Questo fascicolo contiene informazioni riguardanti il ciclo di
trattamento. Tutte le coppie in procinto di eseguire un ciclo, sono
vivamente invitate a leggerlo attentamente per dissipare ogni eventuale
dubbio non sufficientemente chiarito durante il colloquio preliminare
con i medici.
CENTRO SANITARIO S.GIOVANNI
POLIAMBULATORI
INSEMINAZIONE INTRAUTERINA
ARTIFICIALE OMOLOGA (IUI)
PROCEDURA DI I LIVELLO (PMA)
ISTRUZIONI PER LA COPPIA
QUANDO LA CICOGNA TARDA AD ARRIVARE…
Per disposizione del Ministro della Salute (circ. n. 17 del 19/11/ 1992)
ed in base ai protocolli clinici in vigore presso il Centro, la coppia deve
eseguire una serie di esami preliminari, per essere ammessa al
trattamento (elenco nelle pagine successive).
Il ciclo di trattamento prevede poi una stimolazione ovarica con
induttori della ovulazione.
I farmaci e le dosi necessarie per la stimolazione ovarica possono essere
diversi da paziente a paziente. Per tutti i farmaci è necessaria una
prescrizione medica che generalmente prevede un numero elevato di
confezioni e/o di sostanze costose. Alcune di queste sostanze sono
soggette ad una nota specifica, che le pone in fascia A solo se prescritte
da un Centro Autorizzato dall’Asl. Il Centro Sanitario S. Giovanni
possiede questa autorizzazione per la nota 74, ai fini della prescrizione
delle gonadotropine.
Nella fase preparatoria, la collaborazione del medico di famiglia e del
ginecologo di riferimento è quindi di fondamentale importanza per la
prescrizione dgli esami e dei farmaci necessari e per un aiuto alla
coppia durante la preparazione al ciclo. La coppia deve quindi
consultare e informare il medico di famiglia ed il ginecologo di
riferimento sul trattamento che ha deciso di eseguire presso il nostro
Centro e mettere il medico stesso in grado di poter entrare in contatto
con il Centro per qualsiasi informazione prima, durante e dopo il
trattamento. Viceversa i medici del Centro devono poter consultare i
medici di riferimento per eventuali problematiche insorte durante o
dopo il ciclo .
Per favorire la collaborazione tra il Centro ed i medici di riferimento
della coppia è richiesto di presentarsi al Centro con l'indirizzo
(elettronico e postale) ed il numero di telefono del medico curante e del
ginecologo (e/o andrologo) di riferimento. A questi medici, verrà inoltre
inviata la relazione del ciclo di trattamento.
Inseminazione intrauterina artificiale omologa
(IUI)
L'inseminazione intrauterina (IUI) è una procedura di Procreazione
Medicalmente assistita di I° livello (PMA di I° livello) basata sul
trasferimento e deposizione di spermatozoi del marito, trattati in
Laboratorio, direttamente all'interno della cavità uterina.
La procedura è semplice ed il razionale della tecnica è quello di
incrementare la possibilità di incontro dei gameti (spermatozoi ed
ovociti) nella tuba mediante una stimolazione ovarica blanda associata
a trasferimento in utero di spermatozoi mobili preparati in laboratorio.
Almeno una tuba dev'essere pervia e funzionante e la qualità del liquido
seminale deve rientrare entro i limiti stabiliti dal Centro.
Le indicazioni a tale metodica (IUI) sono:
parametri di un oligo-astenospermia lieve (moderata riduzione di
numero, motilità e forme normali degli spermatozoi (nel partner
maschile;
disturbi dell'eiaculazione;
assenza di alterazioni a carico delle tube;
assenza o presenza minima di endometriosi
infertilità da fattore cervicale: organico, funzionale, immunologico
tutte le condizioni di infertilità inspiegata in cui sia stata esclusa la
presenza di alterazioni a carico delle tube e/o dell'utero e del liquido
seminale,
ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione
dell'ovulazione e rapporti mirati.
PROCEDURA
Tra il I ed il III giorno della mestruazione viene programmata la
stimolazione ovarica mediante la somministrazone di farmaci. Dopo 6-7
giorni dalla stimolazione si procede al primo controllo ecografico
(l'appuntamento viene programmato mediante comunicazione telefonica da
parte della paziente in base all'inizio della mestruazione ). Al primo controllo
ecografico il medico stabilisce l'iter terapeutico e viene fissato il successivo
controllo ecografico (dopo 1-3 giorni in base alla crescita follicolare).
Sono necessari alcuni esami preparatori. Non sono richiesti esami preoperatori né alcuna preparazione per la procedura. L'inseminazione
intrauterina è una metodica semplice, rapida e indolore, che prevede il
trasferimento in utero degli spermatozoi attraverso un catetere sottile.
