Relatore: Federico Amianto, MD, PhD
Centro Pilota Regionale per i DCA
Dipartimento di Neuroscienze
dell’ Università di Torino
AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Le dinamiche familiari e parentali
hanno una forte influenza sull'esordio,
sviluppo,
mantenimento, e risulti terapeutici dei
Disturbi del Comportamento
Alimentare
(Bulik et al., 2000; Polivy et al., 2002;
Rorty et al., 2000)
Il clima familiare è un forte predittore della presenza di
un disturbo del comportamento alimentare.
(Laliberte, 1999)
Le relazioni disturbate nell'età adulta (Fornari, 1999) e
nell'infanzia (Webster, 2000) incrementano la gravità del
disturbo alimentare (Horesh, 1996)
2009
La posizione dell’Accademia per i Disturbi
Alimentari (AED) è che mentre fattori
familiari possono giocare un ruolo nella
genesi e nel mantenimento dei DCA, le
attuali conoscenze refutano l’idea che
siano meccanismi esclusivi o anche solo
primari sottostanti il rischio.[ …] L’AED
raccomanda che le famiglie siano incluse
nel trattamento delle pazienti più giovani, a
meno che non farlo sia chiaramente
sconsigliato sul piano clinico.
Numerosi studi
recenti,
anche su popolazioni
non cliniche
sottolineano
il ruolo dei genitori
nella alimentazione
dei figli
Le conoscenze riguardanti le dinamiche che correlano gli
atteggiamenti genitoriali al disturbo sono ancora scarse (Murray et al.,
2000).
•
•
ATTACCAMENTO INADEGUATO- > esordio (De Panfilis et al., 2003; Hedlund et al., 2003;
Groessens et al., 2012)
SCARSE CAPACITÀ DI CURA-> peggior esito (Bulik et al., 1999; Halvorsen et al, 2012)
Tratti di personalità specifici sono fattori di rischio:
personalità ossessiva di uno dei genitori (Fairburn et al., 1999; Lilenfeld et al., 1998)
perfezionismo (Bardone-Cone et al., 2007; Soenens et al., 2008).
Le caratteristiche di personalità genitoriali sono alla base
di specifiche dinamiche familiari:
•
•
•
•
gelosia e competizione materna (Yates et al., 1989)
seduttività e distacco emotivo paterno (Derkson et al., 1990)
ipercontrollo ed eccesso di preoccupazione di entrambi i genitori (Meyer et al., 2004)
Modelli materni negativi, critiche sul cibo e sul corpo, derisioni e aspettative eccessive
(Annus et la., 2007; Abrazinskas et al., 2012; Quiles Marcos et al., 2013)
I padri mostrano alcuni tratti estremi di temperamento e carattere,
le madri solo una modesta immaturità
I tratti di personalità dei genitori si correlano alla personalità ed alla
psicopatologia alimentare e generale delle figlie in modo poco specifico per i
DCA, interessando soprattutto le dimensioni relazionali.
SPECIFICI TRATTI PERSONOLOGICI FATTORI DI
RISCHIO:
PADRI AN:
Evitamento del Danno –> restrizioni (Fassino et al., 2009)
Dipendenza dal Riconoscimento
Persistenza
Auto-direttività
PADRI BN:
Persistenza
Madri AN e BN:
Auto-direttività
Il contributo di Hilde Bruch era un modello descrittivo e teorico
che definiva l’anoressia nervosa e i disturbi alimentari gravi
come disordini del Sé, con enfasi sui rapporto deficitario con
la figura materna.
