La terapia cognitivo comportamentale

Tecniche Cognitivocomportamentali
CBT: Cognitive Behavior
Therapy
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Definizione
La terapia cognitivo comportamentale (Cognitive
Behavioral Therapy: CBT) è una psicoterapia volta a
modificare la cognizione, gli assunti, le convinzione e i
comportamenti, allo scopo di alleviare i disturbi
emozionali.
Questo approccio è derivato dai seguenti indirizzi
–Terapia comportamentale,
–Terapia cognitiva
–Rational Emotive Behavior Therapy (RET),
è diventato molto popolare per trattare numerosi
disturbi come:
–Varie nevrosi
–Disturbi del comportamento
–Disturbi d’ansia.
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Teoria dell’apprendimento
Gli approcci appena descritti si sono
sviluppati in concomitanza allo sviluppo
della teoria dell’apprendimento.
Quest’ultima viene definita come un
ampliamento della gamma di
comportamenti che risulta dal rinforzo di
una pratica.
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Ivan Petrovich Pavlov
Иван Петрович Павлов
• Pavlov è ampiamente noto, ed ha ricevuto il premio
Nobel, perché per primo descrisse il fenomeno noto
come condizionamento classico, utilizzando dei cani per
i suoi esperimenti.
• L’esempio iniziale e più famoso del condizionamento
classico è quello del condizionamento salivare del cane.
Pavlov aveva notato che oltre a salivare in presenza
della carne (una risposta innata al cibo che egli
denominò risposta non condizionata), i cani dei suoi
esperimenti iniziavano a salivare anche in presenza di
un tecnico di laboratorio addetto alla loro alimentazione.
Pavlov chiamò queste secrezioni psichiche.
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L’esperimento di Pavlov
• Da queste osservazioni egli predisse che, se un
particolare stimolo nell’ambiente circostante al cane
fosse presentato assieme alla carne, allora lo stimolo
sarebbe divenuto associato al cibo ed avrebbe causato
di per sé salivazione.
• Nel suo esperimento iniziale, Pavlov utilizzò una
campanella per chiamare i cani al cibo e, dopo alcune
ripetizioni, i cani iniziarono a salivare in risposta al
semplice suono della campanella.
• Pertanto, uno stimolo neutro (la campanella) divenne
uno stimolo condizionato (SC) grazie al regolare
appaiamento con lo stimolo non condizionato (SnC –
la carne, in questo esempio).
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L’esperimento di Pavlov
• Pavlov denominò questa relazione appresa come
riflesso condizionato (oggi è chiamata Risposta
Condizionata).
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http://video.google.com/videoplay?docid=977373482081898948&total=30&start=10&num=10&so
=0&type=search&plindex=3
http://nobelprize.org/educational_games/medicine/pavlov/
http://video.google.com/videoplay?docid=977373482081898948&total=30&start=10&num=10&so
=0&type=search&plindex=4
•
http://nobelprize.org/educational_games/medicine/pavlov/
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La teoria pavloviana
• Nel processo di condizionamento Pavlov]
notò che gli animali avrebbero risposto a stimoli simili a
quello cui erano stati condizionati. Questo fatto fu
chiamato da Pavlov "generalizzazione”
• La generalizzazione è alla base dell'apprendimento
superiore
• In un apprendimento equilibrato vi deve essere anche
discriminazione dello stimolo. Per esempio, un bambino
può riferirsi ad ogni quadrupede come ad un cagnolino,
ma impara a discriminare tra quadrupedi così che egli
può distinguere un cane da una mucca e da un gatto e,
alla fine, quando avviene una discriminazione più fine
egli distingue un boxer da un beagle o da un bassotto.
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La teoria pavloviana
• Una gran quantità di disturbi del comportamento
mostra i problemi di questo equilibrio tra
generalizzazione e discriminazione
• Un paziente può avere delle reazioni affettive
verso una persona con i baffi, basate
presumibilmente su una precedente esperienza
traumatica. Una errata generalizzazione verso
rutti gli uomini con i baffi mostra che
l'apprendimento della discriminazione non ha
avuto successo.
