Comune di Fermignano Provincia di Pesaro e Urbino Al Comune di Fermignano Al Responsabile del Servizio Politiche Educative Via Mazzini, 3 – 61033 FERMIGNANO Domanda di iscrizione al servizio mensa e/o trasporto scolastico a.s. 2015/2016 Il/la sottoscritto/a (genitore o tutore): Cognome e Nome_________________________________________________________________ Codice Fiscale____________________________________________________________________ Nato/a a _______________________________________________il________________________ Residente a _____________________________in via____________________________________ Recapiti telefonici: Casa_______________________ Madre Cell._______________________ Padre Cell.________________________ Indirizzi e-mail: ________________________________________ Indirizzo Pec: __________________________________________ In qualità di padre madre tutore del minore Cognome e Nome_________________________________________________________________ Codice Fiscale____________________________________________________________________ Nato/a a _______________________________________________il________________________ Residente a _________________________________in via_________________________________ Iscritto/a per l’anno scolastico 2015/2016 presso: SCUOLA PRIMARIA SCUOLA DELL’INFANZIA Classe 1 Sezione A Capoluogo Calpino 2 B SCUOLA SECONDARIA DI 1° GRADO 3 C CHIEDE 4 D 5 E F Comune di Fermignano Provincia di Pesaro e Urbino L’ammissione ai seguenti servizi scolastici comunali per l’anno scolastico 2015/2016 ed i successivi fino al completamento del ciclo scolastico: (barrare le voci che e interessano) MENSA SCOLASTICA (sc.infanzia) TRASPORTO SCOLASTICO (sc.infanza, primaria e secondaria di 1° grado) Andata e ritorno Solo viaggio di andata Solo viaggio ritorno Da compilare solo nel caso in cui si richieda la fermata dello scuolabus presso un indirizzo diverso dalla residenza anagrafica C/o__________________________________________ Indicare il luogo in cui si Via __________________________________n°______ intende richiedere la fermata Indicare la presenza di fratelli/sorelle che fruiscono dei servizi: Cognome e nome_________________________________Scuola frequentata__________________ Cognome e nome_________________________________Scuola frequentata__________________ Cognome e nome_________________________________Scuola frequentata__________________ Il/La sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole di quanto deliberato con gli atti normativi dell’Amministrazione Comunale in merito alla determinazione delle tariffe dei servizi scolastici e alla definizione dei criteri di ammissibilità e direttive (deliberazione di giunta comunale n. 068 del 14.05.2007 e n. del); di essere consapevole che l’iscrizione alla scuola dell’infanzia comporta il pagamento di un corrispettivo fisso mensile a prescindere dall’utilizzo del servizio, fatta eccezione per assenze dovute a malattia superiore a gg. 15 consecutivi conteggiati sull’effettivo funzionamento mensile del servizio e da giustificare con presentazione di certificato medico; di assumersi l’onere del pagamento al Comune di Fermignano della quota prevista per il/i servizio/i richiesto/i e chiede che il documento venga intestato a: Cognome e nome _____________________________________________________ Via ____________________________________________________n°_____ 61033 FERMIGNANO (PU) * in caso di persona diversa da quella che richiede il servizio il modulo deve essere sottoscritto da entrambe le persone interessate di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale procederà alla verifica periodica degli insoluti; di essere consapevole che per iscriversi ai servizi mensa e trasporto è necessario che la famiglia sia in regola con i pagamenti delle rette dei servizi scolastici anche di anni precedenti e riguardanti anche altri figli; Comune di Fermignano Provincia di Pesaro e Urbino di essere consapevole che in caso di insoluti per le persone titolare di benefici economici a qualunque titolo, da erogarsi da parte del Comune, si prevede la compensazione e che tale compensazione potrà avvenire previa sottoscrizione del consenso da parte del genitore / nucleo familiare che ha richiesto il servizio e che risulta beneficiario del contributo; che qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento dell’iscrizione e l’eventuale rinuncia al servizio richiesto, dovranno essere tempestivamente comunicati per iscritto all’Ufficio Politiche Educative del Comune di Fermignano; che in caso di prolungate ed ingiustificate assenze, l’Amministrazione Comunale valuterà la possibilità di cancellare l’utente dal servizio, previa comunicazione scritta; che quanto dichiarato nella presente domanda di iscrizione è vero e accertabile ai sensi dell’art. 43 del DPR n. 445/2000 e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del DPR 445/2000 art. 75 comma 1, il sottoscritto decadrà immediatamente dai benefici ottenuti; di essere consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del/i servizio/i, come previsto dalla legge sulla privacy (D.Lgs 30/06/2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”). Data _____________________ FIRMA DEL RICHIEDENTE __________________________________________ (Se la firma NON è apposta in presenza del dipendente addetto della Pubblica Amministrazione, deve essere allegata la fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità, ai sensi del D.P.R. 445/2000). * FIRMA INTESTATARIO AVVISO DI PAGAMENTO __________________________________________ (Se la firma NON è apposta in presenza del dipendente addetto della Pubblica Amministrazione, deve essere allegata la fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità, ai sensi del D.P.R. 445/2000). Comune di Fermignano Provincia di Pesaro e Urbino INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196) Ai sensi della legge sulla tutela dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) ed in relazione ai dati personali, contenuti nella presente richiesta o nelle dichiarazioni collegate, che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dati: il trattamento è diretto all’espletamento da parte del Comune, della scuola e dell’azienda di ristorazione e trasporto, delle funzioni derivanti da compiti attribuitigli dalla legge e/o regolamenti; Modalità di trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni indicati nell’art. 4 della legge n. 196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l’ausilio di mezzi informatici e telematici; c) è svolto da persone del Comune, della scuola e dell’azienda di ristorazione e trasporto; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l’interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l’eventuale rifiuto di conferire, da parte dell’interessato, i dati personali, comporta l’impossibilità di fornire il servizio richiesto; Comunicazione dei dati: i dati personali sono fatti oggetto di comunicazione, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o regolamenti; Diritti del dichiarante: chi fornisce i propri dati personali ha diritto alla conoscenza del loro utilizzo, ad ottenere l’aggiornamento, ad opporsi al loro trattamento ed a tutto quanto previsto dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003.