduzione del visus e atrofia ottica. Il meningioma del
solco olfattorio, invece, comprimendo il tratto olfattorio, il nervo ottico e i lobi frontali, determina
anosmia e riduzione del visus.
La malignità è da ricercare nella sede d’origine e quindi dal punto di vista anatomico.
CONSEGUENZE DELLE NEOPLASIE DEL SNC
 EFFETTI LOCALI: azione irritante, deostruente, comprimente, crisi epilettiche, alterazioni
uditive, visive, posturali (sede cerebellare)
 GENERALIZZATI: lesioni occupanti spazio, ernie anteroposteriori, laterolaterali, idrocefalo,
ipertensione endocranica ed edema cerebrale
Diagnosi: il meningioma è facilmente evidenziabile alla TC e alla RMN encefalo, dopo
somministrazione di mdc. Anche l’angiografia trova indicazione nella diagnosi di questo tumore,
poiché ha una spiccata vascolarizzazione. La prognosi di questo tumore è solitamente buona. I
tumori che non possono essere eradicati completamente, pur recidivando, hanno crescita lenta,
anche di molti anni. (sono pochi i meningiomi con caratteristiche biologiche maligne).
MEDIASTINO: nulla da segnalare.
APPARATO CARDIOVASCOLARE:
Cuore di 480 g, con ipertrofia ventricolare sx ed esiti sclerotici postinfartuali subendocardici della
parete postero-inferiore ventricolare sx. Moderata ipertrofia ventricolare dx.
Coronarosclerosi diffusa di discreto grado.
Stenosi serrata del ramo circonflesso dell’arteria coronaria sx a 5 cm dall’origine.
Stenosi calcifica degenerativa delle valvole semilunari aortiche di discreto grado.
Arteriosclerosi aortica moderata, più accentuata con lesioni complicate (calcifiche e trombotiche)
nel tratto addominale al di sotto delle arterie renali.
Punti da approfondire:
1.Definire i rapporti fra localizzazione del danno coronarico e localizzazione dell’area ischemica
od infartuata.
2.Definire, nel caso specifico, i fattori di rischio di infarto.
3.Definire, nel caso specifico, le ragioni dell’ipertrofia ventricolare dx e sx.
1.Definire i rapporti fra localizzazione del danno coronarico e localizzazione dell’area ischemica
od infartuata.
Danni coronarici: coronarosclerosi diffusa; stenosi serrata dell’arteria circonflessa sn.
Danni ischemici o infartuati: esiti sclerotici postinfartuali subendocardici della parete posteroinferiore del ventricolo dx.
1. La stenosi serrata e il pregresso infarto non sono correlati perché: nella circolazione a
dominanza destra, presente in circa 4/5 dei soggetti, il ramo circonflesso dell’arteria
coronaria sinistra generalmente perfonde solo la parete laterale del ventricolo sx, e la CD
irrora la parete libera del ventricolo dx, la parete posterobasale del ventricolo sx e il terzo
posteriore del setto interventricolare.
2. Perché la stenosi serrata dell’arteria circonflessa sx non ha dato infarti?
Quando un’arteria è severamente ristretta (in modo cronico), il sangue scorre attraverso i
collaterali da un sistema ad alta P a uno a bassa P e induce la dilatazione dei canali. La
progressiva dilatazione dei collaterali può svolgere un ruolo nel fornire flusso ematico ad
aree di miocardio altrimenti prive di adeguata perfusione.
3. Da cosa è stato causato l’infarto subendocardico postero-inferiore del ventricolo dx?
Da coronarosclerosi diffusa della CD, dal fatto che il subendocardio è l’area più suscettibile
al danno ischemico, dall’ipertrofia ventricolare e conseguente aumento del fabbisogno di
O2.
2.Definire, nel caso specifico, i fattori di rischio di infarto.
 L’incremento della massa muscolare nel cuore ipertrofico (dovuta a stenosi aortica) aumenta le
richieste metaboliche e la tensione parietale, entrambi determinanti maggiori del consumo di
O2 da parte del cuore;
 la coronarosclerosi diffusa;
 la stenosi serrata dell’arteria circonflessa sx.
3.Definire, nel caso specifico, le ragioni dell’ipertrofia ventricolare dx e sx.
