Allegato A
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
Al Dirigente Scolastico dell’I.C ROBERTO CASTELLANI ” IOLO PRATO
I sottoscritti .................................................................... .....................................................................
genitori di ................................................................. nato a ......................................... il ..............
residente a ................................................. in via ................................................................................
frequentante la classe .......... della Scuola ...........................................................................................
sita a ................................................. in Via .........................................................................................
Dichiarano
sulla base delle informazioni assunte dai medici del Servizio Sanitario di
……………………………………….. che il/la proprio/a figlio/a
……………………………………………………………, affetto da
…………………………………………………………………………..
in caso di crisi, come da certificato medico allegato ,necessita della somministrazione del medicinale
salvavita specificato nell’allegato
I sottoscritti sono a conoscenza che tale prestazione non rientra tra quelle previste per il personale
scolastico: insegnanti e collaboratori/trici scolastici.
Pertanto sollevano
· Da ogni responsabilità relativa alla somministrazione, da qualsiasi conseguenza generata o indotta dal
farmaco stesso gli insegnanti o altra persona che effettua la somministrazione.
· Chiedono quindi che il personale presente nella scuola possa effettuare questa prestazione considerato
che entrambi sono impossibilitati a realizzarla
· Indicano comunque i propri recapiti telefonici per eventuali comunicazioni e/o necessità
collegate a questo tipo di intervento:
Genitori ......................................... ........................................
n. telefonico per comunicazione urgente ……………………………….
Allegano la documentazione medica specifica contenente:
· stato di malattia dell'alunno
· prescrizione specifica dei farmaci da assumere, avendo cura di specificare se trattasi di farmaco
salvavita o indispensabile;
· l'assoluta necessità;
· la somministrazione indispensabile in orario scolastico
· la non discrezionalità da parte di chi somministra il farmaco, né in relazione all'individuazione degli
eventi in cui occorre somministrare il farmaco, né in relazione ai tempi, alla posologia e alle modalità
di somministrazione e di conservazione del farmaco
· la fattibilità della somministrazione da parte di personale non sanitario;
Inoltre dovrà essere indicato in modo chiaro e leggibile:
· nome cognome dello studente;
· nome commerciale del farmaco;
· descrizione dell'evento che richiede la somministrazione del farmaco;
· dose da somministrare;
· modalità di somministrazione del farmaco;
· i possibili effetti collaterali e gli interventi necessari per affrontarli
· modalità di conservazione del farmaco;
· durata della terapia.
Autorizzano il Dirigente Scolastico o suo delegato, ad avere contatti con il medico curante per ulteriori
informazioni sull’intervento da effettuare
Firma dei genitori o di chi esercita la patria potestà
..................................................................................
..................................................................................
Il Medico del Servizio
(Timbro e firma)
Numeri di telefono utili:
Medico curante ...................................