Cluster temperamentali materni
Due clusters materni fondati su punteggi
opposti di NS, HA, RD (Cloninger et al., 1994)
MTC1 borderline/antisociale (elevata NS,
media HA e bassa RD)
MTC2 passivo-dipendente (bassa NS, molto alta
HA e alta RD)
Cluster caratteriali materni
Due clusters caratteriali
MCC1 madri molto immature: bassi punteggi
in tutte le dimensioni caratteriali
MCC2 madri mature (medio-alta SD e C,) con
bassa ST
Cluster temperamentali paterni
Due cluster numericamente equivalenti
FTC1 cluster borderline/ossessivo (media NS,
molto alta HA, bassa RD e P)
FTC2 cluster schizoide/ossessivo (bassa NS,
medio-alta HA, bassa RD e alta P)
Cluster caratteriali paterni
Tre gruppi numericamente equivalenti sulla base del
carattere
FCC1 padri molto immaturi in tutte e tre le
dimensioni del carattere
FCC2 auto-direttività media, ma bassa cooperatività
e auto-trascendenza
FCC3 maggiori punteggi nelle prime due dimensioni,
ma bassa ST
Submitted to Psychiatry Research
Caratteristiche delle figlie nei clusters
temperamentali materni (MTC)
MTC 1 Media±SD
MTC 2
Media±SD
F
P
4.0±1.1
3.6±.9
4.067
.047
IImpulsività (NS2)
5.1±2.7
3.9±2.4
5.272
.024
Ricerca della novità(NS)
21.0±5.4
18.2±5.3
6.086
.016
Dipendenza (RD3)
2.9±1.6
4.2±2.1
9.955
.002
Premurosità (C3)
4.3±2.1
6.0±1.7
17.160
.000
Compassione (C4)
6.1±3.1
7.4±2.7
4.595
.035
Eticità(C5)
5.9±2.1
7.1±1.7
9.184
.003
Cooperatività (C)
26.7±8.4
31.9±7.8
9.450
.003
Impazienza (ST1)
5.3 ±2.5
3.8±2.6
8.182
.005
Autotrascendenza (ST)
13.5±7.1
10.0±5.5
7.081
.009
10.9±6.0
7.7±5.9
6.151
.015
Clinical Global Impression T0
TCI
EDI-2
Consapevolezza enterocettiva
Caratteristiche delle figlie nei clusters
temperamentali materni (MTC)
MTC1 mostra nelle figlie:
una presentazione clinica peggiore,
impulsività con elevati punteggi di ricerca della
novità
tratti antisociali con minore cooperazione
pensiero magico infantile
peggiore capacità nell’identificare e discriminare
emozioni e sensazioni
Caratteristiche delle figlie nei clusters
caratteriali materni (MCC)
MCC1
Media±SD
MCC2
Media±SD
F
P
21.7±4.8
19.6±3.7
5.101
.026
Responsabilità (SD1)
3.2±2.2
4.2±2.2
4.333
.040
Autoaccettazione
(SD4)
3.7±2.7
5.1±2.8
5.263
.024
Seconda natura
illuminata(SD5)
6.2±2.8
7.7±3.7
4.449
.038
Autodirettività (SD6)
18.5±7.4
23.3±9.4
6.110
.015
Insoddisfazione
corporea
16.3±7.7
12.1±8.8
5.088
.027
Inadeguatezza
12.0±6.1
8.7±6.3
5.724
.019
BDI
15.5±5.9
12.0±8.0
4.763
.032
Età
TCI
EDI-2
Caratteristiche delle figlie nei clusters caratteriali
materni
L’immaturità caratteriale delle madri
(MCC1) produce nelle figlie:
una minore autodirettività
una minore soddisfazione corporea
una maggiore inadeguatezza
un peggior tono dell’umore
Caratteristiche delle figlie nei clusters
temperamentali paterni (CTP) - 1
CTP1
Media±SD
CTP2
Media±SD
F
P
3.5±.9
4.0±1.0
3.959
.031
autoaccettazione (SD4)
4.0±2.6
5.4±2.7
5.870
.018
Autodirettività (SD)
19.6±8.6
23.7±9.1
4.743
.032
Premurosità (C3)
4.9±2.1
5.8±1.9
4.263
.042
Impazienza (ST1)
5.2±2.6
3.7±2.5
6.989
.010
Insoddisfazione corporea
15.9±8.3
11.1±8.7
6.962
.010
Inadeguatezza
11.8±6.6
8.7±6.9
4.283
.042
Persistenza
5.3±4.6
3.6±2.9
3.808
.054
Asceticismo
8.5±4.6
6.2±3.8
6.448
.013
Impulsività
7.8±6.6
4.6±4.7
6.600
.012
Clinical Global
Impression T0
TCI
EDI-2
Caratteristiche delle figlie tra i clusters
temperamentali paterni (CTP) - 2
