IL PAZIENTE NON PUO` ESEGUIRE ESAME RM
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S.C. RADIOLOGIA S.C. NEURORADIOLOGIA Modulo di richiesta e questionario per esame RM ATTENZIONE! IL PAZIENTE NON PUO’ ESEGUIRE ESAME RM se PORTATORE di Pace-Maker, elettromeccanici magnetici. clips vascolari magnetiche, circuiti IL PAZIENTE E’ TENUTO A PORTARE DOCUMENTAZIONE RELATIVA A PARTI METALLICHE INTRACORPOREE con dichiarazione SCRITTA di conformità al campo magnetico ed i PRECEDENTI ESAMI RADIOLOGICI. AVVERTENZE: la compilazione incompleta del questionario o la sua inesattezza ha rilevanza medico-legale in caso di incidente conseguente all’esecuzione dell’esame di Risonanza Magnetica. Data………………………….. DATI ASSISTITO Cognome……………………………………….Nome…………………………………………… Data di nascita…………………….. Ambulatoriale Peso Kg………………….. Ricoverato: Ospedale......................................................Reparto…………………………….. Paziente collaborante: SI NO CAMMINA SEDUTO ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA (solo per pazienti ricoverati) BARELLATO SI NO NOTIZIE CLINICHE ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… INDAGINE PROPOSTA ……………………………………………………………………………... QUESITO DIAGNOSTICO……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………… QUESTIONARIO: 1) Ha già eseguito un esame RM? SI NO Dove?............................................................Quale parte del corpo?.................................................................... Quando?.........................................................Perchè?........................................................................................... 2) E’ già stato operato a …. CUORE SI NO specificare…………………………………………………………………………… CERVELLO SI NO specificare…………………………………………………………………………… OCCHIO E ORECCHIO SI NO specificare…………………………………………………………………………… COLONNA SI NO specificare…………………………………………………………………………… VASI SI NO specificare…………………………………………………………………………… ADDOME SI NO specificare…………………………………………………………………………… TORACE SI NO specificare…………………………………………………………………………… ARTI SI NO specificare…………………………………………………………………………… ALTRI INTERVENTI SI NO specificare…………………………………………………………………………… 3) Il paziente è portatore di schegge o corpi di natura metallica? SI NO schegge di ordigni incidenti di caccia protesi dentarie fisse o mobili mezzi di sintesi metallici (chiodi viti artroprotesi ) lavora o ha lavorato come fabbro saldatore o carrozziere clips su aneurismi o vasi sanguigni 4) Il paziente è inoltre portatore di : (se SI specificare quali) pace-maker o altri tipi di impianti o cateteri cardiaci SI …………………………….. NO protesi valvolari cardiache SI …………………………….. NO distrattori della colonna vertebrale SI ……………………………… NO pompe per infusione di insulina o altri farmaci SI ……………………………… NO neurostimolatori impiantati nel cranio o nella colonna vert. SI …………………………….NO derivazione spinale o ventricolare SI ……………………………… NO impianti otologici o cocleari SI ……………………………… NO 5) Il paziente è portatore di tatuaggi, trucco permanente e/o piercing? SI NO Se SI al punto 2-3-4-5 ESISTE MAGNETO COMPATIBILITA’? SI NO 6) Il paziente soffre di claustrofobia? SI NO 7) la paziente dichiara di essere in stato di gravidanza SI NO AVVERTENZA: a giudizio del Medico esaminatore POTRA’ ESSERE NECESSARIO la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico perché si possa ottenere il migliore risultato diagnostico 10) Su base clinica ed anamestica emergono elementi riferibili a (se SI specificare quali) allergie a mezzi di contrasto SI ……………………………………………NO allergia a metalli SI ……………………………………………NO insufficienza renale (se SI indicare i valori di SI ……………………………………………NO creatininemia……………………azotemia……………………) TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO RICHIEDENTE FIRMA DEL PAZIENTE …………………………………………………………………………………………… Informazioni per il paziente Gentile Signora/e Le ricordiamo che le persone portatrici di pace-maker non possono in genere eseguire l’esame RM; se fosse portatrice/ore di altre protesi dotate di circuiti elettronici deve produrre opportuna documentazione comprovante la compatibilità con l’apparecchiatura RM. L’esame al quale si sottoporrà comporta l’uso di un campo magnetico e di onde elettromagnetiche con frequenza RF (come quella usata per le trasmissioni televisive); per tutta la sua durata dovrà restare immobile in modo da consentire l’effettuazione con risultati ottimali. Durante l’esame, la cui durata dipende dal tipo di indagine richiesta, sentirà un rumore ritmico dovuto al normale funzionamento della macchina: resti tranquilla/o e rilassata/o. In caso di necessità può comunicare con il medico attraverso un microfono appositamente predisposto. Ricordi che la presenza di metalli all’interno del corpo (schegge, clips, protesi, stimolatori cardiaci, valvole cardiache) può controindicare o rendere sconsigliabile l’esecuzione dell’esame. Non deve avere con sé oggetti metallici, schede magnetiche, lenti a contatto. Nel primo trimestre di gravidanza l’esame è sconsigliato, salvo casi particolari vagliati dal medico responsabile. La presenza di dispositivi intrauterini (IUD) non costituisce controindicazione all’esame in quanto non presentano suscettibilità magnetica; è necessario invece rimuovere temporaneamente prima e durante dell’effettuazione dell’esame RM eventuali dispositivi vaginali ad anello o cerotti transdermici a rilascio ormonale. Collabori con i nostri Medici ed il nostro Personale al fine di eseguire l’accertamento diagnostico nel minor tempo possibile e con i migliori risultati. Sappia inoltre che potrebbe essere necessario somministrare endovena un mezzo di contrasto paramagnetico per ottenere un migliore risultato diagnostico. PER EFFETTUARE L’ESAME: occorre rimuovere lenti a contatto, apparecchi per l’udito, dentiera, protesi temporanee e mobili, cinti sanitari, dispositivi intravaginali ad anello o cerotti transdermici a rilascio ormonale, fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi; non avere con sé carte di credito e altre schede magnetiche, coltelli tascabili, fermasoldi, monete, chiavi, ganci automatici, bottoni metallici, limette, forbici ed altri oggetti metallici; è necessario asportare i cosmetici dal volto; è necessario spogliarsi degli indumenti personali ed indossare apposito camice monouso che verrà consegnato al Paziente da Personale Sanitario addetto. in caso di esame con somministrazione di MEZZO DI CONTRASTO è necessario il digiuno da almeno 5 ore e la SOTTOSCRIZIONE AL MODULO DI AUTORIZZAZIONE APPOSITO .
