ALLEGATO “A”
Spett.le Azienda USL Umbria 2
Servizio Acquisizione Beni e Servizi
P.zza E. Giacomini, 40 – 06034 Foligno – Fax 0742/339688
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato a ______________________________________________
(luogo)
(______) il _______________________
(prov.)
residente a ______________________________________________________________________ (_____)
(luogo)
in Via ______________________________________________________________________ n. _______
(indirizzo)
in qualità di ____________________________________________dell’impresa ________________________
(ragione sociale)
______________________________________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
partita iva ____________________, cod. fiscale _______________________
CHIEDE
di essere invitato alla procedura di gara negoziale in concorrenza, ai sensi dell’ art. 125 del D.Lgs.
12 aprile 2006 n. 163, con il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa ai sensi dell’art.83
del medesimo decreto, per l’affidamento del servizio di “Manutenzione delle centrali telefoniche”
per la ASL Umbria 2, per un periodo di mesi 18 (diciotto) e per un importo complessivo a base
d’asta, di € 205.000,00 oltre iva.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del
28 dicembre 2000;
DICHIARA
-
di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e
ss.mm.ii.;
-
che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A per l’attività oggetto della concessione
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti _____________;
-
di essere in possesso, per tutta la durata dell’appalto, dei requisiti professionali e morali e delle
specifiche autorizzazioni previste dalla normativa vigente per l’esercizio dell’attività oggetto di appalto.
DICHIARA INOLTRE
-
di essere in possesso di un fatturato complessivo negli ultimi tre esercizi approvati (2012-2013-2014),
nell’ambito degli specifici servizi di assistenza su centrali telefoniche ERICSSON MD110 e BP 250, non
inferiore a € 380.000,00 IVA esclusa. In caso di ATI l'impresa capogruppo deve avere almeno il 60% del
requisito, la restante percentuale deve essere posseduta cumulativamente dalle imprese mandanti a
ciascuna delle quali è comunque richiesto almeno il 20%;
-
di avere svolto servizi di manutenzione e implementazione delle reti di telefonia e/o dati, negli ultimi
due anni, con riferimento alla data di pubblicazione dell’avviso, presso almeno due aziende sanitarie con
almeno 3500 punti telefonici ciascuna. In caso di ATI il requisito deve essere posseduto almeno dalla
ditta mandataria;
-
di essere in possesso dell’autorizzazione di cui all’art. 3, comma 1, del D.M. 23 maggio 1992 n. 314, e
successive modifiche, di primo grado, per installazione, allacciamento e manutenzione di
apparecchiature terminali abilitate a comunicare con la rete pubblica di telecomunicazioni, o, in
alternativa, della licenza individuale per l’installazione e fornitura di reti di telecomunicazioni pubblica,
ovvero, per le imprese aventi sede in altri Stati della UE, attestazione equivalente. Si applica quanto
stabilito nell’art. 42 e ss. del D.Lgs. n. 163/2006. In caso di ATI il requisito deve essere posseduto da
ciascuna ditta raggruppata.
Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica di proprio documento di riconoscimento in corso
di validità.
Luogo e data ____________________
Firma del Rappresentante l’impresa
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