N.B.
PUOI
TROVARE
QUESTA
SBOBINA
AL
SITO
INTERNET:
http://web.tiscalinet.it/carloquaglia
Sbobinatura dell’esercitazione di radilogia del 10/12/99
Monica Navino
DIAGNOSTICA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA (abbrevio: Ca della p.)
Il Ca della p. è molto frequente e quando si fa una classifica dei tumori maggiormente letali, viene
subito dopo al tumore del polmone come frequenza ed è al terzo posto tra le cause di morte. Negli
ultimi anni la sua incidenza è molto aumenta, fatto associato all’aumento della vita media, al
miglioramento delle tecniche diagnostiche che permettono di identificare un maggior numero di
forme iniziali T1 e alla possibilità di fare degli screening con il dosaggio del PSA.
La radiologia in questo campo è utile per la diagnostica, la stadiazione e il follow-up, ma non è
assolutamente possibile fare diagnosi solo con la radiologia: bisogna mettere insieme i dati della
clinica, bioumorali e anche quelli ottenuti dalla diagnostica per immagini.
Comunque, qualora ci sia il sospetto di un Ca della p., la prima cosa da fare al paziente è
un’esplorazione rettale (ER), che, se il nodo c’è ed è periferico, può dare delle informazioni molto
importanti.
Poi si passa a delle indagini di tipo bioumorale: PSA, sia quello totale, sia la sua frazione libera
fPSA. Il PSA normalmente sta tra 0e4, ma c’è un range, tra 4 e 10 che è una zona borderline e qui è
importante vedere quale sia la frazione libera, che, se sarà bassa, segnerà la possibile presenza di
una neoplasia, mentre se il PSA libero è alto, si può essere più tranquilli.
Se però chiedo prima un’ECO transrettale, (si abbrevia TRUS) commetto un errore, perché il danno
meccanico, per quanto lieve, fatto dalla sonda alla prostata, può causare un aumento del PSA, che se
viene dosato in seguito, può far pensare ad un aumento patologico. Quindi, prima doso il PSA e poi
faccio un’ECO transrettale.
L’ER è quindi una manovra molto importante, anche se la sua interpretazione dipende molto
dall’esperienza di chi la esegue.
Esplorazione rettale:
Indispensabile
Bassa sensibilità = 60-96%
Bassa specificità = 44-58%
Soggettiva
La TRUS dà informazioni inerenti all’anatomia della singola regione della prostata ed è importante
il fatto che sopra la prostata ci sia la vescica (!), perché è utile come punto di riferimento: nella
preparazione si chiede al pz di bere 1.5 L d’acqua, per vedere bene tutta la zona della vescica.
Ci sono molti modi di fare l’ECO e quello meno invasivo è l’ECO sovrapubica, con cui posso
vedere bene anche la vescica, che, più è piena e più mi consente di avere delle informazioni, anche
riguardo alla vescica stessa, perché, se il Ca della p. c’è ed è avanzato, ci può essere anche
l’invasione della vescica da parte del tumore, con la comparsa di aggetti.
Guardo anche se sci sono dei diverticoli della vescica e si calcola anche la grandezza della
vescica post-minzione, misurando il residuo postminzionale in caso di eventuale ipertrofia della
prostata.
Si misurano i diametri trasverso e anteroposteriore, che però è più difficile, perché non è detto che
la sonda risulti perfettamente perpendicolare al piano della prostata: le misure sul volume e sulle
dimensioni della prostata vanno prese con la TRUS.
Ci sono altri tipi di ECO: la transperineale, che è quasi abbandonata e si usa solo in pz ai quali sia
stato asportato il retto per neoplasia, e la transuretrale, ancora più invasiva, è molto specialistica ed
è chiesta dagli urologi solo in qualche caso particolare.
La TRUS permette di calcolare il volume della prostata e dà delle informazioni anche per quanto
riguarda le vescichette seminali, se sono invase dal Ca della p. o no, fatto che ne condiziona molto
la prognosi.
Si può fare anche la biopsia sotto guida ECO: nel nostro istituto si usano delle sonde lineari, in altri
usano quelle radiali. Si introduce la sonda nel retto, protetta da un preservativo e si crea del vuoto
tra la sonda e la protezione e poi si mette dell’acqua, perché per gli US è molto importante che non
ci sia aria, che assorbe gli US non lasciando alcuna immagine.
Quando ho un pz con es. PSA circa %, guardo se c’è il Ca o no: il Ca della p. è periferico e se trovo
una lesione in sede craniale (?!), si tratta molto probabilmente di una lesione benigna ipertrofica; il
nodo del tumore, nel 90% dei casi è ipoecogeno, in pratica nero, ma può essere anche iper o
normoecogeno, nodulare o a placca.
