risposte emotive
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Disturbo di personalità borderline Integrazione con la pratica psicoterapeutica Indicazione clinica per i farmaci Risvolti giuridici Dott. Daniele Araco Psichiatra e Psicoterapeuta Roma, 4 Settembre 2012 Disturbo di Personalita’ secondo il DSM IV TR Modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. La deviazione si manifesta in 2 o più aree: 1)COGNITIVITA’: modi di percepire/interpretare se stessi, gli altri, gli Avvenimenti 2) AFFETTIVITA’: varietà, intensità, labilità, adeguatezza della risposta emotiva 3)FUNZIONAMENTO INTERPERSONALE 4)CONTROLLO degli IMPULSI Il modello abituale è INFLESSIBILE e PERVASIVO in una varietà di situazioni personali e sociali Il modello abituale determina DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO Il modello è STABILE e di LUNGA DURATA ed esordisce in ADOLESCENZA o prima età adulta Disturbo BORDERLINE di Personalita’ Modalità pervasiva di INSTABILITA’ delle 1) RELAZIONI INTERPERSONALI 2) IMMAGINE di SE’ 3) UMORE + MARCATA IMPULSIVITA’ (in età adulta e vari contesti) 5 o più dei seguenti criteri: 1) SFORZI DISPERATI per evitare un reale o immaginario ABBANDONO 2) RELAZIONI INTERPERSONALI INSTABILI, INTENSE, alternanza di IPERIDEALIZZAZIONE e SVALUTAZIONE 3) ALTERAZIONE dell’IDENTITA’: immagine e percezione di SE’ marcatamente e persistentemente instabili 4) IMPULSIVITA’ in almeno 2 aree potenzialmente dannose: Spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate 5) Ricorrenti MINACCE, GESTI, COMPORTAMENTI SUICIDIARI o automutilanti 6) INSTABILITA’ AFFETTIVA dovuta ad una marcata REATTIVITA’ dell’UMORE (episodica intensa disforia, irritabilità, ansia, poche ore) 7) SENTIMENTI CRONICI di VUOTO 8) RABBIA IMMOTIVATA e INTENSA o difficoltà nel controllarla (frequenti accessi di ira o scontri fisici) 9) IDEAZIONE PARANOIDE, gravi sintomi DISSOCIATIVI TRANSITORI legati allo stress Organizzazione Borderline di personalita’ (BPO)(O. Kernberg, J Clarkin, FYeomans) Include: D Borderline D Schizoide D Schizotipico D Paranoide D Istrionico D Narcisistico D Antisociale D Dipendente + Sindrome da Narcisismo Maligno Ipocondria Ipomania BPO è definita da 3 caratteristiche psicostrutturali: 1) DIFFUSIONE dell’IDENTITA’ 2) SCISSIONE come MECCANISMO di DIFESA principale 3) Mantenimento dell’ESAME di REALTA’ Organizzazione Borderline di personalita’ (BPO)(O. Kernberg, J Clarkin, FYeomans) 1) DIFFUSIONE dell’IDENTITA’ Mancanza di un concetto integrato di Sé e degli altri Il paz fa descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di se e degli altri e spesso non riesce ad integrare o a divenire cosciente di queste contraddizioni 2) SCISSIONE come MECCANISMO di DIFESA principale Totale scissione emotiva tra gli stati contraddittori dell’IO vengono esperite percezioni sia idealizzate che persecutorie degli altri significativi 3) MANTENIMENTO dell’ESAME di REALTA’ Ambito dell’ORGANIZZAZIONE BORDERLINE di PERSONALITA’ (O. Kernberg, J. Clarkin, F. Yeomans) CICLOTIMIA DP ISTRIONICO DP SCHIZOIDE DP NARCISISTICO SADOMASOCHISMO DP BORDERLINE DP PARANOIDE DP ANTISOCIALE introverso Problemi di INTIMITA’ Parziale infusione di AGGRESSITIVTA’ Infusione di AGGRESSITIVTA’ NARCISISMO MALIGNO estroverso Marsha M. Linehan TRATTAMENTO DIALETTICO COMPORTAMENTALE per pazienti BORDER LINE Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt) Qualsiasi teoria della personalità e dei suoi disturbi deve avere come suo fondamento una specifica visione del mondo La dialettica 1) Principio di interrelazione e totalità Prospettiva sistemica, le parti hanno senso se messe in relazione al tutto IDENTITA’ diventa un concetto relazionale perché i confini tra le parti si dimostrano effimeri e transitori e possono esistere ed essere definiti solo in termini di rapporto alla totalità. E’ la totalità