Comune di Verdellino
Spett.le
Comune di Verdellino
Piazza Don Martinelli, 1
24040 Verdellino (BG)
AUTORIZZAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE FARMACI
ASILO NIDO “Gianni Rodari”
__l__ sottoscritt__ ____________________________________________________, esercente la
patria potestà del bambino _________________________________________________________
frequentante l’Asilo Nido “G. Rodari”
AUTORIZZA
il personale dell’asilo nido “G. Rodari” alla somministrazione del farmaco ____________________
_________________________ __________________________________ al/alla proprio/a figlio/a,
sollevando lo stesso da eventuali responsabilità civili e penali derivanti da tale atto.
Tale farmaco dovrà essere somministrato:
- in caso di
________________________________________________________________________________
- alle ore
________________________________________________________________________________
- nelle seguenti dosi:
________________________________________________________________________________
- nei seguenti modi:
________________________________________________________________________________
Con la presente consegno alla sig.ra __________________________________________________
la confezione del farmaco _______________________________ integra e correttamente
conservata, con data di scadenza ______________ e mi impegno a sostituire il farmaco dopo la
scadenza.
Verdellino, _______________________
FIRMA
____________________________
INFORMATIVA
Qualunque trattamento dei dati personali da parte del Comune di Verdellino è consentito unicamente per lo svolgimento
delle funzioni istituzionali proprie (D.Lgs. 196/03, Art. 13). Responsabile del trattamento dei dati attinenti il Settore è la
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sanzioni penali di cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci a norma del DPR 445/2000, acconsente il
trattamento dei propri dati sensibili di cui all’Art. 4 del D.lgs 196/03.
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