RICHIESTA AUTORIZZ. INSEGNE PUBBLICITA`

Protocollo
INSTALLAZIONE
IMP.PUBBLICITARIO
A3EDL32-V_2014_09_RIC INS PUBL.DOC
Bollo
€ 16,00
N.
All’Ufficio Urbanistica del
Comune di CORNUDA
Oggetto : Richiesta di Autorizzazione per installazione impianto pubblicitario.
IL SOTTOSCRITTO
Richiedente (Cognome e Nome)______________________________________________________________________
Residente in Via _____________________________________________________________ N.° ________________
Località _________________________________________________________ CAP __________ Prov. ___________
Nato il _________________ a ____________________________________________________ Sesso:  M
F
Codice Fiscale (o P.IVA) ___________________________________ - tel. _____________/____________________
e- mail _______________________@__________________________
(se i Richiedenti sono più di 1 compilare a pagina 3)
in qualità di (barrare la casella corrispondente) :
Proprietario 
Superficiario 
Curatore

Usufruttuario
Comproprietario
Amministratore



Affittuario
Incaricato
Beneficiario



CHIEDE
alla SV ai sensi art.6 e seguenti del Regolamento Comunale sulla pubblicità di cui è stata presa
visione, il rilascio di una
AUTORIZZAZIONE
a carattere:
permanente

temporaneo
 dal ____________ al ____________
per l’installazione di quanto di seguito indicato :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
in Via :_________________________________________________________________ n.° _________
L’impianto ha le seguenti caratteristiche (barrare la/le casella/e corrispondente/i) :
Luminoso
A bandiera
Freccia



Illuminato
A muro
Cartello



Retro-illuminato
Stendardo
Manifesto



Su sostegno autonomo
Striscione

Insegna di esercizio 
1
e va ad interessare il seguente terreno o edificio:
Catasto Terreni, Foglio ____ Mappale _______________________ ricadente in Zona _______ del PRG
Catasto Urbano, Foglio ____ Mappale ______________ sub _____ ricadente in Zona _______ del PRG
Si evidenzia che l’intervento :
 non ricade in zona a vincolo
 ricade in :
 Zona vincolata Beni Ambientali D.Lgs 42/2004 (ex L. 431/1985 - L. 1497/1939)
 Zona con vincolo Idrogeologico / Forestale
 Edificio notificato dalla Sovraintendenza D.Lgs 42/2004 (ex L. 1089/1939)
 Edificio schedato dal PRG con grado di tutela “ ____ “ (Art. 11 Norme di Attuazione)
Per l’ottenimento dell’autorizzazione si rendono necessari i seguenti Nulla Osta o Pareri :
Provincia

Genio Civile demanio
Forestale

Soprintendenza

FF.SS.

Consorzio Piave

Veneto Strade
Confinante
Aut.Paesaggistica
Delib. Condominio
Collaudo Statico
Delib. Giunta Com.