stessa a determinare i confini Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt) 2) Principio della polarità La realtà non è statica ma contiene in se forze opposte (tesi e antitesi) dalla cui integrazione (sintesi) scaturisce un nuovo sistema di forze contrapposte La dialettica sottolinea l’importanza della totalità e ne mette in rilievo la complessità: in ogni sistema, per quanto piccolo, c’è sempre una polarità In ogni disturbo esiste una funzionalità, in ogni distruttività c’è una spinta a ricostruire. C’è una mente saggia, ovvero l’insieme degli aspetti sani che sono sempre presenti in ogni paziente Ogni individuo è capace di saggezza, di giudizio, di discernimento rispetto alle proprie scelte di vita anche se queste facoltà non sono sempre ovvie o accessibili Fiducia che ogni paziente ha in se tutto il potenziale necessario al cambiamento e che gli elementi essenziali per la crescita e la trasformazione sono presenti nella situazione attuale Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt) 3) il principio del cambiamento continuo: Tesi antitesi e sintesi Il reale è un costante processo di evoluzione. La tensione tra forze antitetiche esistenti in qualunque sistema produce il cambiamento. Il nuovo stato successivo a tale cambiamento (la sintesi è esso stesso costituito di polarità opposte l’evoluzione è un processo continuo Sviluppo dell’individuo: processo di trasformazione lungo l’intero arco della vita, generato dall’opposizione (nel singolo soggetto, nel sistema individuo ambiente, tra la tendenza alla trasformazione e la tendenza alla conservazione, intervallato da temporanei periodi di tregua o stati di equilibrio (R. Kegan, 1982) Nel corso di terapia dialettica: 1) guidare e incanalare il cambiamento del paziente 2) riconoscere che tale cambiamento produce trasformazioni nel terapeuta stesso e nel processo terapeutico Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt) In ogni momento esiste un temporaneo equilibrio tra i tentativi del paziente di mantenere lo status quo (evitando il cambiamento) e i suoi continui sforzi diretti alla trasformazione nonostante tutti i vincoli e gli ostacoli imposti dalla sua storia passata e dalla situazione attuale La transizione al nuovo temporaneo equilibrio è spesso vissuta dal paziente come una dolorosa fase critica Il terapeuta dialettico aiuta il paz a superare i momenti critici sostenendo contemporaneamente: - il suo bisogno di mantenere lo stato attuale - i suoi sforzi diretti al cambiamento - Sviluppare un autonomia di sè IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO La “SCISSIONE” del BORDER-LINE I pz BL con comportamenti suicidiari manifestano una CONTINUA OSCILLAZIONE tra opinioni, posizioni e punti di vista assolutamente contraddittori e allo stesso tempo fermamente e rigidamente sostenuti, senza alcuna capacità di compiere un movimento verso la sintesi e la ricomposizione dei contrasti Lettura della realtà RIGIDA e FISSA Visione delle cose in CATEGORIE ASSOLUTE E POLARIZZATE (o-o) piuttosto che in termini di totalità e di insieme Es: la più piccola e insignificante colpa commessa da una persona rende impossibile per questi pazienti continuare a considerarla “interamente buona” Stile cognitivo rigido che limita fortemente la capacità di concepire qualunque possibilità futura di cambiamento si trovano in uno stato di sofferenza che non potrà mai avere fine. Le cose, una volta definite, NON POSSONO CAMBIARE Quando si sbaglia, si resta macchiati per sempre dalla colpa IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO La “SCISSIONE” e il “PENSIERO DICOTOMICO”: tendenza del pz BL a rimanere bloccati sulla tesi o sull’antitesi, senza compiere nessun movimento verso la sintesi INCAPACITA’ di: - contemplare SIMULTANEAMENTE desideri e tendenze tra loro contrastanti (es. voglio vivere- voglio