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Condizionamento pavloviano e
condizionamento operante
In contrasto al condizionamento classico, in cui l'organismo
generalmente è limitato (ad esempio dalle bardature di Pavlov) e in
cui la risposta è provocata dallo sperimentatore, il condizionamento
strumentale è una tecnica sperimentale in cui un organismo non
immobilizzato ha un comportamento che è attivo nel produrre la
ricompensa.
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Condizionamento operante
• Il condizionamento operante si distingue da quello
pavloviano poiche il primo riguarda il cambiamento del
comportamento volontario attraverso l’impiego delle
conseguenze, mentre quello pavloviano riguarda il
condizionamento del comportamento che avviene per
effetto di nuove condizioni precedenti.
• Il conditionamento operante, talvolta chiamato
condizionamento strumentale venne studiato
inizialmente da Edward L. Thorndike (1874-1949), che
osservò il comporamento di gatti che cercavano di
sfuggire da una gabbia sperimentale. All’inizio ai gatti
serviva un tempo molto lungo.
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Condizionamento operante
• Ma con l’esperienza, le risposte inefficaci avvenivano
meno frequentemente e quelle efficaci, invece, sempre
più frequentemente, permettendo così ai gatti di sfuggire
sempre più rapidamente con l’aumentare delle prove:
avevano imparato a manovrare lo sportello di uscita
• Thorndike theorizzò che le risposte di successo, quelle
che producevano conseguenze soddisfacenti,
rimanevano impresse nell’esperienza e pertanto
occorrevano più frequentemente. Le risposte
insoddisfacenti, quelle che procuravano conseguenze
spiacevoli venivano invece scartate e quindi occorrevano
meno frequentemente. In breve alcune conseguenze
rinforzavano il comportamento e altre indebolivano il
comportamento.
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Skinner
• B. F. Skinner (1904-1990) formulò un analisi più
dettagliata del condizionamento operante, basata su:
– rinforzo
– punizione
– estinzione
Egli inventò la camera per il condizionamento operante
per misurare le risposte degli organismi e le interazione
ordinate tra organismo ed ambiente sperimentale.
http://video.google.com/videoplay?docid=-8956355585286146382
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Behaviorismo
(o Comportamentismo)
• La Behavior Modification, o Behaviorismo, o
Comportamentismo, è un approccio psicologico basato
sulla proposizione che tutto ciò che gli organismi fanno,
incluse le azioni, i pensieri e i sentimenti, possono e
dovrebbero essere considerate comportamenti.
• Questa scuola di psicologia asserisce che i
comportamenti come tali, possono essere descritti
scientificamente senza il bisogno di ricorrere né a eventi
psicologici interni, né a costrutti ipotetici come la mente.
• Il comportamentismo assericse che tutte le teorie
dovrebbero avere dei corrispondenti osservazionali ma
che non vi sono differenze sostanziali tra i processi
osservabili pubblicamente (come le azioni) e i processi
osservabili privatamente (come i pensieri e le emozioni)
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Behaviorismo: valutazione
• La terapia non può essere efficace a meno che il comportamento
che deve essere modificato non venga compreso nell’ambito di uno
specifico contesto. Pertanto è necessaria una valutazione
funzionale prima di eseguire la terapia comportamentale
• Una delle più semplici, ma efficaci, valutazioni funzionali è
denominata dell’approccio "ABC", nella quale le osservazioni
vengono eseguite sugli
– Antecedenti
– Comportamenti
– Conseguenze
• In altre parole, che cosa succede immediatamente prima del
comportamento?
• Che comportamento è, esattamente?
• Che cosa succede immediatamente dopo il comportamento?
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Behaviorismo: terapia
• Una volta si disponga di un numero sufficiente di
osservazioni, si analizzano i dati e vengono
identificati dei profili caratteristici di
comportamento.
• Se si nota una relazione coerente e ripetitiva di
antecedenti e/o conseguenze, allora l’intervento
dovrebbe indirizzarsi su di essi, per aumentare o
diminuire il comportamento che si intende
modificare.
• Questo approccio terapeutico possiede molte
tecniche specifiche per le specifiche situazioni
cliniche
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Impiego del rinforzo
• L’impiego del rinforzo costituisce uno dei punti
centrali dell’approccio terapeutico behavioristico.
