PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE STRUMENTALI IN

PROFILASSI ANTIBIOTICA NELLE MANOVRE
STRUMENTALI IN UROLOGIA
Vincenzo Mirone
90% delle infezioni è causato da germi Gram negativi;
Il patogeno più frequentemente isolato a livello sia ospedaliero che comunitario è
Escherichia coli, con percentuali di prevalenza che variano tra le diverse regioni
geografiche, e che per le IVU non complicate comunitarie si collocano sopra il 70%.
Altri uropatogeni importanti sono sicuramente batteri Gram negativi, quali Proteus
spp. e Pseudomonas spp. ed Enterococchi tra i Gram positivi.
L’incidenza di E. coli è massima nelle classiche cistiti acute, sempre maggioritaria
nelle ricorrenti, per scendere a livello del 50% in caso di IVU complicate nosocomiali
Invasività
contaminazione
Grado di contaminazione e quindi rischio infettivo per le monovre/tecniche urologiche.
Work Group EAU/ESUI
La cistoscopia può essere effettuata con strumentario rigido o flessibile, e tale
scelta può assolutamente influenzare la carica infettiva e l’invasività della
manovra.
La durata di una cistoscopia è spesso soggetta alla accuratezza della valutazione
clinica dello specialista e va da un minimo di 5 minuti ad un massimo di 10
Wilson et al e
Tsugawa et al :
La profilassi
non riduce
batteriuria o
UTI
sintomatiche
Jimenez Cruz et
al e
MacDermott et
al: la profilassi
determina una
diminuzione
significativa di
batteriuria e
UTI
sintomatiche
2 case series:
Batteriuria
dopo
cistocopia
senza profilassi
4.9% (n = 103)
e 1.9% UTI
sintomtiche.
Eliminando i
pazienti con
fattori di
rischio si ha
una incidenza
dello 0.8% di
batteriuria.
Le evidenze a
favore della
profilassi sono
basse/
moderate
Clark e Higgs
(1990):
batteriuria
compare in
12/161 (7.5%) 3
giorni dopo la
cistoscopia.
2 studi più
recenti (2002) :
batteriuria nel
2.7% -4.5% dei
soggetti
La profilassi
abbassa al 3.2%
l’incidenza di
batteriuria che
nel gruppo
placebo si attesta
a 6.8%.
La batteriuria è
poco frequente,
le infezioni
clinicamente
rilevanti sono
ancora meno
frequenti, e la
profilassi li riduce
marginalmente.
La profilassi non
può essere
consigliata
pedissequamente
a tutti i pazienti,
andrebbero
selezionati I
pazienti a rischio.
La biopsia prostatica è una procedura diagnostica invasiva e pertanto comporta i rischi
comuni a tutti gli interventi chirurgici, legati al tipo di anestesia, all'età del paziente e alle sue
condizioni generali.
Questa manovra solitamente ha una durata di 30 min. circa.
Tra le complicanze postoperatorie vanno assolutamente tenute in considerazione la
ritenzione urinaria da edema della ghiandola prostatica, le emorragie, e le infezioni delle vie
urinarie quali epididimiti cistiti e prostatiti.
6RCT: L’utilizzo di una
profilassi antibiotica
mostra una grossa
riduzione della batteriuria
La febbre non viene
ridotta significativamente
dalla profilassi in 4 studi e
viene ridotta in un 5
studio di bassa qualità.
Differenza significativa
sulla batteremia
Vi sono evidenze
(moderate to high) che
indicano la necessità di
effettuare una profilassi
antibiotica.
Studi di coorte riportano: UTI febbrili, prostatiti acute e sepsi nel 2.9
- 10% dei casi
RCT: riportano batteriuria 5–26% e UTI febbrili in più del 10% dei
casi
Studi molto vecchi, riportano un incidenza maggiore del 48% di UTI .
Negli studi che valutano il ruolo della profilassi antibiotica si può
evidenziare una incidenza inferiore al 5% in pazienti a basso rischio .
Un unico giorno di terapia ed anche una singola dose possono
essere in grado di prevenire il 99% delle infezioni.
L’esame urodinamico è un indagine diagnostica poco invasiva ma che comporta un
certo grado di “invasività della intimità” del paziente.