morire) + - riconoscere l’intrinseca VALIDITA’ di ENTRAMBI Mancando la sintesi c’è una costante opposizione tra DESIDERI, OPINIONI, TENDENZE e punti di vista contraddittori ma profondamente radicati La risoluzioni di questi conflitti richiede: 1) Riconoscimento e presa di coscienza delle diverse polarità (da parte del paz) 2) Capacità di distanziarsi da esse 3) Capacità di considerare la verità, solo apparentemente paradossale, di entrambe le polarità e allo stesso tempo di nessuna delle due IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO DISTURBI del SE’ e dell’IDENTITA’ I paz BL hanno spesso SENSAZIONI CONFUSE riguardo alla propria IDENTITA’ esaminano l’AMBIENTE ESTERNO per trarne indicazioni su come essere, cosa pensare, cosa sentire Indeterminatezza intrinseca incapacità di vivere la propria dimensione relazionale (intima) nei rapporti con gli altri Incapacità di esperire il RAPPORTO DI CONTINUITA’ che lega il momento presente con passato e futuro Mancando queste esperienze di RELAZIONE e di CONTINUITA’ l’IDENTITA’ personale può essere esperita e definita solo nel contesto di un singolo momento presente e ogni occasione di interazione con altri diventa esperienza di SOLITUDINE e ISOLAMENTO Il senso di identità del paziente invece di essere stabile, costante e continuo è VARIABILE ed IMPREVEDIBILE IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO Esempio: la collera dell’altro, avvenuta in una singola interazione non può essere compensata dal paz BL dalla consapevolezza di avere altre relazioni con persone che non sono arrabbiate con lui ne dalla possibilità di precedenti o successive interazioni nelle quali la stessa persona non ha manifestato o non manifesterà collera. “tu sei arrabbiato con me” diventa una realtà indefinitamente prolungata nel tempo” La parte finisce per rappresentare il tutto Alcuni autori ipotizzano un deficit della memoria autobiografica e per i vissuti a forte carica emotivo-affettiva (Lumsdet, 1991, M.Williams 1991) E’ importante che gli eventi e le relazioni significative della propria vita passata devono essere accessibili alla memoria per poter integrare gli aspetti significativi vissuti nel momento presente IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO ISOLAMENTO e ALIENAZIONE PERSONALE Individuo e ambiente non possono mai essere considerati separatamente ISOLAMENTO; ALIENZAZIONE, SENSAZIONE di essere SOLO o FUORI POSTO rappresentano fallimenti dialettici della polarità io tu edificata dal paziente e mai sintetizzata Anziché trascendere le polarità in una sintesi i BL cercano affannosamente integrazione e appartezneza sopprimendo ogni possibilità di sviluppo dell’identità personale (fatta di tendenze, convinzioni, disposizioni, capacità autonome e desideri) I BL non comprendono che si può essere un entità individuata e differenziata e allo stesso tempo far parte di un tutto L’opposizione tra la parte (individuo) e il tutto (ambiente) viene perpetuata PATOGENESI DEL DIST. BL di PERSONALITA’ nella PROSPETTIVA DIALETTICA Presupposto: teoria biopsicosociale della personalità L’alterazione essenziale nel DBL: COMRPOSMISSIONE dei SISTEMI di REGOLAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE Tale compromissione è dovuta a: - ANOMALIE BIOLOGICHE COSTITUZIONALI INDIVIDUALI - DISFUNZIONI del SOTTOSISTEMA AMBIENTALE - reciproche relazioni tra questi due fattori Gli AMBIENTI INVALIDANTI possono contribuire alla DISREGOLAZIONE EMOTIVA (circostanze ambientali sfavorevoli che agiscono nell’ infanzia) il bambino non può sviluppare la capacità di scegliere e regolare quantitativamente e qualitativamente le sue risposte emotive agli stimoli ambientali, non impara a tollerare gli stress emotivi, non riesce ad avere la sicurezza che le sue risposte emotive corrispondano ad una corretta interpretazione degli eventi ambientali PATOGENESI