• L’unica maniera di fornire un rinforzo positivo
nella behavior modification è quella di fornire dei
complimenti, fornire approvazione,
incoraggiamento, connotazione positiva
• Un rapporto di uno a cinque tra complimenti e
rimostranze è di solito considerato come il più
efficace per alterare il comportamento nella
direzione voluta
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Tecniche terapeutiche
• Le particolari tecniche terapeutiche variano a seconda
dello specifico cliente e dello specifico problema, ma
generalmente comprendono:
– Tenere un diario degli eventi significativi e delle emozioni, dei
pensieri e dei comportamenti che questi provocano;
– Mettere in discussione e alla prova cognizioni, assunti,
valutazioni e credenze che potrebbero rivelarsi sfavorevoli e
irrealistici;
– Affrontare con gradualità attività che magari sono state a lungo
evitate;
– Tentare nuove modalità di comportamento e di reazione;
– Tecniche di rilassamento e di distrazione
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Dalla Behavior Therapy alla
Cognitive Behavior Therapy (CBT)
• Il behaviorismo venne sottoposto alla critica che ignorava la vita
interiore e la relazione interpersonale, ma assimilava l’uomo ai cani
di Pavlov e ai piccioni di Skinner
• Alcuni degli stessi autori behavioristi (come Lazarus) dichiararono di
essere per un superamento del paradigma rigidamente
comportamentista: cercarono quindi di superare i preconcetti teorici
e, data la somiglianza del modo pratico di operare, delle tecniche in
comune ai due approcci, di gettare un ponte fra le teorie cognitive
(di Ellis e Beck) e la terapia del comportamento (di Skinner)
• Gli stessi studi sperimentali dimostrarono che il comportamento sia
umano che animale è regolato, oltre che dai comportamenti di
risposta all’ambiente, anche da un controllo anticipatorio, cioè da
una previsione su ciò che potrà accadere, che implica una
rappresentazione interna
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ancora…
• L’approccio cognitivo quindi entrò in conflitto con il
comportamentismo imperante in quegli anni, che negava
scientificità a qualsiasi discorso su cause mentali,
piuttosto che misurare gli stimoli e le risposte
comportamentali.
• Però, negli anni 1970, si assistette ad una rivoluzione
cognitiva generalizzata in psicologia
• Le tecniche della Behavioral Modification e le tecniche
della Cognitive Therapy si incontrarono dando origine
alla Cognitive Behavioral Therapy: Terapia CognitivoComportamentale (CBT).
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Impiego
• La CBT è diventata molto popolare in quanto
– È basata sull’evidenza empirica degli studi
– Costituisce una psicoterapia conveniente nel rapporto
costo-risultati, per molti disturbi e problemi psicologici
• Viene utilizzata
– Come terapia di gruppo
– Come terapia individuale
– Come terapia autosomministrata
– Anche sotto forma di software informatico
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Filosofia
• La CBT si basa sull’idea che
• Come pensiamo (cognizione)
• Come ci sentiamo (emozioni ed affettività)
• Come agiamo (comportamento)
Questi tre ambiti sono in stretta relazione reciproca
• E cioè
• I nostri pensieri influenzano i nostri sentimenti e il nostro
comportamento,
• I nostri sentimenti influenzano il nostro comportamento e i
nostri pensieri,
• Il nostro comportamento influenza le nostre emozioni e i
nostri pensieri.
Il cambiamento in uno dei tre ambiti probabilmente si tradurrà in un
cambiamento degli altri due
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Esempio
• Se uno che dopo un errore pensa: “sono un essere inutile e non
riesco a fare nulla di giusto”…
• Questo pensiero influisce negativamente sull’umore e fa sentire la
persona depressa.
• Il problema può aggravarsi ulteriormente se la persona reagisce
evitando le attività: conferma quindi a sé stesso i propri concetti
negativi tramite il comportamento di evitamento
• Così gli diventa più difficile avere una esperienza di successo, il ché
rinforza il pensiero originario di essere “inutile”.
• Questo è un esempio di profezia che si autorealizza o di circolo
vizioso.
• Terapeuta e cliente debbono allora lavorare insieme per cambiare
tutto ciò indirizzando il lavoro terapeutico a cambiare il modo in cui il
paziente concettualizza la sua situazione e come si comporta in
risposta a situazioni simili; debbono sviluppare schemi più flessibili
di pensiero e di risposta e ridurre l’evitamento delle attività.
