S.C. RADIOLOGIA
S.C. NEURORADIOLOGIA
Modulo di richiesta e questionario per esame RM
ATTENZIONE! IL PAZIENTE NON PUO’ ESEGUIRE ESAME RM se
PORTATORE di Pace-Maker,
elettromeccanici magnetici.
clips
vascolari
magnetiche,
circuiti
IL PAZIENTE E’ TENUTO A PORTARE DOCUMENTAZIONE RELATIVA A PARTI
METALLICHE INTRACORPOREE con dichiarazione SCRITTA di conformità al campo
magnetico ed i PRECEDENTI ESAMI RADIOLOGICI.
AVVERTENZE: la compilazione incompleta del questionario o la sua inesattezza ha rilevanza
medico-legale in caso di incidente conseguente all’esecuzione dell’esame di Risonanza
Magnetica.
Data…………………………..
DATI ASSISTITO
Cognome……………………………………….Nome……………………………………………
Data di nascita……………………..
Ambulatoriale
Peso Kg…………………..
Ricoverato:
Ospedale......................................................Reparto……………………………..
Paziente collaborante: SI
NO
CAMMINA
SEDUTO
ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA (solo per pazienti ricoverati)
BARELLATO
SI
NO
NOTIZIE CLINICHE ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
INDAGINE PROPOSTA ……………………………………………………………………………...
QUESITO DIAGNOSTICO………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
QUESTIONARIO:
1) Ha già eseguito un esame RM?
SI
NO
Dove?............................................................Quale parte del corpo?....................................................................
Quando?.........................................................Perchè?...........................................................................................
2) E’ già stato operato a ….
CUORE
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
CERVELLO
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
OCCHIO E ORECCHIO
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
COLONNA
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
VASI
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
ADDOME
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
TORACE
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
ARTI
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
ALTRI INTERVENTI
SI
NO
specificare……………………………………………………………………………
3) Il paziente è portatore di schegge o corpi di natura metallica?
SI
NO
schegge di ordigni incidenti di caccia protesi dentarie fisse o mobili
mezzi di sintesi metallici (chiodi viti artroprotesi )
lavora o ha lavorato come fabbro saldatore o carrozziere clips su aneurismi o vasi sanguigni
4) Il paziente è inoltre portatore di :
(se SI specificare quali)
pace-maker o altri tipi di impianti o cateteri cardiaci
SI …………………………….. NO
protesi valvolari cardiache
SI …………………………….. NO
distrattori della colonna vertebrale
SI ……………………………… NO
pompe per infusione di insulina o altri farmaci
SI ……………………………… NO
neurostimolatori impiantati nel cranio o nella colonna vert. SI …………………………….NO
derivazione spinale o ventricolare
SI ……………………………… NO
impianti otologici o cocleari
SI ……………………………… NO
5) Il paziente è portatore di tatuaggi, trucco permanente e/o piercing?
SI
NO
Se SI al punto 2-3-4-5 ESISTE MAGNETO COMPATIBILITA’?
SI
NO
6) Il paziente soffre di claustrofobia?
SI
NO
7) la paziente dichiara di essere in stato di gravidanza
SI
NO
AVVERTENZA: a giudizio del Medico esaminatore POTRA’ ESSERE NECESSARIO la
somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico perché si possa ottenere il migliore
risultato diagnostico
10) Su base clinica ed anamestica emergono elementi riferibili a (se SI specificare quali)
allergie a mezzi di contrasto
SI ……………………………………………NO
allergia a metalli
SI ……………………………………………NO
insufficienza renale
(se SI indicare i valori di
SI ……………………………………………NO
creatininemia……………………azotemia……………………)
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO RICHIEDENTE
FIRMA DEL PAZIENTE
……………………………………………………………………………………………
Informazioni per il paziente
Gentile Signora/e
Le ricordiamo che le persone portatrici di pace-maker non possono in genere eseguire l’esame
RM; se fosse portatrice/ore di altre protesi dotate di circuiti elettronici deve produrre
opportuna documentazione comprovante la compatibilità con l’apparecchiatura RM.
L’esame al quale si sottoporrà comporta l’uso di un campo magnetico e di onde elettromagnetiche con
frequenza RF (come quella usata per le trasmissioni televisive); per tutta la sua durata dovrà restare immobile
in modo da consentire l’effettuazione con risultati ottimali.
Durante l’esame, la cui durata dipende dal tipo di indagine richiesta, sentirà un rumore ritmico dovuto al
normale funzionamento della macchina: resti tranquilla/o e rilassata/o. In caso di necessità può comunicare con
il medico attraverso un microfono appositamente predisposto.
Ricordi che la presenza di metalli all’interno del corpo (schegge, clips, protesi, stimolatori cardiaci, valvole
cardiache) può controindicare o rendere sconsigliabile l’esecuzione dell’esame.
Non deve avere con sé oggetti metallici, schede magnetiche, lenti a contatto.
Nel primo trimestre di gravidanza l’esame è sconsigliato, salvo casi particolari vagliati dal medico
responsabile.
La presenza di dispositivi intrauterini (IUD) non costituisce controindicazione all’esame in quanto non
presentano suscettibilità magnetica; è necessario invece rimuovere temporaneamente prima e durante
dell’effettuazione dell’esame RM eventuali dispositivi vaginali ad anello o cerotti transdermici a rilascio
ormonale.
Collabori con i nostri Medici ed il nostro Personale al fine di eseguire l’accertamento diagnostico nel minor
tempo possibile e con i migliori risultati.
Sappia inoltre che potrebbe essere necessario somministrare endovena un mezzo di contrasto paramagnetico
per ottenere un migliore risultato diagnostico.
PER EFFETTUARE L’ESAME:
occorre rimuovere lenti a contatto, apparecchi per l’udito, dentiera, protesi temporanee e mobili, cinti
sanitari, dispositivi intravaginali ad anello o cerotti transdermici a rilascio ormonale, fermagli per capelli,
mollette, occhiali, gioielli, orologi;
non avere con sé carte di credito e altre schede magnetiche, coltelli tascabili, fermasoldi, monete, chiavi,
ganci automatici, bottoni metallici, limette, forbici ed altri oggetti metallici;
è necessario asportare i cosmetici dal volto;
è necessario spogliarsi degli indumenti personali ed indossare apposito camice monouso che verrà
consegnato al Paziente da Personale Sanitario addetto.
in caso di esame con somministrazione di MEZZO DI CONTRASTO è necessario il digiuno da almeno
5 ore e la SOTTOSCRIZIONE AL MODULO DI AUTORIZZAZIONE APPOSITO .