I ventricoli con sovraccarico di P (come nell’IPTN o nella stenosi aortica) sviluppano l’ipertrofia da
sovraccarico pressorio (anche chiamata concentrica) del ventricolo sx, con aumento dello spessore
parietale. Nel ventricolo sx l’aumento muscolare può ridurre il diametro delle cavità. Nel
sovraccarico di P, la deposizione prevalente dei sarcomeri è parallela all’asse maggiore delle
cellule; la superficie trasversale dei miociti è dunque aumentata (ma non la lunghezza cellulare).
Cause:
a) stenosi aortica
b) cardiopatia ischemica: le regioni del muscolo non infartuate sono sovraccaricate di lavoro
c) (iptn sistemica)
d) iptn polmonare secondaria
aumentato lavoro cardiaco, aumentato stress parietale, ipertrofia (o dilatazione) fibre aumentate
dimensioni e massa cardiaca, attivazione geni precoci, fibrosi, vascolarizzazione inadeguata
disfunzione cardiaca: insufficienza cardiaca, aritmie, stimolazione neuroumorale.
APPARATO RESPIRATORIO:
Aderenze pleuriche tenaci al lobo superiore dx.
Fibrosi dell’apice polmonare con presenza di bronchiectasie.
Edema diffuso sovrapposto su polmone da stasi cronica e focolai basali di broncopolmonite.
Punto da approfondire:
Identificare la possibile origine delle bronchiectasie e le possibili conseguenze della loro presenza.
La maggior parte delle bronchiectasie inizia con una broncopolmonite che manca di risolversi.
Altra possibile causa è un’ostruzione bronchiale parziale dovuta, ad esempio, a un tumore, a
linfonodi ingrossati e a corpi estranei, che determina ritenzione di secrezioni e infezioni, le quali a
loro volta favoriscono l’instaurarsi di bronchiectasie localizzate. La fibrosi polmonare può
esercitare un meccanismo di trazione sui bronchi e condurre a bronchiectasie. Infine, le
bronchiectasie possono complicare l’alterato sviluppo di parti del polmone o seguire a infezioni
purulente acute quali si verificano in corso di mucoviscidosi.
In conseguenza delle bronchiectasie: alito fetido (da ritenzione di secrezioni), suppurazione (
ascessi polmonari, empiemi…), piemia da interessamento delle vene polmonari ( ascessi
cerebrali e meningiti), conseguenze emodinamiche (IPTN polmonare), osteoatropatia polmonare
ipertrofica, amiloidosi.
APPARATO GASTROENTERICO:
Esofago: varici sottomucose del tratto distale.
Stomaco e duodeno: nulla da segnalare.
Intestino tenue: diverticolo di Meckel della lunghezza di 10 cm, alla distanza di 30 cm dalla valvola
ileocecale.
Punto da approfondire: origine del dotto di Meckel e possibili complicazioni legate alla sua
presenza
Malattia congenita per mancata involuzione del dotto onfalo-mesenterico o vitellino, che
nell’embrione mette in comunicazione la parte intracelomatica dell’intestino con la vescicola
ombelicale (l'abbozzo dell'intestino primitivo con il sacco vitellino); all'inizio della vita fetale il
dotto vitellino si estende dall'ileo terminale fino all'ombelico ed al sacco vitellino; questo dotto si
oblitera normalmente entro la 7a sett. Provenendo dal margine antimesenterico dell'intestino, questo
diverticolo congenito vero contiene tutte le tuniche di un intestino normale e può avere una
lunghezza compresa normalmente tra 2.5-15 cm.
Il condotto può persistere pervio per tutta la sua lunghezza, dando origine a fistole ombelicointestinali (molto rare) e successivo prolasso intestinale sotto colpi di tosse o pianto nel bambino,
oppure è presente come un cordone fibroso sino all’ombelico con rischio di occlusione da volvolo
delle anse sul tratto fibroso, oppure solo come porzione paraombelicale del condotto (causa non rara
di cisti o tumori ombelicali) oppure come porzione para-intestinale: quest’ultima si configura nel
diverticolo di Meckel.
Le complicanze più frequenti sono:
- la diverticolite da ristagno di materiale intestinale
- una sintomatologia simile ad appendicite, ma con dolore che si presenta in sede periombelicale
- l’ulcera peptica, conseguenza dell’eterotopia di mucosa gastrica con comparsa di possibili
dolori post-prandiali in sede periombelicale ed epigastrica
- l’occlusione intestinale da volvolo del diverticolo, strangolamento di un’ansa intestinale
- lo strangolamento ernario di Littré
- eccezionalmente la comparsa di un tumore (2%)
PERITONEO E RETROPERITONEO:
Modesto versamento ascitico limpido.