• Se, grazie alla terapia, il cliente esce dagli schemi di pensiero
negativo e di comportamento distruttivo, le sensazioni di
depressione possono, con il tempo, attenuarsi.
• Il cliente può allora diventare più attivo, ottenere maggiori successi,
e ulteriormente ridurre le sensazioni di depressione.
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Obiettivi terapeutici
• In terapia l’obiettivo è spesso quello di identificare i pensieri
irrazionali e disadattativi, gli assunti e le credenze correlate ad
emozioni debilitanti e negative e identificare che cosa c’è in essi di
disfunzionale o semplicemente non positivo, al fine di rigettare le
tendenze distorte e rimpiazzarle con alternative più realistiche e più
utili
• La Cognitive Behavioral Therapy non fa effetto nell’arco di una
giornata. Anche dopo che i pazienti hanno imparato a riconoscere
quando e dove i loro processi mentali vanno in una direzione
sbagliata, ci può essere bisogno di mesi di sforzi congiunti per
rimpiazzare ogni processo, o abitudine, cognitivo-affettivocomportamentale disfunzionale con uno più ragionevole e salutare
• Soprattutto il modello cognitivo concepito da Aaron Beck afferma
che le credenze profonde di una persona (spesso costituitesi
nell’infanzia) contribuiscono ai pensieri automatici che saltano fuori
in risposta alle varie situazioni della vita di tutti giorni
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Albert Ellis
• La prima forma di Cognitive Behavior Therapy fu sviluppata da
Albert Ellis (1913-2007) all’inizio degli anni 1950. Ellis chiamò poi il
suo approccio Rational Emotive Behavioral Therapy, o REBT
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Rational Emotive Behavior
Therapy (REBT)
• La premessa fondamentale della REBT è che il disturbo e la
sofferenza emozionali derivano dalle nostre valutazioni, credenze, e
filosofie personali di vita riguardo i diversi eventi (cioè come
costruiamo la nostra realtà) più che non dagli eventi stessi
• Il modello A-B-C della vita emozionale
– Non è A, l’Avversità (un evento Attivatore) che conduce ad una
Conseguenza emozionale autolesiva, una C, ma
– è l’Avversità in aggiunta a ciò che noi B, Believe (cioè crediamo)
riguardo l’evento Attivante a condurre a C, la Conseguente
emozione autolesiva.
– Grazie alla comprensione del ruolo delle credenze (Belief) i
clienti disturbati possono, e spesso riescono a, iniziare
immediatamente a :
– D, Disputare le proprie credenze (Beliefs ) sul problema e,
conseguentemente, iniziare a provare sollievo dalle proprie
emozioni autolesive
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Tendenze razionali ed irrazionali
• Le tendenze irrazionali sono correlate a difficoltà emozionali come
l’autocritica, l’autocommiserazione, la rabbia fuori controllo, il dolore
psichico, il senso di colpa, la vergogna, la depressione e l’ansia e
comportamenti come la procrastinazione, la compulsività,
l’evitamento, la dipendenza e il ritiro
• I pensieri razionali portano a gestire meglio le avversità, a
raggiungere gli obiettivi desiderati, ad un migliore funzionamento
mentale e ad una maggiore armonia interiore
• La REBT un processo educativo e attivo-direttivo nel quale il
terapeuta insegna al cliente come identificare le tendenze irrazionali
e autolesive che in natura sono rigide, estreme, irrealistiche,
illogiche e assolutiste e poi decisamente e attivamente contestarle e
rimpiazzarle con altre più razionali e più costruttive
• Con l’impiego di metodi ed attività diversi, il cliente, grazie all’aiuto
del terapeuta e ad esercizi per casa, può ottenere modalità di
pensiero, di emozionalità e di comportamento più razionali e
costruttive
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REBT Therapy
• Uno dei metodi più popolari della REBT la contestazione decisa.
