Dott.ssa Simona Di Giambenedetto
Fondazione Policlinico Universitario «A.Gemelli»
Roma
I database locali: la
nostra esperienza
Caratteristiche tecniche: hardware e
software
• Workstation Dell
• CPU: Intel Core 2 Duo E8400 @ 3.00GHz
• RAM: 4 GB
• HD: 2x1TB in RAID1
• SO: Windows 7
• Tutti i software sono installati in ambiente Windows, e viene utilizzata l’utilità di
pianificazione del SO per l’esecuzione programmata dei task
• DBMS: MySQL 5.5
• Il DBMS utilizzato è MySQL 5.5; è stato scelto per l’enorme presenza di
documentazione e per l’assenza di limiti al suo utilizzo, presenti invece in altri
DBMS gratuiti (e.g. Oracle e Microsoft SQL Server)
• ETL: Pentaho PDI
• ETL sta per Extraction, Transformation and Load; è una categoria di applicativi
pensata appositamente per la manipolazione complessa di dati e per
l’alimentazione di database da fonti esterne estremamente eterogenee, ma non
solo
• GUI: MS Access
• MS Access viene utilizzato solo per l’interfaccia grafica del database, a cui si
collega con tabelle collegate
• semplicità e velocità dell’interfaccia grafica
• semplicità di sviluppo
Caratteristiche tecniche: ottenimento
dati
• Il dipartimento di data warehouse del Policlinico Gemelli invia
quotidianamente i dati dei nostri pazienti sul nostro server in formato
Access
•
•
•
•
Esami di laboratorio
Ricoveri
Radiografie
Altro
• Una procedura estrapola i dati di nostro interesse e li modella
inserendoli nelle opportune tabelle del database
I dati che possiamo ottenere/1
5000
4000
4000
4500
3500
3500
4000
85%
3000
3500
69%
3000
3000
2500
2500
2500
2000
2000
2000
1500
1500
1000
500
15%
0
In vita
Deceduti
31%
35%
1500
1000
1000
500
500
0
0
Maschi
65%
Femmine
PAZIENTI PRESENTI NEL DB: 5128
Italiana
Altra
I dati che possiamo ottenere/2
2000
3500
2%
1800
3000
2500
1600
58%
1400
34%
1200
2000
4%
42%
32%
1000
1500
800
1000
600
27%
400
500
35%
200
0
0
Diagnosi pre-1996
Diagnosi 1996-oggi
MSM
CDC Classe C
Etero
FD
Trasfusioni
Altro
I dati che possiamo ottenere/3
• Dei 4400 pazienti in vita, il 79% continua a essere seguito presso le
nostre strutture, mentre sono 950 i pazienti che non hanno eseguito
analisi negli ultimi 24 mesi e sono perciò da considerarsi
trasferiti/persi al follow-up.
• Tra i pazienti seguiti regolarmente, l’86% presenta una viremia
soppressa, con un buon controllo dell’infezione da HIV.
In trattamento
Naive
Off-treatment
96%
11.9%
38.5%
16.6%
13.6%
20.5%
2.5%
1.5%
STR
Double Therapy
2 NRTI + PI/r
2 NRTI + INI
Altro
Come usare i dati: un esempio
Decreto regione Lazio: «razionalizzazione dell’uso dei farmaci per
la terapia antiretrovirale in HIV»
(Gennaio 2014)
[…] in presenza di una dimostrata efficacia clinica e in
assenza di controindicazioni, è raccomandato
considerare il cambio verso regimi terapeutici
caratterizzati da minor impatto economico rispetto al
regime corrente, […] pur nel rispetto delle indicazioni
cliniche e delle preferenze del paziente […] anche con il
solo obiettivo della riduzione dell’impatto economico.”
Ottimizzare la cART
«Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e
sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con
infezione da HIV»
(Dicembre 2015)
[…] Il termine ottimizzazione della cART è abitualmente utilizzato per indicare
strategie finalizzate al miglior risultato possibile, attraverso cambiamenti dei regimi
terapeutici anche differenti fra loro e con diversi scopi e razionali, ma sempre in
condizioni di soppressione virologica (HIV-RNA < 50 copie/mL).