La procedura non richiede ricovero né anestesia e viene eseguita, una volta
completata la stimolazione ovarica il giorno successivo al riscontro ormonale
del picco ovulatorio spontaneo, o 36 ore dopo la somministrazione di hCGr
o hCGhp per l'induzione dell’ovulazione. Dopo il trasferimento degli
spermatozoi alla paziente viene prescritta (ove necessario) la terapia di
sostegno della parte luteale. La verifica dell'eventuale gravidanza (dosaggio
beta-hCG) viene effettuata 15 giorni dopo l'inseminazione.
In caso di insuccesso i trattamenti possono essere effettuati di seguito, senza
pausa tra un ciclo e l'altro.
PRELIEVO DEGLI SPERMATOZOI
Il partner effettua il dono del liquido seminale al mattino dello stesso giorno
dell'inseminazione nell'orario stabilito dal centro e lo consegna al
Laboratorio per la preparazione degli spermatozoi.
Il prelievo del seme va effettuato preferibilmente presso il laboratorio del
Centro.
È importante attenersi alle istruzioni per la raccolta del liquido seminale
fornite dal personale della Sala Biologica, con particolare attenzione alla
raccolta in contenitore sterile dopo un'accurata detersione dei genitali e delle
mani.
SOSTEGNO FASE LUTEALE
Prevede la somministrazione di farmaci la cui posologia è chiaramente
indicata dal medico il giorno dell'inseminazione. Questi farmaci hanno lo
scopo di sostenere l'endometrio, cioè la mucosa che riveste internamente
l'utero.
I farmaci consigliati sono solitamente ovuli o creme da applicare in vagina.
Il sostegno luteale va iniziato, generalmente, la sera stessa
dell'inseminazione.
VERIFICA DELLA GRAVIDANZA15 giorni dopo l'inseminazione
intrauterina, in caso di mancata comparsa del flusso mestruale, la paziente
contatterà telefonicamente il centro che darà indicazioni per l'esecuzione
del prelievo di sangue per il dosaggio ematico del beta hCG, ormone
prodotto dal trofoblasto. In base al risultato dell'analisi verrà comunicato
alla paziente l’esito della procedura e, conseguentemente, verranno date
indicazioni su come proseguire il trattamento.
Il numero massimo di inseminazione da eseguire è variabile, e viene
deciso e discusso congiuntamente alla coppia stessa; dopo 4 cicli di
inseminazioni giunti a completamento senza alcun successo si procede ad
una rivalutazione con la coppia delle condizioni esistenti o sopraggiunte
ad una nuova proposta terapeutica.
CRITERI DI ESCLUSIONE DAI TRATTAMENTI DI I LIVELLO
Coppie in cui il partner maschile presenti markers sierologici positivi per
epatite B, C o HIV.
Il giorno dell’ IUI si esegue:
o La produzione e la capacitazione del liquido seminale
o La paziente viene fatta accomodare sul lettino in posizione
ginecologica
o Viene applicato lo speculum e disinfettata la vagina
o Gli spermatozoi "capacitati" vengono depositati direttamente in
utero mediante l'ausilio di un morbido catetere: in questo modo gli
spermatozoi oltrepassano il collo dell'utero (sede in cui alcuni
processi possono bloccarne la progressione) e possono più
facilmente raggiungere le tube dove incontreranno l'ovocita.
POSSIBILI COMPLICANZE NELLA TECNICA IUI
Sospensione dei cicli di trattamento: tutti i programmi terapeutici
intrapresi per l’IUI, possono essere sospesi, a giudizio del medico, in caso
di inadeguato reclutamento e crescita dei follicoli ovarici oppure in caso
di rischio di iperstimolazione ovarica o altro.
Possibili effetti psicologici conseguenti all'applicazione della tecnica: la
condizione di infertilità crea di per sé uno stato di malessere psicologico
che può aggravarsi durante il percorso diagnostico terapeutico. I
trattamenti dell’ infertilità richiedono grandi energie psicologiche senza
altresì garantirne il risultato. L'equilibrio personale e della coppia può
risentirne in maniera importante e la delusione conseguente al fallimento
(soprattutto se ripetuto) può sfociare in depressione, con tutte le
conseguenze individuali e relazionali. Per quanto riguarda lo sviluppo
psico-affettivo del nuovo nato, i dati della letteratura sembrano
confermare che non sia diverso da quello dei nati da concepimento
spontaneo.
L’uso dei farmaci per la stimolazione ovarica: non è possibile escludere
con certezza che l'uso dei farmaci utilizzati per la stimolazione ovarica
sia correlato con un aumento del rischio di tumori alle ovaie ed al seno,
anche se non esiste tutt’ora (dopo oltre quarant'anni dell'uso routinario
di questi farmaci) l'evidenza clinica di questo potenziale effetto
collaterale.