Vantaggi della TRUS:
Più comune
Più diretta
Meno dispendiosa
Di norma ben tollerata
Risoluzione parenchimale eccellente
Soggettiva
Svantaggi:
L’ecocolordoppler viene fatto in modo non sistematico, per vedere se ci sono dei vasi anomali, se
c’è un’irrorazione sanguigna anomala rispetto alla norma, ma viene utilizzata molto poco.
Anche la TC viene usata molto poco, a livello di diagnosi, perché in pz in cui si vedono già a livello
osseo delle mts, a livello della prostata non si vede niente, perché il Ca della p. ha la stessa densità
del tessuto ghiandolare sano.
Può essere usata la RMN, che ha una miglior risoluzione di contrasto, rispetto alla TAC, ma c’è un
problema di costi non indifferente e c’è il rischio di dover attendere molto.
Se ho una lesione ipoecogena, periferica, nodulare, con un PSA ad esempio di 12, il fatto di avere
un Ca della p. è alto: poso fare la bps, in due modi, transperineale (che richiede una maggior durata,
è meno tollerata, ma non richiede nessun tipo di profilassi), o transrettale, (che si associa sempre al
rischio di contaminare il prelievo che si fa e di provocare delle infezioni al pz e, per questo, viene
data al pz una copertura di tipo antibiotico; la biopsia è più rapida e più tollerata).
La biopsia si fa in caso in cui ci sia un nodo la cui benignità sia dubbia, o con un nodo ipoecogeno
con un diametro < 5 mm ma associato a un PSA alto in un pz con età elevata, o con un nodo
comunque grosso.
Si inserisce la sonda e, sempre passando dal retto, si inserisce l’ago bioptico che va direttamente
dove noi abbiamo la lesione da biopsiare. Si usa un ago a scatto che è inserito in un dispositivo
simile a una pistola che viene portata a livello della lesione e, quando si fa scattare l’ago, esso
penetra direttamente nel parenchima della lesione da biopsiare.
Quindi la diagnosi si fa seguendo un dato ordine di esecuzione degli esami:
ER
PSA
Se dubbio, ECO
Eventualmente la biopsia.
Stadiazione: non è possibile averla completa solo con l’”imaging”: serve integrare una serie di
esami diversi.
La stadiazione considera:
L’estensione locale del tumore (il T)
Se c’è infiltrazione della capsula,
Se le vescichette seminali sono interessate,
Se ci sono linfonodi colpiti,
Se ci sono delle mts a distanza (in questo caso si fa la scintigrafia ossea total
body, che è molto sensibile, ma poco specifica, perché individua processi di
rimaneggiamento di qualunque tipo, non solo metastatici).
La TRUS è un esame la cui sensibilità, comunque alta, dipende abbastanza dalla mano
dell’operatore e dalla sua esperienza; anche la specificità è notevole e se una TRUS indica il
sorpassamento della capsula, si può essere certi dell’esattezza di tale risultato.
La TRUS serve anche per vedere se ci sono dei linfonodi retroperitoneali che sono stati coinvolti da
mts. Comunque i linfonodi interessati sono svelati molto bene dalla TAC.
1.
2.
3.
4.
PSA
ER
ECO
Biopsia
danno il T
Il Gleason grade e score sono dei punteggi che dà l’anatomopatologo in base all’istologia,
valutando il grado di differenziazione dei due tipi di tessuto meglio rappresentati nel singolo
vetrino.
Follow – up: dopo la chirurgia o la CT o la RT, si misura il PSA e se rimane stabile, allora si può
stare tranquilli; se risale (è meglio fare due controlli a distanza di un po’ di tempo, perché è un
valore che può oscillare facilmente, anche con una lunga pedalata in mountain bike su una strada
con molti salti), questo può essere segno di una ripresa della malattia.
La TRUS può vedere se compaiono delle nuove lesioni, anche nel caso sia stata eseguita una
prostatectomia radicale; è importante la TAC che ha buona sensibilità per le mts linfonodali; la
scinti ossea si considera un esame di secondo livello, da non considerare se con l’ECO e il PSA
siamo tranquilli. Un linfonodo si può considerare con mts, solo basandosi su quanto sia grosso e se
trovo dei linfonodi superiori a un cm, allora può essere con delle metastasi.
La RMN ha sicuramente una specificità superiore alla TAC, ma per i soliti problemi di costo, non è
comunemente eseguita.