Sono immaginabili tre principali modalità di ottimizzazione:
• Riduzione del numero di componenti del regime antiretrovirale;
• Riduzione del numero di dosi/somministrazioni e di compresse giornaliere, ma
sempre ricorrendo a uno schema di triplice terapia;
• Altre strategie di ottimizzazione, che ricorrono ad uno schema di triplice terapia,
non necessariamente inquadrabili nel razionale del precedente punto.
Costo-efficacia delle ottimizzazioni
terapeutiche in pazienti HIV-positivi
virosoppressi nell’ultimo triennio: un confronto
• Descrivere i cambiamenti nelle strategie di ottimizzazione fra
2013, 2014 e 2015;
• Valutare e confrontare l’impatto economico di tali scelte in
rapporto all’efficacia clinica (percentuali di “treatment
discontinuation” nei 3 anni)
Criteri di inclusione
• Pazienti in terapia standard a 3 farmaci che passano ad una qualsiasi
terapia ottimizzata (secondo linee-guida);
• Soppressione virologica al momento dello switch;
• Assenza di controindicazioni alla semplificazione.
Terapie pre-ottimizzazione
2014
2013
10.0%
2015
1.7%2.5%
3.3%
3.0%
17.2 %
2.8 %
16.5%
11.5%
11.5 %
9.5%
66.0%
76.0%
FTC/TDF+3°farmaco
3TC/ABC+3°farmaco
3 NRTI
Altra triplice
68.5 %
AZT/3TC+3°farmaco
Terapie ottimizzate a confronto
22.5%
13.2%
23.2%
51.5%
34.3%
15.4%
63.6%
50.4%
26.0%
2013
De-intensificazione
2014
Single tablet regimen
2015
Altro regime a 3 farmaci
Comportamento viro-immunologico
2014
Sopravvivenza
cumulata
2013
2015
Probabilità di
rimanere in terapia
ottimizzata a 12 mesi:
Probabilità di
rimanere in terapia
ottimizzata a 12 mesi:
Probabilità di
rimanere in terapia
ottimizzata a 12 mesi:
98.9%
96.4%
97.1%
Tempo (mesi)
Probabilità di rimanere in soppressione
virologica a 12 mesi:
2013: 99.5%
2014: 99.1%
2015: 94.3%
Incidenza di fallimenti virologici:
2013: 0.6 per 10 PYFU
2014: 0.4 per 10 PYFU
2015: 0.9 per 10 PYFU
Cambiamenti del profilo metabolico
• Miglioramenti significativi della funzionalità renale nei pz in terapia
duplice o mono (creatinina: -0.01 mg/dl; p 0.025)
• Peggioramento della creatinina nei pz che rimanevano in triplice
terapia STR (creatinina: +0.05 mg/dl; p<0.001).
• Diminuzione nei livelli di colesterolo totale (-10 mg/dl; p<0.001) e
trigliceridi (-22 mg/dl; p<0.001) riscontrata nel gruppo in
semplificazione gestionale STR.
• Riduzione nei livelli di transaminasi
intensificazione (GPT: -4 UI/mL; p 0.002).
nel
gruppo
in
de-
Risparmio mensile per singolo paziente
-89 euro
p<0.001
-204 euro
p<0.001
1000
800
600
-89 euro
p < 0.05
890
801
769
703
614
566
Terapia precedente
400
Terapia ottimizzata
200
0
2013
2014
2015
Conclusioni
• Nell’ultimo triennio si è posta particolare attenzione alle strategie
di ottimizzazione terapeutica, in primis al fine di cercare di ridurre
gli effetti indesiderati della cART.
• Le strategie di ottimizzazione hanno mostrato un miglior impatto
economico rispetto alle precedenti scelte terapeutiche, pur
mantenendo un adeguato livello di controllo viro-immunologico.
• Gli schemi di de-intensificazione e i regimi STR hanno mostrato,
a fronte della riduzione dei costi, un impatto significativo sul
metabolismo basale e sulla funzionalità renale.