DEL DIST. BL di PERSONALITA’ nella PROSPETTIVA DIALETTICA I Paz BL fanno proprie le caratteristiche invalidanti del loro ambiente 1) SFIDUCIA, SVALUTAZIONE, INVALIDAZIONE rispetto alle proprie esperienze emotive 2) Marcata tendenza ad APPOGGIARSI agli ALTRI per trarre indicazioni sicure rispetto alle caratteristiche dell’ambiente esterno 3) IPERSEMPLIFICAZIONE dei problemi della vita 3 A) perseguono METE e OBIETTIVI IRREALISTICI CROLLO AUTOSTIMA, ODIO di SE’ in occasione di ogni fallimento 3 B) sono incapaci di perseguire OBIETTIVI con GRADUALITA’ e strategie appropriate fallimento Punizione VERGOGNA = caratteristica reazione BL ad emozioni negative, intense e incontrollabili PATOGENESI DEL DIST. BL di PERSONALITA’ nella PROSPETTIVA DIALETTICA I Paz BL sono INDIVIDUI EMOTIVAMENTE VULNERABILI e INCAPACI di CONTROLLO sulla propria SFERA EMOTIVA. Questi due disturbi hanno origine da una PREDISPOSIZIONE BIOLOGICA esacerbata da circostanze ambientali ed esperienze di vita sfavorevoli VULNERABILITA’ EMOTIVA 1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni 2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata 3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base VULNERABILITA’ EMOTIVA 1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni 2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata 3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base Reagisce prontamente agli stimoli ambientali con bassa soglia. Si può provocare una reazione emotiva anche con una piccola stimolazione. Viene colpito molto da eventi e situazioni che lasciano indifferenti la maggior parte degli individui. Il bambino ipersensibile reagisce con grande emotività anche alla piccola frustrazione. In età adulta un assenza del terapeuta per un week end provocherà forte reazione emotiva. Si ha la sensazione di “camminare sulle uova”. VULNERABILITA’ EMOTIVA 1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni 2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata 3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base La reazione emotiva allo stimolo ambientale è estrema. Soggetti drammatici (enneatipo 4?) Separazioni: precipitano i soggetti nella più cupa angoscia Lieve imbarazzo profonda umiliazione Lieve contrattempo causa un insofferenza che può improvvisamente diventare rabbia furibonda e incontenibile Piccola Colpa profondissimo senso di vergogna Lieve apprensione può scatenare un attacco di panico e terrore paralizzante innamoramenti a colpo di fulmine Idealismo spiritualità VULNERABILITA’ EMOTIVA 1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni 2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata 3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base Le reazioni emotive hanno lunga durata. Di solito le emozioni sono fenomeni brevi (secondi o minuti) ma questa super attivazione emotiva influenza in modo pervasivo una serie di processi cognitivi che poi riattivano gli stati emotivi (circolo vizioso) l’individuo ha la sensazione che l’emozione abbia una durata indefinita perché una volta comparse sono ripetutamente stimolate. I paz BL spesso si lamentano di aver bisogno di alcuni giorni per riprendersi dalla seduta VULNERABILITA’ EMOTIVA 1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni 2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata 3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base POSSIBILI SPIEGAZIONI di questo LENTO RITORNO: a) Determinati stati emotivi facilitano il recupero selettivo di ricordi a forte tonalità affettiva la capacità di ricordare è potenziata b) gli stati emotivi facilitano l’apprendimento di materiale corrispondente alla tonalità affettiva c) L’affettività influenza le interpretazioni, le fantasie, le percezioni, le associazioni libere, le aspettative, i giudizi del soggetto orientandoli in maniera concorde