CTP1
Mean±SD
CTP2
Mean±SD
F
P
Somatizzazione
19.4±7.9
14.2±7.6
6.841
.011
Osessivo-Compulsività
19.3±7.4
13.9±7.2
8.166
.006
Sensibiltà
18.3±7.8
13.4±8.1
5.552
.022
Ansietà
26.7±11.7
20.1±10.3
5.297
.025
Depressione
17.6±8.4
12.7±7.0
6.008
.017
Ansia Fobica
7.0±6.0
3.3±3.5
7.991
.006
Psicoticismo
10.5±4.4
7.4±3.9
7.874
.007
152.1±55.9
111.6±56.0
7.708
.007
Disagio per l’intimità
36.3±5.0
32.5±4.9
12.638
.001
Secondarietà delle
relazioni
21.8±6.1
18.2±4.7
9.928
.002
17.4±7.4
12.7±9.0
6.221
.015
SCL-90
Punteggio totale
ASQ
PBI
Iperprotettività materna
Caratteristiche delle figlie nei clusters
temperamentali paterni
ProfiloFTC1 costituito da padri borderline, ansiosi
e scarsamente persistenti è correlato a:
peggiore presentazione clinica delle figlie
una maggiore immaturità (SD, C3-compassione,
ST1-impazienza)
sintomatologia alimentare e psicopatologia
generale più accentuata
un maggiore disagio per l’intimità, e più scarso
funzionamento relazionale
maggiore iperprotezione materna
Necessità di interventi terapeutici specifici per le famiglie e i genitori
• La gestione domestica dei pazienti con DCA è estremamente difficile (Treasure et al., 2001;
Perkins et al., 2004).
• Intervenire sulle famiglie riduce i tempi e i costi del trattamento (Su & Birmingham, 2003).
• Trattamenti congiunti lavorano sulla motivazione delle ragazze adolescenti (Zaitsoff et al.,
2009).
Counseling Parentale Adleriano
Gruppi preliminari di psicoeducazione (n°3)
Counseling di coppia o individuale (per ogni genitore),
Counseling di gruppo: identificazione alla relazione (8)
Elevata cooperatività, ricerca alleanza terapeutica
Focus sulla gestione del DCA (non sulle singole
personalità genitoriali o dinamiche di coppia)
Focus sugli aspetti relazionali e trans-identificazione
con le figlie
(Amianto et al., 2012, Rivista di Psicologia Individuale)
CGI and GI scores of ED
subjects
N
62
Mean
3.8
17
4.2
.7
Bulimia
31
3.7
.69
ED NOS
61
3.3
1.0
CGI Restricter
T2
Anorexia
Bingeing-Purging
Anorexia
62
2.7
1.1
17
3.3
1.0
Bulimia
31
2.9
1.2
ED NOS
61
2.3
1.0
Restricter
Anorexia
Bingeing-Purging
Anorexia
62
2.2
1.0
17
2.2
.9
Bulimia
31
2.4
1.1
ED NOS
61
2.0
1.0
CGI Restricter
T0
Anorexia
Bingeing-Purging
Anorexia
GI
SD
1.0
Benefici del counseling sulle figlie
Miglioramento delle
Figlie
Counselling
No Counselling
ANOVA
N=114
ANCOVA
N=44
F
P
F
P
CGI T0
3.8±1.0
3.3±.77
7.943
.005
-
-
CGI T1
2.7±1.2
2.4±1.0
3.722
.056
.003
.960
GI
2.1±1.0
2.4±1.0
3.494
.063
4.385
.038
Correlazioni con i genitori
CGI T0
GI
CGI T2
r
P
r
P
r
P
Preoccupazione anticipatoria (HA1)
-.202
.046
-.096
.354
.089
.389
Sentimentalismo (RD1)
-.280
.005
-.171
.098
.046
.660
Dipendenza dal Riconoscimento (RD)
-.256
.011
-.193
.060
-.007
.944
Autoaccettazione (SD4)
.206
.042
.195
.059
.029
.783
Capacità di dare aiuto (C3)
-.029
.778
-.189
.067
-.237
.021
Identificazione Transpersonale (ST2)
.248
.014
.123
.233
-.110
.289
-.146
.198
-.230
.043
-.101
.378
TCI
Madri
Padri
Impulsività (NS2)
Dinamiche correlate alla personalità dei
genitori e si riflettono sulle figlie
Predittori negativi di outcome:
pessimismo e eccessiva preoccupazione delle madri,
dipendenza emotiva e scarsa disposizione all’aiuto,
impulsività dei padri
Predittori positivi di outcome:
l’autoaccettazione e l’identificazione
transpersonale delle madri.