FEGATO E VIE BILIARI:
Fegato di 1750g con cirrosi micronodulare.
Riscontro di 2 nodi, di 3 e 1.5 cm, intraparenchimali biancastri.
Vie biliari extraepatiche compresse da pacchetto linfonodale.
EI: metastasi epatiche e linfonodali di adenocarcinoma.
Punto da approfondire: definire i rapporti fra cirrosi e neoplasie in sede epatica.
Le neoplasie primitive più frequenti sono quelle ad evoluzione maligna e tra queste, quella che più
frequentemente insorge su un fegato cirrotico è il carcinoma epatocellulare. Questo tumore correla
alla pregressa infezione da HBV o HCV oltre che alla presenza di cirrosi tipicamente postnecrotica
ed emocromatosica, molto meno frequente, invece, su pregressa cirrosi alcolica. Possono essere
fattori favorenti sostanze cancerogene come l’aflatossina, lo stilbestrolo, i contraccettivi orali di
vecchia generazione. Tipica sono l’imibibizione biliare e le trombosi neoplastiche.
Microscopicamente può presentarsi in forma trabecolare, vescicolare, tubulo-alveolare, anaplastica
e fibrolamellare.
Le cellule all’immunoistochimica son + per l’α-fetoproteina ed il CEA. Diffonde per contiguità a
peritoneo, diaframma, cavo pleurico destro.
Da non dimenticare poi le localizzazioni secondarie da: stomaco, pancreas, colon, vie biliari,
polmone (attraverso l’arteria epatica), mammella, surreni e tumori urogenitali se viene superata la
barriera polmonare. Tipica delle metastasi è la necrosi centrale con ombelicatura nelle
localizzazioni sottoglissoniane. Le cellule hanno caratteristiche proprie del tumore primitivo
PANCREAS:
Corpo del pancreas infiltrato da neoformazione a margini indistinti, lardacea, Ø 5 cm, deformante
il profilo dell’organo
EI: adenocarcinoma moderatamente differenziato del pancreas, con estesi quadri di infiltrazione
perineurale. Metastasi di adenocarcinoma nei linfonodi peripancreatici
MILZA ED APPARATO EMOPOIETICO:
Milza di 170g
Ingrandimento dei linfonodi dell’ilo splenico.
EI: metastasi linfonodali di adenocarcinoma.
RENI ED APPARATO UROPOIETICO:
Reni: nulla da segnalare.
Vescica: aspetto di vescica a colonne, con diverticolo del diametro di 1 cm della parete posteriore
contenente un calcolo.
APPARATO GENITALE:
Iperplasia prostatica con sollevamento del trigono vescicale e compressione dell’uretra prostatica.
Punto da approfondire: definire i possibili rapporti fra malattie prostatiche e danno della vescica
Le malattie prostatiche possono causare danno vescicale in seguito all’effetto ostruttivo che
esercitano sulla vescica stessa.
L’ostruzione determina, infatti, un aumento del residuo post-minzionale e questo a sua volta
favorisce le infezioni, la litiasi vescicale e l’aumento pressorio endovescicale. Questo si complica
con una vescica a colonne e questa può essere una condizione predisponente alla formazione di
diverticoli che a loro volta sostengono e alimentano le infezioni, la litiasi e inoltre posson esser
causa di trasformazione neoplastica.
APPARATO LOCOMOTORE:
Nulla da segnalare.
APPARATO ENDOCRINO:
Nulla da segnalare.
Epicrisi:
Causa iniziale: adenocarcinoma del pancreas
Causa intermedia: diffusione metastatica
Causa finale: cachessia neoplastica e broncopolmonite
Altri stati morbosi rilevanti: cirrosi alcolica, arteriosclerosi del Willis, meningioma, stenosi serrata
e coronarosclerosi diffusa, infarto, stenosi aortica, arteriosclerosi dell’aorta sottorenale,
bronchiectasie, aderenze pleuriche, polmone da stasi, varici esofagee, diverticolo di Meckel, vescica
a colonne con diverticolo e calcolosi, iperplasia prostatica