al tono dell’umore (Bower, 1981) MODULAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE Per modulare le risposte emotive il soggetto deve imparare a: 1) Esperire e riconoscere le singole emozioni di base 2) Limitare l’intensità degli stimoli emotivamente rilevanti (tali da riattivare o stimolare emozioni negative) 3) Inibire le risposte emotive secondarie disfunzionali (controllare e inibire immagini, pensieri, giudizi e aspettative, comportamenti qualitativamente concordi con l’emozione stessa) MODULAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE Meccanismi di controllo delle emozioni 1) INIBIRE le REAZIONI COMPORTAMENTALI ABNORMI Comportamenti disadattativi e inappropriati attuati in risposta a forti stimolazioni emotigena fanno aumentare l’intensità dell’emozione in maniera diretta + provocano altre emozioni indesiderate Strategie coordinate finalizzate a perseguire un obiettivo esterno emozioni positive, riducono lo stress, arginano la vulnerabilità emotiva 2) Controllare le reazioni fisiologiche alle emozioni (rilassamento) Respirazione o forzarsi in attività specifiche 3) Controllo dell’attenzione, fondamentale! Spostare l’attenzione su stimoli ambientali piacevoli concentrandosi prevalentemente su di essi ( contribuisce al mantenimento di stati emotivi positivi) DISCONTROLLO EMOTIVO e COMPORTAMENTI BORDER LINE comportamenti caratteristici dei border line: TENTATIVI di MODULARE e GESTRIRE i propri STATI AFFETTIVI più INTENSI CONSEGUENTI all’alterazione della REGOLAZIONE EMOTIVA Gesti suicidiari, minacce di suicidio, atti autolesivi sono molto efficaci nel suscitare risposte ambientali volte al SOSTEGNO, AIUTO elementi di contenimento del disagio (es gesto parasuicidiario per essere ricoverati) Una componente motivazionale imp dei gesti suicidiari è l’intenzione di sollecitare una risposta da parte dell’ambiente DISCONTROLLO EMOTIVO e COMPORTAMENTI IMPULSIVI Gesti suicidiari e altri comportamenti impulsivi disfunzionali: tentativo disadattativo di superare esperienze e vissuti affettivi profondamente dolorosi, opprimenti e incontrollabili SUICIDIO: tentativo estremo OVERDOSE: ipersonnia che ha importanti effetti sulla regolazione della vulnerabilità emotiva TAGLI e BRUCIATURE i pz riferiscono una piacevole sensazione di sollievo e di liberazione dall’ansia e da molti altri stati emotivi profondamente dolorosi dopo essersi tagliati (Leinbenluft, Gardner, Cowrdry, 1987) DISCONTROLLO EMOTIVO e DISTURBI dell’IDENTITA’ Generalmente l’IDENTITA’ si acquisisce attraverso non solo l’auiosservazione ma anche sulla base delle RISPOSTE e REAZIONI degli ALTRI. Per costruire un identità è necessario che le proprie risposte emotive siano coerenti, continue e prevedibili nel tempo. Nei paz BL invece c’è: imponderabilità, instabilità e labilità emotiva comportamento imprevedibile e incoerenza cognitiva identità instabile Il pz BL ha una tipica tendenza a INIBIRE le proprie risposte emotive (invalidate dall’ambiente) un senso di TORPORE che viene esperito come SENSO DI VUOTO Se il soggetto interpreta eventi e circostanze in modo solo sporadicamente corretto non si fida di se stesso e di ciò che sente e pensa ECCESSIVA DIPENDENZA DAGLI ALTRI anche riguardo alle sue opinioni, idee preferenze DISCONTROLLO EMOTIVO e COMPORTAMENTI BORDER LINE DISCONTROLLO EMOTIVO e DIFFICOLTA’ nelle RELAZIONI INTERPERSONALI Per allacciare e mantenere relazioni affettivamente significative serve: - senso di identità stabile - poter esprimere le proprie emozioni - autoregolare le proprie risposte emotive in modo appropriato - controllare i comportamenti impulsivi - tollerare ciò che genera disagio (entro certi limiti) tutti elementi che mancano al paz BL In particolare la sua incapacità a contenere la RABBIA e a limitarne le reazioni manifeste gli preclude la possibilità di mantenere rapporti