TERAPIA DEL CA DELLA PROSTATA:
DEFINIZIONI:
Ca incidentale: casi un cui il pz è sottoposto a una TURP o a una prostatectomia sovrapubica,
perché affetto da ipertrofia prostatica benigna e, all’istologico si vede il ca. c’è nel 10% dei pz
50-59 anni e in 1/3 dei pz con 80-89 anni.
Ca occulto: si manifesta prima con le mts e poi con segni alla sede primitiva (es. lombalgia in pz
anziano che, alla scinti appare causata da mts).
Ca clinico manifesto: si mostra con ematuria, stranguria, ritenzione urinaria, disuria e alla
biopsia si vede il ca.
Ca latente: concetto anatomopatologico: es. se prendo 100 anziani morti per qualunque motivo
diverso dal Ca della p. e si fa l’autopsia e l’esame della prostata, in 2/3 dei pz c’è il Ca della p.
che, durante la vita, non ha mai dato segni di sé. Dai 60 anni in su è quindi importante, anche se
la persona non ha sintomi, fare periodicamente l’ECO e il PSA per questo motivo.
Nei deceduti a 50-60 anni, c’è nel 30% delle persone, a 80 anni, oltre il 70%.
Per il Ca della prostata, in urologia, si usa la classificazione seguente, che equivale al TNM:
A = Ca non clinico
B = intraprostatico
C = Ca con ogni invasione al di fuori della capsula prostatica
D = con mts.
Con il passare del tempo, gli stadi A possono restare tali, o anche passare “direttamente” e
all’improvviso a una forma D: l’8-10% dei Ca A2, cioè multicentrici incidentali, diventano D in
pochi anni: il decorso è quindi imprevedibile e la qualità e la durata della vita sono correlate con il
comportamento biologico di quel dato tumore.
Il Ca della p. è nella maggior parte dei casi nella parte periferica della ghiandola, parte che molte
volte nella resezione endoscopica non viene tolta dall’urologo.
Prostatectomia radicale + vesciculectomia e linfadenectomia: vivi a 10 anni
1. A-B (intraprostatici)
52%
2. B1
63%
3. B2
50%
4. C
62%: in questo caso, molti urologi ritengono di non dover operare, ma di
fare CT o RT.
Si tolgono la prostata, le vescicole seminali e tolgo i linfonodi iliaci interni, esterni, otturatori fino
agli iliaci comuni (secondo alcuni, non si tolgono)
Il fattore prognostico più potente è l’interessamento dei linfonodi e se sono negativi, a 5 anni sono
vivi l’85% dei pz contro il 34% dei pz con mts linfonodali.
Indicazioni alla RT: se non si ha la tecnologia adeguata al pz, bisogna mandarlo in una sede idonea
(in Piemonte solo a Biella non c’è l’acceleratore di particelle) e gli strumenti oggi più importanti
sono la TAC, acceleratori lineari e fotoni di energia adeguata, almeno di 6 MV (megavolt), anche se
l’ideale è > di 10 MV che permette anche di trattare pz più robusti; schermatura della parete
posteriore del retto, possibilità di immobilizzare il pz, laser e sistemi di controllo.
Schema di irradiazione:
Vescica
Prostata
retto
L’irradiazione si fa quindi con 3,4 o 6 fasci di irradiazione, con delle direzioni diverse.
Algoritmo terapeutico:
T1A (=A1), piccoli di diagnosi occasionale, non scarsam. differenziati ci sono delle opzioni:
secondo alcuni si fa il watch and wait, soprattutto nel nord Europa, controllando il PSA a sei
mesi e non facendo neanche il blocco androgenico, per questioni anche di costi. L’opzione di
base consigliata dagli Americani è di irradiare solo la prostata o anche i linfonodi
prossimali…sono delle linee guida molto orientative. (Con un Gleason fino a 4 il tumore è
scarsamente maligno, da 5 a 7 è medio e da 8 a 10 è molto maligno). La prognosi migliora se si
irradiano anche i linfonodi; due studi random però non hanno trovato differenze nella
sopravvivenza se si irradiano solo la prostata, o anche i linfonodi pelvici, o anche i linfonodi
lomboaortici.
