informativa sull`uso dei dati personali

Comune di Fermignano
Provincia di Pesaro e Urbino
Al Comune di Fermignano
Al Responsabile del Servizio Politiche Educative
Via Mazzini, 3 – 61033 FERMIGNANO
Domanda di iscrizione al servizio mensa e/o trasporto scolastico a.s. 2015/2016
Il/la sottoscritto/a (genitore o tutore):
Cognome e Nome_________________________________________________________________
Codice Fiscale____________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________________il________________________
Residente a _____________________________in via____________________________________
Recapiti telefonici: Casa_______________________
Madre Cell._______________________
Padre Cell.________________________
Indirizzi e-mail: ________________________________________
Indirizzo Pec: __________________________________________
In qualità di
padre
madre
tutore
del minore
Cognome e Nome_________________________________________________________________
Codice Fiscale____________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________________il________________________
Residente a _________________________________in via_________________________________
Iscritto/a per l’anno scolastico 2015/2016 presso:
SCUOLA PRIMARIA
SCUOLA DELL’INFANZIA
Classe
1
Sezione
A
Capoluogo
Calpino
2
B
SCUOLA SECONDARIA DI 1°
GRADO
3
C
CHIEDE
4
D
5
E
F
Comune di Fermignano
Provincia di Pesaro e Urbino
L’ammissione ai seguenti servizi scolastici comunali per l’anno scolastico 2015/2016 ed i
successivi fino al completamento del ciclo scolastico:
(barrare le voci che e interessano)
MENSA SCOLASTICA
(sc.infanzia)
TRASPORTO SCOLASTICO (sc.infanza, primaria e secondaria di 1° grado)
Andata e ritorno
Solo viaggio di andata
Solo viaggio ritorno
Da compilare solo nel caso in cui si richieda la fermata dello scuolabus presso un indirizzo
diverso dalla residenza anagrafica
C/o__________________________________________
Indicare il luogo in cui si
Via __________________________________n°______
intende richiedere la fermata
Indicare la presenza di fratelli/sorelle che fruiscono dei servizi:
Cognome e nome_________________________________Scuola frequentata__________________
Cognome e nome_________________________________Scuola frequentata__________________
Cognome e nome_________________________________Scuola frequentata__________________
Il/La sottoscritto dichiara inoltre

di essere consapevole di quanto deliberato con gli atti normativi dell’Amministrazione Comunale in merito alla
determinazione delle tariffe dei servizi scolastici e alla definizione dei criteri di ammissibilità e direttive
(deliberazione di giunta comunale n. 068 del 14.05.2007 e n. del);

di essere consapevole che l’iscrizione alla scuola dell’infanzia comporta il pagamento di un corrispettivo fisso
mensile a prescindere dall’utilizzo del servizio, fatta eccezione per assenze dovute a malattia superiore a gg. 15
consecutivi conteggiati sull’effettivo funzionamento mensile del servizio e da giustificare con presentazione di
certificato medico;

di assumersi l’onere del pagamento al Comune di Fermignano della quota prevista per il/i servizio/i richiesto/i
e chiede che il documento venga intestato a:
Cognome e nome _____________________________________________________
Via ____________________________________________________n°_____ 61033 FERMIGNANO (PU)
*
in caso di persona diversa da quella che richiede il servizio il modulo deve essere sottoscritto da entrambe le
persone interessate

di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale procederà alla verifica periodica degli insoluti;

di essere consapevole che per iscriversi ai servizi mensa e trasporto è necessario che la famiglia sia in regola
con i pagamenti delle rette dei servizi scolastici anche di anni precedenti e riguardanti anche altri figli;
Comune di Fermignano
Provincia di Pesaro e Urbino


di essere consapevole che in caso di insoluti per le persone titolare di benefici economici a qualunque titolo, da
erogarsi da parte del Comune, si prevede la compensazione e che tale compensazione potrà avvenire previa
sottoscrizione del consenso da parte del genitore / nucleo familiare che ha richiesto il servizio e che risulta
beneficiario del contributo;
che qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento dell’iscrizione e l’eventuale rinuncia al servizio
richiesto, dovranno essere tempestivamente comunicati per iscritto all’Ufficio Politiche Educative del Comune
di Fermignano;

che in caso di prolungate ed ingiustificate assenze, l’Amministrazione Comunale valuterà la possibilità di
cancellare l’utente dal servizio, previa comunicazione scritta;

che quanto dichiarato nella presente domanda di iscrizione è vero e accertabile ai sensi dell’art. 43 del DPR n.
445/2000 e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del
DPR 445/2000 art. 75 comma 1, il sottoscritto decadrà immediatamente dai benefici ottenuti;

di essere consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del/i servizio/i,
come previsto dalla legge sulla privacy (D.Lgs 30/06/2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati
personali”).
Data _____________________
FIRMA DEL RICHIEDENTE
__________________________________________
(Se la firma NON è apposta in presenza del dipendente addetto
della Pubblica Amministrazione, deve essere allegata la
fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità,
ai sensi del D.P.R. 445/2000).
*
FIRMA INTESTATARIO AVVISO DI PAGAMENTO
__________________________________________
(Se la firma NON è apposta in presenza del dipendente addetto
della Pubblica Amministrazione, deve essere allegata la
fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità,
ai sensi del D.P.R. 445/2000).
Comune di Fermignano
Provincia di Pesaro e Urbino
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI
(D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196)
Ai sensi della legge sulla tutela dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) ed in relazione ai dati personali,
contenuti nella presente richiesta o nelle dichiarazioni collegate, che formeranno oggetto di trattamento, La
informiamo di quanto segue:
Finalità del trattamento dati: il trattamento è diretto all’espletamento da parte del Comune, della scuola e
dell’azienda di ristorazione e trasporto, delle funzioni derivanti da compiti attribuitigli dalla legge e/o
regolamenti;
Modalità di trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni indicati nell’art. 4
della legge n. 196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l’ausilio di mezzi informatici e telematici; c) è
svolto da persone del Comune, della scuola e dell’azienda di ristorazione e trasporto;
Conferimento dei dati: è necessario come onere per l’interessato che voglia ottenere un determinato
provvedimento/servizio;
Rifiuto di conferire i dati: l’eventuale rifiuto di conferire, da parte dell’interessato, i dati personali, comporta
l’impossibilità di fornire il servizio richiesto;
Comunicazione dei dati: i dati personali sono fatti oggetto di comunicazione, nei casi e nei modi previsti
dalla legge e/o regolamenti;
Diritti del dichiarante: chi fornisce i propri dati personali ha diritto alla conoscenza del loro utilizzo, ad
ottenere l’aggiornamento, ad opporsi al loro trattamento ed a tutto quanto previsto dall’art. 7 del D. Lgs.
196/2003.