La stimolazione farmacologica espone ad un rischio pari allo 0,6% di
insorgenza della sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) severa
(aumento delle dimensioni delle ovaie, "rigonfiamento" dell'addome per
versamento di liquido nello stesso, sino al torace, alterazione
dell'equilibrio idroelettrolitico e emocoagulativo, in casi estremi
comparsa di fenomeni tromboembolici e insufficienza renale acuta) che
può comportare anche il ricovero per le cure del caso. Qualora la risposta
da stimolazione fosse considerata ad alto rischio, può rendersi necessaria
la sospensione del ciclo.
Possibili rischi durante la gravidanza e per il/i nascituro/i derivanti dalla
tecnica: l'eventuale instaurarsi di una gravidanza può aggravare
patologie già presenti nel soggetto (diabete, cardiopatie, nefropatie
eccetera) in misura analoga ad un concepimento naturale ed in maggior
misura in caso di gravidanza multipla. Se un partner è portatore del
virus dell'epatite B o C, vi è la possibilità che venga trasmesso al
prodotto del concepimento e che questo sviluppi la cirrosi. In caso di
gravidanza plurigemellare, il rischio di parto pre-termine di neonati immaturi è
elevatissimo con conseguente aumentato rischio di malformazioni nei
nati da PMA rispetto ai dati della popolazione generale. L'aumentato
rischio è in gran parte da attribuire alle diverse popolazioni comparate:
popolazione fertile e popolazioni infertile.
Esistono esami diagnostici (prelievo di villi coriali e amniocentesi) in
grado di mettere in evidenza la maggior parte di anomalie cromosomiche
durante la gravidanza.
SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA
Interventi diagnostici
Esami preconcezionali
La sindrome da iperstimolazione ovarica (SIO) è una malattia sistemica
causata da produzione di sostanze vasoattive da parte delle ovaie
iperstimolate. La fisiopatologia è caratterizzata dall'aumento del
diametro ovario e della permeabilità capillare con perdita di
compartimento vasale, accumulo di liquido nel terzo spazio e
disidratazione intravascolare.
I pazienti devono essere informati che forme lievi di SIO sono comuni
(fino a 33%), mentre le forme moderate solo nel 3-8% dei cicli.
Donne a rischio di SIO: sono ovviamente tutte le donne sottoposte a
stimolazione ovarica. Le donne ad alto rischio di sviluppare una SIO
includono le donne con micro colecistosi ovarica, età inferiore ai
trent'anni, uso di agonisti del GnRH, sviluppo di molti follicoli durante
la stimolazione, esposizione a LH/HCG a precedenti episodi di SIO.
Esami obbligatori, per legge, per entrambi i partners prima di accedere a
tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
Diagnostica femminile:
Gruppo sanguigno e Rh
Emocromo
Elettroforesi emoglobina
Glucosio 6-P-DH
Piruvato chinasi
Torch
Test di Coombs in caso di rischio di isoimmunizzazione
Markers infettivi (HbsAg, HbsAb, HCV, HIV, DDRL, TPHA,
RPR)
o Pap test
o
o
o
o
o
o
o
o
Partner maschile:
o
o
o
o
o
o
Gruppo sanguigno e Rh
Emocromo
Elettroforesi emoglobina
Glucosio 6-P-DH
Piruvato Chinasi
Markers infettivi (HbsAg, HbsAb, HCV, HIV, VDRL, TPHA,
RPR)
Esami diagnostici di I livello della partner femminile
o Consulenza specialistica per infertilità di coppia
o Visita ginecologica
o Ecografia pelvica transvaginale
Permette di evidenziare malformazioni uterine, fibromi, polipi
endometriali, alterazioni ovariche (cisti di varia natura,
micropolicistosi, ecc)
o Monitoraggio ecografico dell’ovulazione
o Dosaggi ormonali
Si eseguono mediante prelievi di sangue in determinati giorni del
ciclo mestruale e consentono di monitorare l’ovulazione o
eventuali squilibri ormonali es. le iperprolattinemie, la sindrome
dell’ovaio policistico, l’esaurimento ovarico precoce,ecc.
o Tampone vaginale e cervicale:
Permette di valutare la presenzadi infezioni a livello genitale che
possono avere una influenza negativa sulla fertilità
o Ricerca anticorpi anti-Chlamydia
o Isterosalpinografia
Indagine radiologica, che permette la valutazione della cavità
uterina e della pervietà tubarica mediante l’utilizzo di un mezzo di
contrasto radio-opaco che viene iniettato tramite apposito
catetere attraverso il canale cervicale nell’utero e quindi nelle
tube. La rilevazione del passaggio del liquido avviene con
l’esecuzione di RX.
o Sonoisterosalpingografia
Indagine ecografica transvaginale che permette la valutazione
della cavità uterina e della pervietà tubarica mediante l’utilizzo di
soluzione fisiologica iniettata tramite apposito catetere attraverso
il canale cervicale.