La durata di un esame urodinamico si attesta tra i 10 ed i 15 minuti, e dipende anche
dalle caratteristiche minzionali della paziente
Le infezioni urinarie batteriche sono complicanze occasionali e, quando capitano,
necessitano di una adeguata terapia antibiotica.
in letteratura le “Case series” riportano una incidenza della batteriuria preurodinamica pari all’ 1.9%–10.3%
Senza profilassi antibiotica la batteriuria post-urodinamica ha un incidenza
dell’ 1.1%–19.6% a 2–3 giorni di follow-up
Con la profilassi l’incidenza della batteriuria è pari all’1.8%–4.0% nelle donne
e 3.6%–6.2% per gli uomini
L’evidenza per la profilassi antibiotica è bassa. Anche l’incidenza della
batteriuria dopo esame urodinamico è bassa e quindi la profilassi antibiotica
non è consigliata in questi esami. Tuttavia nei pazienti con rischio alto di UTI
potrebbe essere valutata come opzione.
Quando si prende in considerazione l’intervento di Turb, ci si può trovare ad
affrontare realtà chirurgiche estremamente differenti in base alle dimensioni, alla
localizzazione ed alla morfologia della neoplasia presa in considerazione.
Pertanto i tempi operatori di una TURB possono essere compresi in un range che va
dai 10 ai 60 minuti!!
Sebbene la turb sia un intervento
estremamente comune ed
importante, ci sono pochissimi
studi in letteratura che ne
determinano il rischio infettivo
2 RCT: Entrambi rilevano che la
profilassi antibiotica non
apporta vantaggi nel proteggere
I pazienti dalla batteriuria, e
evidenziano un incidenza dello
0% di UTI sintomatiche.
Le evidenze sono
moderate o scarse, e
non sostengono
l’utilizzo di una
profilassi pre- TURB
Gli studi presenti si focalizzano solo sulle piccole
folgorazioni o su tumori di piccolissime dimensioni.
I dati provenienti da questi studi non mostrano
evidenze a favore della profilassi
Servirebbero studi che indaghino tutti gli stadi
tumorali
La procedura è generalmente eseguita in anestesia loco-regionale o generale.
La maggior parte degli interventi dura tra 20 e 60 minuti.
Dopo l’intervento viene applicato un catetere vescicale con sistema di lavaggio
continuo della vescica.
Le infezioni delle vie urinarie insorgono nel 15,5% dei casi
La TURP è l’intervento meglio studiato a proposito di
profilassi.
Vari studi presenti in letteratura ( casistiche fino a
4474 pazienti)
la batteriuria postoperatoria è l’outcomes più
considerato
Da tutti gli studi si evince che la profilassi antibiotica
consente una importante riduzione della batteriuria
post-TURP della febbre post-TURP e della sepsi.
Si suggerisce inoltre una profilassi breve ma superiore
alla dose singola giornaliera (< 72 ore)
Più di 50 studi
considerati
La batteriuria
postoperatoria è
stata riportata in
più del 70% dei
pazienti
La profilassi
riduce l’incidenza
di batteriuria in
uomini con urine
sterili nel
preoperatorio da
circa il 34%al
10%; e l’incidenza
di sepsi dal 4.4%
al 1%
Un terapia
prolungata ma
<72 h è più
efficace della
singola
somministrazione
ma meno efficace
di una settimana
di trattamento.
L’ureteroscopia ha finalità sia
terapeutiche che diagnostiche e può
essere effettuata sia con strumentario
flessibile che rigido.
Questa scelta potrebbe influenzare i
tassi di infezioni urinarie in dipendenza
dal traumatismo che può essere
indotto dalla manovra stessa.
Non sono presenti
studi
sull’ureteroscopia
diagnostica ma
solo inerenti il suo
utilizzo nel
management
della calcolosi .
La profilassi
consente una
riduzione della
batteriuria ma
non delle UTI
sintomatiche.
Andrebbero
considerati diversi
fattori quali la
localizzazione del
calcolo e la
relativa invasività
della manovra, la
dimensione del
calcolo, la durata
e la complessità
dell’intervento ed
anche l’esperienza
del chirurgo.
Vi è solo un
debole livello di
evidenza a favore
della antibiotico
profilassi nella
URS sebbene
possa essere utile
nelle calcolosi
complesse
2 RCT: effetto positivo sulla batteriuria post URS , e le UTI sintomatiche sono manifestate
nello 0% dei casi.
Vi sono evidenze medio basse per l’utilizzo nella batteriuria e basse per le UTI post-URS non
esistendo evidenze
Per quanto riguarda la URS diagnostica ci si è affidati ad expert opinion che hanno ritenuto
poco utile la profilassi antibiotica
Il paziente, deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno
d’acqua all’interno.
Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo veicolando tutta
l’energia sul calcolo, frantumandolo.
La durata del trattamento è piuttosto breve (in genere non oltre i 45-60 minuti).
Per una manovra tanto utilizzata
in pratica clinica sono stati
condotti veramente pochissimi
studi che valutano la profilassi
antibiotica
Review sistematica e metanalisi:
frequenza della batteriuria e/o UTI
sintomatiche sono del 0–28% nel
gruppo che non ha fatto profilassi
e pari allo 0–7% nel gruppo con
profilassi .
Rischio di contrarre UTI 5.7% e
2.1%, rispettivamente.
In pazienti con calcolosi non
complicate, urine sterili e a basso
rischio la profilassi non è
consigliata dalle evidenze della
letteratura
Metanalisi di 8 RCT : l’utilizzo di una profilassi in
pazienti con urine sterili è utile e permette di ridurre le
UTI post-ESWL ( studio poco conforme a regole EBM)
RCT: 1 solo studio mostra una diminuzione
significativa dell’incidenza di UTI sintomatiche postESWL. 3 studi non sostengono la profilassi pre-ESWL.
In varie “case series” la batteriuria post-ESWL è 0%–
5.1% in pazienti con urine sterili pre-ESWL.
La presenza di calcoli di struvite è un fattore di rischio
per l’insorgenza di una batteriuria post-ESWL.
In generale vi sono evidenze che non sostengono la
antibiotico profilassi nell’ESWL in pazienti con urine
sterili.
Anche per questa manovra i tempi chirurgici subiscono ingenti modifiche in base a
diversi fattori dipendenti dalla condizione clinica, dal calcolo, dal tipo di intervento
e dalla pratica dell’operatore.
Il timing: 30-120 min.
Come per le URS
complicate, anche per
la PCNL vanno
sottolineate le
incidenze di UTI febbrili
e sepsi.
La profilassi riduce
l’incidenza di infezioni,
e non ci sono differenze
tra le varie scelte
farmacologiche
Come per la URS, anche
nella PCNL c’è una carenza
di evidenze nell’utilizzo
della profilassi.
Ma dato che le percentuali
di infezione sono alte, e le
complicanze possono
essere severe, la profilassi
va assolutamente tenuta
in considerazione.
Nel 2011 l’evidenza più allarmante dell’aumento della
resistenza antimicrobica proveniva dai dati relativi alla
resistenza combinata (resistenza a cefalosporine di terza
generazione, fluorochinoloni e aminoglicosidi) in E. coli e in
K. pneumoniae. Per entrambi i patogeni, nel corso degli ultimi
quattro anni, si è registrato un trend sensibilmente crescente
di resistenza combinata in più di un terzo dei paesi
dichiaranti.
Almeno il 90% dei ceppi è risultato suscettibile alla fosfomicina in 11 dei 17 studi.
Utilizzando come indicatore di suscettibilità una concentrazione minima inibitoria di 64 mg/L
o meno, 1604 (96,8%) dei 1657 ceppi isolati di Escherichia coli produttori di ESBL sono
risultati suscettibili alla fosfomicina
Gli isolati di Enterobacteriaceae (E.coli + K. Pneumoniae) che producono ESBL ammontavano
a 4448 (88,0%) dei 5057 isolati con avanzata resistenza
In alcune manovre urologiche la profilassi antibiotica è
estremamente importante, ed è fortemente consigliata dalle
linee guida europee e confermata in studi randomizzati e
controllati recenti.
Il tasso di resistenza dei patogeni nelle infezioni delle basse
vie urinarie nei confronti dei farmaci sta progressivamente
aumentando.
Crescente diffusione tra le Enterobacteriaceae di forme
produttrici di b-lattamasi a spettro esteso (ESBL), che
rendono gli uropatogeni particolarmente resistenti ai farmaci
antimicrobici comunemente prescritti.
Le ESBL danno resistenza alle cefalosporine di III e IV generazione
ed ai monobactami. Inoltre, è frequentemente associata alla coresistenza ad altre classi di antibiotici come fluorochinoloni,
cotrimoxazolo, tetracicline e amminoglicosidi.
Il 90% e oltre delle forme resistenti isolate si è però
dimostrata sensibile alla fosfomicina. Il 96% dei ceppi di E.
coli (ESBL produttori) è risultato sensibile alla fosfomicina.