AUTORIZZAZIONI PRECEDENTI :
Pratica Edilizia N.°






Nessun parere

Rilasciata in data :
N.
Il sottoscritto dichiara ai sensi dell’ultimo comma dell’Art. 77 della L.R. 61/85 di assumersi le
responsabilità previste per ogni violazione delle norme generali di Legge e di Regolamento.
Il sottoscritto si impegna fin da ora
all’istanza presentata.
a corrispondere diritti e tasse, ove dovute e conseguenti
Cornuda, _____________
il/i Richiedente/i
_______________ _______________ _______________
Il modulo è disponibile sul sito comunale al seguente indirizzo:
http://www.comune.cornuda.tv.it/Servizi/Modulistica/IndexmoduliA3.html
2
PROPRIETARIO (se diverso dal richiedente)_______________________________________________________________
Residente in Via _____________________________________________________________ N.° ________________
Località _________________________________________________________ CAP __________ Prov. ___________
Nato il _________________ a ____________________________________________________ Sesso:  M
F
Codice Fiscale (o P.IVA) ___________________________________ - tel. _____________/____________________
e- mail _______________________@__________________________
PROPRIETARIO (Cognome e Nome) ___________________________________________________________________
Residente in Via _____________________________________________________________ N.° ________________
Località _________________________________________________________ CAP __________ Prov. ___________
Nato il _________________ a ____________________________________________________ Sesso:  M
F
Codice Fiscale (o P.IVA) ___________________________________ - tel. _____________/____________________
e- mail _______________________@__________________________
il/i Proprietario/i
(firma in segno di assenso all’installazione se richiesta dall’inquilino)
__________________________________
___________________________________
EVENTUALI COINTESTATARI :
Richiedente (Cognome e Nome)______________________________________________________________________
Residente in Via _____________________________________________________________ N.° ________________
Località _________________________________________________________ CAP __________ Prov. ___________
Nato il _________________ a ____________________________________________________ Sesso:  M
F
Codice Fiscale (o P.IVA) ___________________________________ - tel. _____________/____________________
e- mail _______________________@__________________________
Richiedente (Cognome e Nome)______________________________________________________________________
Residente in Via _____________________________________________________________ N.° ________________
Località _________________________________________________________ CAP __________ Prov. ___________
Nato il _________________ a ____________________________________________________ Sesso:  M
F
Codice Fiscale (o P.IVA) ___________________________________ - tel. _____________/____________________
e- mail _______________________@__________________________
(eventuale)
PROGETTISTA __________________________________________________________ Albo n. ________
Residente in Via _____________________________________________________________ N.° ________________
Località _________________________________________________________ CAP __________ Prov. ___________
Nato il _________________ a ____________________________________________________ Sesso:  M
F
Codice Fiscale (o P.IVA) ___________________________________ - tel. _____________/____________________
e- mail _______________________@__________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che:
1. il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni/richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo e ad altre attività di
interesse della pubblica amministrazione;
2. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti;
3. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’interruzione/l’annullamento dei procedimenti amministrativi;
4. in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le indicazioni/richieste ad altri Enti competenti;
5. il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l’aggiornamento e la cancellazione dei dati;
6. titolare della banca dati è il Comune di Cornuda; responsabile del trattamento dei dati sono i Responsabili dei Servizi interessati.
_________________________________________________________________________________________________________________________
3
COMUNE DI CORNUDA
Provincia di Treviso
OGGETTO: DICHIARAZIONE IMPEGNATIVA E SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE.
(Art. 46, 47 e 76 DPR n.445/2000)
Il sottoscritto _____________________________________ nato a _________________________ il __________
residente a _________________________________ in Via ___________________________________ n. _____
relativamente al mezzo pubblicitario da installare in Via _____________________ ,
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o comunque non
rispondente al vero,
DICHIARA
quanto segue:
a) il mezzo pubblicitario che intende collocare ed i relativi sostegni sono calcolati e saranno realizzati e posti in
opera in modo da garantirne sia la stabilità/resistenza al vento, sia la conformità alle norme previste a tutela
della circolazione dei veicoli e persone, con assunzione di ogni conseguente responsabilità
b) è in corso di acquisizione il nulla osta tecnico dell'ente proprietario della strada ;
SI IMPEGNA
a) a verificare periodicamente il buono stato di conservazione dei cartelli e degli altri mezzi pubblicitari e delle loro
strutture di sostegno;
b) ad effettuare tutti gli interventi necessari al mantenimento delle condizioni di sicurezza;
c) ad adempiere nei tempi prescritti a tutte le disposizioni impartite dal Comune, sia al momento del rilascio
dell'autorizzazione, sia successivamente per intervenute e motivate esigenze;
d) a provvedere alla rimozione in caso di scadenza, decadenza o revoca dell'autorizzazione o del venir meno delle
condizioni di sicurezza previste all'atto dell'installazione o di motivata richiesta del Comune ;
e) ad applicare la targhetta identificativa prescritta dall’art. 55 del DPR n.495/1992, mantenendone aggiornati i dati ;
La presente autocertificazione viene resa in carta semplice per allegarla alla richiesta di autorizzazione edilizia
presso il Comune di Cornuda.
Letto confermato e sottoscritto
Cornuda, lì _________
Il Dichiarante
____________________________
4
SI ALLEGANO ALLA DOMANDA I SEGUENTI DOCUMENTI :
(barrare le caselle corrispondenti / verificare con l’Art. 18 del Regolamento Edilizio)
(verificare sempre le norme stabilite nel regolamento di pubblicità)
____________________________________


N. 1 marca da bollo da € 16,00 (per rilascio dell’autorizzazione)
Ricevuta attestante il pagamento di € 34,00 per “Diritti Comunali di segreteria”
pagamento da effettuarsi presso:
- Ufficio Tecnico Comunale a mezzo Pos - Bancomat
- bonifico web IBAN: IT 23 V 05035 61640 011570598930
- Tesoreria comunale presso: VENETO BANCA – Filiale di Cornuda – P.zza Giovanni
XXIII, 40 (ufficio cassa);


Estratto PRG 1:2.000
progetto composto da :
- Estratto Catastale 1:2.000
- Estratto PRG 1:2.000
- N.° _2_ tavole dello stato di fatto e di progetto o bozzetti, con:
- particolari costruttivi indicanti le dimensioni, gli spessori, i materiali, la luminosità, ecc.;
- requisiti previsti codice della strada (distanza da segnali stradali, curve, incroci, altra pubblicità);
- prospetti e sezioni quotate, con indicati eventuali marciapiedi, spazi pubblici, ecc.;

N.° _2_ copie documentazione fotografica:
composta da N.° ___ foto
(con planimetria e coni di riprese fotografiche anche a media distanza, al fine di evidenziare le
caratteristiche dell’edificio o del sito interessato, l’eventuale presenza di segnaletica stradale, altra pubblicità,
ecc.) ;

relazione tecnico descrittiva ed idoneità statica dell’impianto per resistenza al
vento;

calcolo della quantità di facciata utilizzabile a fini pubblicitari, nel caso sia
interessato un fabbricato (artt. 8, 9, 10 Regolamento sulla Pubblicità);

copia precedenti Autorizzazioni o verifica della regolarità dell’esistente

autocertificazione attestante l’idoneità statica dell’impianto (modulo a parte);

n.3 copie aggiuntive sia dei grafici che delle fotografie, nonché versamento diritti,
per trasmettere la richiesta di Nulla Osta alla Provincia (per interventi dentro il centro abitato
in fregio a strada provinciale – se fuori centro abitato la richiesta di autorizzazione va presentata
direttamente in Provincia);

n.2 copie aggiuntive sia dei grafici che delle fotografie, nonché versamento diritti,
per trasmettere la richiesta di parere a Veneto Strade (per interventi dentro il centro abitato in
fregio a strada regionale n.348 Feltrina o S.P. n.667 di Caerano);
 altro (specificare)
______________________________________________________________;
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