Richiamando la teoria A-B-C della personalità, la REBT, per avere
successo, deve aggiungere i passi D ed E. D sta per disputare,
contestare: il terapeuta aiuta il cliente a mettere alla prova le
credenze irrazionali (B). L’esperienza della REBT suggerisce che il
terapeuta chieda al cliente se ci sia una qualche evidenza a
supporto della convinzione, oppure quale potrebbe essere la
peggiore conseguenza possibile se il cliente abbandonasse quella
convinzione. Questi processi di contestazione incorporano metodi
cognitivo-filosofico, emotivo-evocativo-drammatici, e
comportamentali necessari per mettere alla prova con successo le
credenze irrazionali.
• In terapia il terapeuta può mostrare le convinzioni irrazionali, ma
anche insegna al cliente a contestarle nella vita di tutti i giorni fuori
dell’ambulatorio ed inoltre dà al paziente degli esercizi per casa. Il
risultato della contestazione della convinzione autolesiva e il suo
rimpiazzo con una razionale porta effettivamente ad una nuova
filosofia (E).
• La REBT sostiene che il cliente deve lavorare duro per migliorare, e
tale lavoro può comportare compiti per casa assegnati dal terapista.
I compiti possono includere esercizi di desensibilizzazione, cioè
fronteggiare proprio la situazione che il cliente teme. Così facendo, il
cliente agisce attivamente contro la convinzione che gli causa il
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disturbo.
Aaron T. Beck
• Aaron T. Beck, negli anni 1960, sviluppò
indipendentemente un altro approccio,
chiamato Terapia Cognitiva
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La terapia cognitiva di Beck
• Deluso dagli approcci psicodinamici a lungo termine, basati sullo
sviluppo dell’insight riguardo le emozioni e le pulsioni inconsce,
Beck giunse alla conclusione che la strada in cui i suoi clienti
percepivano, interpretavano e attribuivano significati nella loro vita
quotidiana, un processo noto scientificamente come cognizione,
costituiva la chiave per la terapia.
• Beck all’inizio si concentrò sulla depressione e sviluppò una lista di
errori del pensiero che riteneva potessero causare e mantenere la
depressione.
• Tali errori comprendevano:
– L’inferenza arbitraria
– L’astrazione selettiva
– L’eccessiva generalizzazione
– L’esagerazione degli aspetti negativi
– La minimizzazione degli aspetti positivi
• La Terapia Cognitiva cerca di individuare e cambiare le modalità
distorte in irrealistiche di pensiero, e pertanto di influenzare le
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emozioni e il comportamento
Arnold A. Lazarus
• Arnold A. Lazarus sviluppò una vera e propria forma di Cognitive
Behavior Therapy “a largo Spettro”
• Invero, nel 1958, Arnold Lazarus fu il primo ad introdurre nella
letteratura professionale i termini "behavior therapy" e "behavior
therapist" (Lazarus, A. A. New methods in psychotherapy: a case
study. South African Medical Journal, 1958, 32, 660-664).
• Più tardi ampliò il campo del trattamento comportamentale per
incorporare aspetti cognitivi (Arnold Lazarus' 1971 Behavior
Therapy and Beyond). Quando divenne chiaro che per ottimizzare
l’efficacia della terapia e mantenere nel tempo i risultati raggiunti
richiedeva spesso trascendere i ristretti limiti di ciascuno dei due
approcci, quello strettamente cognitivo e quello strettamente
comportamentale
• Arnold Lazarus ampliò il campo della CBT per comprendere le
sensazioni fisiche (distinte dagli stati emozionali), le immagini visive
(distinte dal pensiero basato sul linguaggio), le relazioni
interpersonali e i fattori biologici
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Multimodal Therapy
• Il prodotto finale dell’approccio di Lazarus all psicoterapia è
denominato Terapia Multimodale.
• Essa abbraccia un eclettismo tecnico, o l’idea che il trattamento può
e dovrebbe consistere di tecniche derivate da molte diverse
prospettive teoriche, senza che il clinico debba adottare le basi
teoriche di tali tecniche
• Mentre il terapeuta multimodale gode di ampia flessibilità quanto a
scelta delle tecniche, deve comunque consultare la letteratura di
riferimento e favorire le tecniche che sono sostenute dai risultati
della ricerca piuttosto che quelle che non sono sostenute dalla
ricerca.