(il prof. fa molta confusione su questi algoritmi e non dà delle linee guida precise per ogni
stadio…Io scrivo quello che lui dice –le frasi di senso compiuto…-):
L’AURO (associazione urologi ospedalieri) ha applicato tali criteri: in base alla categoria clinica c
cT1,cT2…, al valore del PSA, (0-4, tra4 e 10, tra 10e 20 e oltre a 20) e il grado di anaplasia da 1 a
5, si riesce ad avere la probabilità di mts linfonodali e il radioterapista decide ogni volta se irradiare
i linfonodi o no: ad esempio, un tumore ben differenziato intracapsulare, ben differenziato e con un
PSA tra 4 e 10, ha il 4,6% di avere dei linfonodi positivi e allora non li irradio. Se la probabilità di
avere linfonodi metastatici è almeno del 20%, allora si fa l’irradiazione .
Si può anche calcolare la probabilità di avere delle mts linfonodali, a seconda del punteggio di
Gleason e del valore del PSA.
Dosi: almeno 70 Gray (da 45 a 70) negli intracapsulari e oltre 70 Gray in quelli extracapsulari.
Si è visto che oltre il 50% delle forme presunte intracapsulari, in realtà erano extracapsulari
all’esame istologico. C’è quindi un 50% di sottostadiazione clinica.
Radioterapia definitiva (nel senso di eradicante): 1/3, ¼ sono vivi a 10 anni se erano T£, 2/3 a 10
anni nelle forme intracapsulari (T2).
Rischio di ripresa dalla malattia:
Gleason 2-6
7
8-10
PSA<=4
1
1.3
2
PSA<=10
2.7
3.5
5.3
PSA<=20
4.3
5.7
8.6
PSA>20
11.1
14.5
22
Si considera 1 il rischio nelle condizioni più favorevoli per il malato: PSA basso e Gleason basso, e
si calcolano in base a questo dato gli altri valori.
Per recidiva si intende: la recidiva clinica o due aumenti consecutivi di PSA con raddoppiamento in
mano di sei mesi. Questo però vale anche se il pz, dopo la RT, ha un PSA di 0.2, poi dopo un po’
sale a 0.4 e dopo altri sei mesi ha 1: questo è comunque un malato ricaduto. E’ un fatto approvato
dall’associazione dei radioterapisti americani.
Si calcola che un pz con un Gleson score 8 o PSA >20, ha l’88% di probabilità di ripresa della
malattia in futuro.
Controindicazioni alla radioterapia (per questi pz si opta per la chirurgia):
1. Precedenti trattamenti radianti
2. Numero alto di pregressi interventi chirurgici addominali, per l’alta probabilità di danni tardivi
all’intestino con molte manipolazioni peritoneali (oltre 3 laparotomie questo rischio sale molto)
3. Patologie infiammatorie dell’intestino (ad esempio RCUE)
4. IDDM
5. Ipertensione grave da microangiopatia periferica che può provocare grossi danni all’intestino
dopo la RT.
C’è una forma di radioterapia molto fine che sta riprendendo piede anche in Italia, che è la RT
interstiziale o brachiterapia: si infigge per via transperineale, sotto controllo eco, degli impianti di
sostanze radioattive nella prostata. Si fa in un giorno e ci sono molti meno danni di impotenza,
rispetto alla tecnica tradizionale, ma può capitare di bucare il retto, la vescica o l’uretra, o
l’impianto può non riuscire bene, dando in modo irrimediabile delle dosi disomogenee.
E’ indicata nei seguenti casi:
1. Forme clinicamente ininfluenti, diagnosticate solo con il PSA, che deve essere tra 4 e 10;
2. Non precedente TURP;
3. Volume della prostata inferiore a 60 cm3;
4. Avere dei sistemi che mi consentano di riposizionare gli impianti eventualmente mal
posizionati.
Le casistiche più recenti dicono che i risultati sono praticamente sovrapponibili a quelli della RT
tradizionale e, quindi, è una scelta di scuola.
Diciamo adesso quali sono le linee guida per il Ca della p. clinicamente localizzato:
1°classe: Gleason <6 e PSA<4: si può fare il watch and wait o anche fare dei trattamenti
radicali: il pz può scegliere
2° e 3° classe sono quelle più frequenti con Gleason 7 – 10 e PSA<4: la chirurgia e la RT sono
equivalenti, (non ci sono motivi per aggiungere la terapia ormonale di supporto, anche se molti
lo fanno) e il pz decide, una volta informato bene.
4° classe: RT + ormonoterapia associata, che, insieme, danno un miglior controllo locale con
aumento della sopravvivenza libera da malattia e maggior controllo biochimico.
La maggior parte degli urologi però fa quasi sempre la terapia ormonale associata, con blocco totale
(con LHRH superagonista, più un antiandrogeno periferico, o con un blocco androgenico centrale
se non si usa la flutamide come estrogenico periferico) o subtotale.