Cluster genitoriali:
Padri e madri DCA non sono omogenei: le dinamiche
potrebbero variare molto da famiglia a famiglia
Metà delle madri e dei padri analizzati sono
“borderline-antisociali” (Annus et la., 2007; Abrazinskas et
al., 2012; Quiles Marcos et al., 2013).
L’altra metà(Minuchin, Bruch, Selvini Palazzoli) sono
passivo-dependenti/schizoidi-ossessivi.
1/3 delle madri e dei padri mostrano una grave
immaturità nel carattere (Fassino et al., 2002, 2003, 2009).
tutti mostrano una bassa autotrascendenza
(identificazione interpersonale con le proprie figlie).
AUTOTRASCENDENZA
COME UNICA
COSTANTE:
INDISPENSABILE
PER
L’ATTACCAMENTO?
Sé, SIMULAZIONE INCARNATA E
SINTONIZZAZIONE INTENZIONALE
L’imitazione implicita inconscia reciproca è
più consistente rispetto agli interventi verbali.
L’ imitazione da parte del bambino dell'espressione
modificata dal caregiver dell'esperienza del
bambino svolge funzioni regolatrici del Sè.
1. Sintesi unitaria degli aspetti
preverbali delle relazioni
interpersonali che probabilmente
giocano un ruolo importante nella
costruzione del Sé.
2. nuova definizione dei processi
psicopatologici.
3. Diversa prospettiva sulle
specifiche dinamiche preverbali
interpersonali che caratterizzano
il setting psicoterapeutico.
4. luce sull’intimo legame tra il
linguaggio e l’esperienza
interiorizzata che facciamo del
Mondo, offrendo cosi nuovi indizi
sull’identità del sé.
Alterazioni funzionali corteccia prefrontale dorsolaterale,
lobulo parietale inferiore, corteccia cingolata anteriore,
nucleo caudato, polo temporale dx
Confronto neuromorfologico pazienti
anoressiche (AN) vs controlli sani (CN)
Zone di atrofia
corteccia cingolata
Zone di ipertrofia
corteccia somatosensoriale
bilateralmente
(Amianto et al., 2013)
Confronto neuromorfologico pazienti
bulimiche (BN) vs controlli sani (CN)
Zone di atrofia
nucleo caudato di destra
e talamo bilateralmente
Zone di ipertrofia
corteccia somatosensoriale
bilateralmente
(Amianto et al., 2013)
L’attaccamento insicuro è tipico delle pazienti con AN.
La pressione al successo delle madri è risultata maggiore,
Mentre la coerenza della mente e della trascrizione è minore.
Entrambe queste scale correlano positivamente con il volume
della materia grigia dei lobi temporali, delle amigdale,
del mesencefalo, del talamo e delle regioni anteriori e mesiali
della corteccia cingolata. Un ridotto volume delle aree mesiali,
come il precuneo, correla anche con la maggiore passività.
“Neuropsicoanalisi in pratica”
I concetti psicodinamici del
Sé e degli oggetti possono
essere correlati a meccanismi
neuronali specifici nel cervello
cioè alla loro predisposizione
neurale.
L’obbiettivo è rivelare quali
meccanismi neuronali il nostro
cervello utilizzi e come renda
possibile e predisponga la
differenziazione sia del Sé
che degli oggetti dal cervello
(differenziazione cervello-Sé e
cervello-oggetto).
Conclusioni
Ogni famiglia necessita di un counseling personalizzato,
possibilmente basato su una valutazione iniziale dei tratti di
personalità.
Le dinamiche familiari possono sostenere percorsi molto diversi
verso il Disturbo Alimentare che a sua volta può avere significati
espressivi differenti.
Lo studio di questi percorsi può essere d’aiuto per una migliore
comprensione dinamica ed un approccio più rapido ed efficace
alle pazienti affette da Disturbo Alimentare.
Restano un affascinante oggetto di future esplorazioni le
dinamiche patogeniche che caratterizzano le famiglie in cui
nessuno dei due genitori è affetto da significativa immaturità
caratteriale.
Le complesse dinamiche familiari che contribuiscono alla patogenesi
dei DCA potrebbero convergere in un comune deficit della
funzione genitoriale con differenti origini ed espressioni.
Interventi che promuovono il senso di efficacia genitoriale possono
essere utili se non indispensabili per riattivare le funzioni
maturative delle figlie affette da DCA.