• Viene attribuita molta importanza ad adattare il trattamento al cliente
individuale e costituisce pertanto la forma di CBT più integrata, in
aggiunta alla REBT che pure condivide gran parte degli stessi
assunti teorici.
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Interpersonal Psychotherapy
• Interpersonal Psychotherapy (IPT), è una psicoterapia breve basata
su di una manualistica molto strutturata. Si indirizza esclusivamente
agli aspetti interpersonali, tralasciando gli altri aspetti clinici della
malattia.
• La IPT non vanta specifiche radici teoriche, anche se si ispira al
pensiero ed al lavoro di Sullivan, Meyer e Bowlby
• Nella sua versione attuale venne sviluppata da Klerman e
Weissman negli anni 1980 per applicare in maniera strutturata
l’approccio interpersonale nell’ambito di studi sul trattamento della
depressione condotti negli Stati Uniti
• In seguito è stata modificata per trattare diverse altre forme come ls
Distimia, la Bulimia Nervosa, l’Abuso di Sostanze, i disturbi da
Somatizzazione.
• Sono attualmente in corso studi per applicare il metodo all’
Anoressia Nervosa, al Disturbo Bipolare, al Disturbo Posttraumatico da Stress, ai Disturbi d’Ansia,
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Interpersonal Psychotherapy
• L’IPT assume che i problemi si svolgono in un contesto
interpersonale che diventa interdipendente con la patologia. Per
esempio la depressione viene concettualizzata come un problema
con tre componenti:
– Formazione dei sintomi
– Funzionamento sociale
– Aspetti di personalità
• L’IPT interviene sul funzionamento sociale con conseguente
beneficio per l’esperienza sintomatica soggettiva.
• I problemi di funzionamento sociale del paziente vengono distinti nei
seguenti tipi:
–
–
–
–
Conflitti interpersonali
Transizione di ruoli
Lutto
Carenze interpersonali
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Tecniche d’intervento
• Chiarificazione: che cerca di ovviare alle distorsioni del
paziente nel descrivere le sue relazioni interpersonali
• Ascolto di sostegno: terapeutico di per sé
• Role playing and Analisi della Comunicazione sono
interventi comportamentali utili soprattutto per i conflitti
• Incoraggiamento dell’Emozione permette al paziente
di sperimentare emozioni spiacevoli (che sostengono
meccanismi di difesa patologici) nel setting sicuro della
terapia. Questo processo permette al paziente di
riconoscere la componente emotiva del problema
interpersonale ed aiuta il paziente ad accettarla come
una parte della propria esperienza complessiva.
• Relazione Terapeutica: calorosa e collaborativa
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Efficacia della CBT
• L’efficacia per la depressione della CBT con o senza farmaci
• Uno studio su larga scala condotto nel 2000 ha mostrato
sostanzialmente migliori risultati quanto a risposta al trattamento e
remissione della sintomatologia quando si utilizza una combinazione
di una qualche forma di terapia cognitivo-comportamentale e
farmaci antidepressivi, di quando si utilizza l’uno o l’altro trattamento
da solo
• L’efficacia della terapia combinata ha ricevuto l’approvazione di
diversi comitati per le linee guida
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Efficacia della CBT
• Ad ogni modo, la CBT fornisce sollievo dalla depressione anche da
sola, di grado minore della terapia combinata, ma comunque di
rilievo. Il Rapporto sulla Depressione recentemente pubblicato
afferma:
– La percentuale tipica di successo a breve termine della CBT è
attorno al 50%. In altre parole, se 100 persone partecipano fino a
sedici sedute quotidiane individuali di un’ora, 50 di loro si
libereranno dei loro sintomi psichiatrici, in aggiunta a quelli che
sarebbero comunque andati incontro ad una remissione
spontanea. Dopo la remissione, coloro che hanno sofferto di
ansia probabilmente non andranno incontro a ricadute. E allora,
quanta depressione riesce ad alleviare un ciclo di CBT?
Probabilmente produrrà 12 mesi extra di assenza di
depressione. Il che equivale al guadagno di 2 mesi lavorativi
• Le linee guida della American Psychiatric Association (2000)
indicano che fra gli approcci psicoterapici, la terapia cognitivocomportamentale e la psicoterapia interpersonale possiedono
l’efficacia più documentata per il trattamento della depressione
maggiore.
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