4. FAC-SIMILE DICHIARAZIONE di cui al PUNTO 4 BUSTA B - OFFERTA
TECNICA del Disciplinare di Gara
Dichiarazione del legale rappresentante
Spett.le COMUNE DI CORCIANO
Oggetto: APPALTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA
DEGLI IMPIANTI ELETTRICI E DI PUBBLICA ILLUMINAZIONE DEL COMUNE DI
CORCIANO E REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI EFFICIENZA ENERGETICA »
Determinazione del Responsabile dell’Area
539/1294 R.G. 24/11/2010 - CIG061718010C
Lavori
Pubblici
n°
Il sottoscritto
nato il
a
in qualità di
dell’impresa
con sede in
codice fiscale
tel.
partita I.V.A.
fax
posta elettronica
DICHIARA
ai fini della valutazione dell’offerta tecnica secondo i criteri del punto
6.1 del disciplinare di gara
1
Criteri di valutazione:
Di ESSERE IN POSSESSO oppure NON ESSERE IN POSSESSO (cancellare
l’ipotesi non ricorrente):
della CERTIFICAZIONE SOA CATEGORIA OG-10, in corso di validità ai sensi
del D.P.R. 34/2000, avente ad oggetto impianti per la trasformazione alta/media
tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua e
riguardante la costruzione, la manutenzione o la ristrutturazione degli interventi a rete
che sono necessari per la distribuzione ad alta e media tensione e per la trasformazione
e distribuzione a bassa tensione all'utente finale di potenza elettrica;
si allega copia della certificazione
2
Di possedere la seguente esperienza di gestione di servizi analoghi a quello oggetto
dell’appalto svolti in favore di committenti pubblici, come di seguito riassunto:
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ENTE APPALTANTE:_________________________________________________
ESTREMI DEL CONTRATTO O ATTO DI INCARICO: ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DURATA DEL SERVIZIO: dal ______________ al _______________________
----------------------------------ENTE APPALTANTE:_________________________________________________
ESTREMI DEL CONTRATTO O ATTO DI INCARICO: ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DURATA DEL SERVIZIO: dal ______________ al _______________________
----------------------------------ENTE APPALTANTE:_________________________________________________
ESTREMI DEL CONTRATTO O ATTO DI INCARICO: ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
DURATA DEL SERVIZIO: dal ______________ al _______________________
3
Di avere in disponibilità i seguenti materiali e macchinari da impiegare nel
servizio per tutta la durata contrattuale
NUMERO _____________ automezzi con braccio idraulico-gru di esclusiva
disponibilità dell’impresa (per essere in proprietà, in leasing, o in affitto o comodato
almeno fino al 31.12.2015 - cancellare le ipotesi non ricorrenti -);
NUMERO _____________ automezzi con cestello estensibile o scala idraulica di
esclusiva disponibilità dell’impresa (per essere in proprietà, in leasing, o in affitto o
comodato almeno fino al 31.12.2015 - cancellare le ipotesi non ricorrenti -);
NUMERO _____________ automezzi di movimentazione terra di esclusiva
disponibilità dell’impresa (per essere in proprietà, in leasing, o in affitto o comodato
almeno fino al 31.12.2015 - cancellare le ipotesi non ricorrenti -);
2/3
NUMERO _____________ autoveicoli o autocarri di esclusiva disponibilità
dell’impresa (per essere in proprietà, in leasing, o in affitto o comodato almeno fino al
31.12.2015 - cancellare le ipotesi non ricorrenti -);
NUMERO _____________ gruppi elettrogeni di potenza pari o superiore a 10 Kw di
esclusiva disponibilità dell’impresa (per essere in proprietà, in leasing, o in affitto o
comodato almeno fino al 31.12.2015 - cancellare le ipotesi non ricorrenti -);
-
_________________ il ______________
FIRMA
[cancellare le ipotesi non ricorrenti]
N.B. allegare copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore
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