Esami diagnostica di I livello del partner maschile
o Analisi del liquido seminale (spermiogramma) con test di
capacitazione:
E’ uno dei test fondamentali per lo studio della coppia sterile in
quanto fornisce le prime indicazioni sulla capacità fecondante
degli spermatozoi e consente di indirizzare verso ulteriori
accertamenti nell’identificazione della causa di sterilità. La
raccolta del liquido seminale deve avvenire tramite
masturbazione in un contenitore sterile praticando accorgimenti
igienici per non avere contaminazioni da parte di microorganismi.
Il periodo di astinenza sessuale ideale prima della produzione, è di
3-5 giorni.
o Spermiocultura e tampone uretrale:
Questo esame è indicato in caso di riscontro di segni indiretti di
infezione evidenziati dallo spermiogramma. Consente di
identificare il germe patogeno responsabile e quindi di attuare
una terapia medica adeguata.
LA FERTILITA’ UMANA
Nell’ambito della coppia fertile, in generale, la probabilità di ottenere
una gravidanza spontanea è stimata intorno al 25% ogni mese, e
nell’arco dei primi 12 mesi di rapporti non protetti è il 90%.
A quale età comincia la riduzione della fertilità?
Sicuramente l'età più fertile e tra i 20 e i 25 anni col 30-35% di
possibilità di gravidanza.
Tale percentuale diminuisce con l'età della donna:
oltre 35 anni sarà del 20%
oltre 40 anni sarà inferiore del 10%.
L’età alla quale si osserva un cambiamento significativo sono i 37 anni
dopo i quali inizia una significativa diminuzione delle probabilità di
gravidanza.
Le cause dell’ infertilità, sia femminile e maschile, sono numerose e di
diversa natura. La letteratura medica sottolinea il ruolo significativo di
fattori sociali dovuti a fenomeni complessi come lo stile di vita, la ricerca del
primo figlio in età tardiva (molto importante l'età della donna), l'uso di
droghe, l'abuso di alcool, il fumo, le condizioni lavorative, l'inquinamento.
Si definisce perciò INFERTILITA’ l’incapacità di ottenere una gravidanza
spontanea dopo almeno un anno di rapporti sessuali non protetti e si divide:
o in infertilità primaria se non si è mai verificato un concepimento
o in infertilità secondaria in caso di incapacità di procreare dopo
uno o più concepimenti.
Infertilità di coppia:
Infertilità maschile: 30%
Infertilità femminile: 30%
Infertilità idiopatica o inspiegata: 30%
Infertilità di coppia: 10%
Che cosa è l'infertilità:
L’infertilità è considerata dall’OMS (Organizzazione Mondiale della
Sanità) una patologia. Per infertilità si intende l'assenza di
concepimento dopo 12/24 mesi di rapporti mirati non protetti.
L’infertilità di coppia secondo le diverse stime disponibili è una
problematica che colpisce il 15-20% delle coppie.
Ciò significa che su scala mondiale sono infertili più di 250-300 mila
nuove coppie ad avere problemi di infertilità.
A circa due anni dal matrimonio il 15-20% di esse scopre di avere
problemi di sterilità o di ridotta fertilità, e oltre la metà si rivolge ad un
centro per affrontare il problema.
CAUSE DI INFERTLITA’
Possibili cause di infertilità femminile:
o disfunzioni ormonali del follicologensi e dell’ovulazione (da cause
congenite, stress, ovaio policistico, età, peso, fallimento ovarico
precoce, ecc.)
o patologie delle tube (anatomiche funzionali)
o endometriosi
o infezioni pelviche acute o croniche (es. Chlamydia)
o malformazioni anatomiche dei genitali
o problemi immunologici
o anomalie cromosomiche (sindrome di Turner)
o stile di vita (alcool, fumo, droga, farmaci, lavori a rischio)
Possibili cause di infertilità maschile:
o infezione genito-urinarie
o varicocele
o disfunzioni di produzione, emissione e/o funzionalità degli
spermatozoi
o malattie virali che possono provocare l’orchite (varicella,
morbillo, parotite)
o anomalie cromosomiche e (sindrome di Klinefelter, disgenesie
gonadiche, fibrosi cistica)
o stile di vita (alcool, uno, droga, farmaci, lavori a rischio)
Infertilità idiopatica o inspiegata:
o si definisce tale quando, nonostante tutte le indagini diagnostiche
eseguite, non si è identificata la causa della infertilità.
