MODELLO 5bis
Oggetto: L.R. 3 Luglio 1998, n. 22 art. 5 "Contributi all'acquisto di materie prime e di servizi".
(Deliberazioni Giunta Regionale n. 28/14 del 27 giugno 2006)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto _____________________________________, nato a _______________________________
Il ____________________, residente in _____________________________ Via _____________________
Titolare dell'editrice______________________________________________________________con sede
in ________________________ (Prov) ________, P. IVA _______________________________________
n. telefonico _________________________ fax ________________________________________
DICHIARA
sotto personale responsabilità, consapevole delle conseguenze penali alle quali può andare incontro in caso
di dichiarazioni mendaci:
1.
di essere iscritto al Registro delle Imprese di cui alla Legge 29 Dicembre 1993, n. 580 dal _________
con lo specifico e previsto requisito di attività editoriale;
2. che il costo complessivo della stampa dell’opera, il singolo costo (comprensivo di IVA) della materia
prima o del servizio specifico di cui si richiede il contributo, esclusi i costi relativi ai diritti d'autore, è pari
a euro __________________________ articolato secondo le seguenti voci di spesa:
a) edizioni su supporto cartaceo
-
progetto grafico ed editoriale: euro____________________
-
costi di prestampa e stampa: euro_____________________
-
costi di editing: euro________________________________
b) edizioni su supporto magneto-ottico
-
realizzazione del prototipo: euro______________________
-
realizzazione di immagini e filmati: euro________________
-
realizzazione del sonoro: euro________________________
-
sviluppo software: euro_____________________________
-
realizzazione collegamenti ipertestuali (sonoro, video, testi scritti): euro______________
-
realizzazione master e duplicazioni prototipo: euro_______________________________
-
confezionamento (custodia, supporto cartaceo illustrativo del CD): euro______________
3. di non aver usufruito di contributi da parte della Regione e/o di altri Enti Pubblici e di essere in regola
con il "regime de minimis";
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4. di aver depositato l'opera presso le seguenti Biblioteche e Istituti
-
____________________________________________________ in data ____________________
-
____________________________________________________ in data ____________________
-
____________________________________________________ in data ____________________
in adempimento agli obblighi di deposito legale previsti dalla L. 15 aprile 2004, n. 106;
5. che il numero complessivo delle librerie e/o dei punti vendita (di cui allega elenco dettagliato e
controfirmato) presso i quali è stata effettuata la distribuzione del volume di cui si richiede l’acquisto
è: _________________
6.
7.
che il numero dei titoli pubblicati dall'Azienda per ciascuno degli anni dell'ultimo triennio è il seguente:
2003
n. ______
2004
n. ______
2005
n. ______
che il rapporto tra il numero delle copie stampate dall'Azienda nell'ultimo triennio ed il numero delle
copie acquistate dall'Assessorato è il seguente:
n. copie stampate _________ / n. copie acquistate ___________________
8.
__________________%
che l'opera di cui si chiede l'acquisto, ai sensi dell'art. 5 (Modello 5), ha conseguito i seguenti premi e
riconoscimenti letterari:
a. ______________________________________________________________________________
b. ______________________________________________________________________________
c.
______________________________________________________________________________
d. ______________________________________________________________________________
e. ______________________________________________________________________________
f.
______________________________________________________________________________
Data ___________________
Timbro e firma
_____________________________
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