affettivi stabili Spesso i partner di paz BL riproducono inconsapevolmente il loro scherma di relazione: di fronte ad espressioni emotive esagerate violente e avversive, il partner tende spesso a rispondere oscillando in maniera incostante tra accettazione e rifiuto dei comportamenti disadattativi (rinforzandoli) perché oil paz ricerca comportamenti sempre più distruttivi. IPOTESI DI PSICOTERAPIA PREMESSE PER I TERAPEUTI Per eliminare le manifestazioni emotive eclatanti, estreme e disfunzionali è imp creare in terapia un AMBIENTE VALIDANTE, in modo che il paz BL sia sostenuto, aiutato a confrontarsi e incoraggiato. E’ un processo molto delicato che richiede AL TERAPEUTA: - NOTEVOLE TOLLERANZA - CONSIDEREVOLE FLESSIBILITA’ - DISPONIBILITA’ ad esperire egli stesso SOFFERENZA EMOTIVA - non investire il paz BL con le stesse ASPETTATIVE per gli altri paz. - PAZIENZA Con tempo la disponibilità del terapeuta a provare disagio si esaurisce e il terapeuta può reagire con un ATTEGGIAMENTO ANTITERAPEUTICO: dall’eccessivamente compiacente al punitivo o all’espulsivo dal trattamento PREMESSE PER I TERAPEUTI La forma più tipica di punizione è la “COLPEVOLIZAZIONE VITTIMA”: della non riuscendo a far fronte alla quotidiana sensazione di inadeguatezza e impotenza che si percepisce di fronte all’intensa sofferenza del paz, il terapeuta raddoppia i suoi sforzi e quando vede che il paz BL non migliora penserà che è il paz stesso causa dei suoi problemi, che non vuole cambiare, ne correggersi e che si oppone alla terapia E’ fondamentale che ci si ASTENGA nel modo più assoluto dal COLPEVOLIZZARE IL PAZ BL DEI PROPRI PROBLEMI. Un atteggiamento colpevolizzante provoca allontanamento emotivo, subdoli vissuti ostili contro di lui, ridotta disponibilità all’aiuto e sostegno e può innescare comportamenti punitivi PANORAMICA del TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA COMPORTAMENTALE (TDC) Il terapeuta crea un contesto di VALIDAZIONE (e non di BIASIMO) e in una prima fase identifica i comportamenti “BUONI” e “CATTIVI” e vengono elencati in ordine di importanza E’ fondamentale che il paziente si impegni (anche solo blandamente) a lavorare sui bersagli comportamentali (altrimenti non inizia il trattamento) Nella preparazione del setting è importante la CONDIVISIONE degli OBIETTIVI e delle PROCEDURE TERAPEUTICHE: 1) Comportamenti suicidiari e parasuicidiari 2) Comportamenti che mettono a rischio il processo terapeutico 3) Problemi che impediscono di sviluppare una soddisfacente qualità di vita 4) Migliorare le abilità comportamentali 5) Ridurre i comportamenti relativi allo stress post traumatico 6) Incrementare il rispetto di sé PANORAMICA del TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA COMPORTAMENTALE (TDC) OBIETTIVI SECONDARI 1) Migliorare la modulazione delle emozioni e ridurre la reattività emotiva 2) Accrescere l’autovalidazione e ridurre l’autoinvalidazione 3) Aumentare la capacità di decidere e giudicare in modo realistico e ridurre i comportamenti che innescano la crisi 4) Migliorare la capacità di esprimere le emozioni e ridurre le emozioni negative 5) Aumentare il problem solving attivo e ridurre i comportamenti di passività 6) Migliorare la capacità di esternate attivamente le emozioni e le competenze MODALITA’ di TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA COMPORTAMENTALE (TDC) 1) Psicoterapia individuale ambulatoriale: sedute settimanali (a volte 2 a sett) a volte doppie (90’ o 120’ per i pazienti con difficoltà di apertura e chiusura o se si programma di lavorare su abusi subiti) 2) SKILL TRAINING: programma strutturato in gruppo per il primo anno di terapia, gruppi molto strutturati, con modalità psicoedutcativa, cadenza settimanale di 2 ore o 2incontri settimanali di 1 ora (una volta si revisionano i compiti a casa e la seconda volta si da il nuovo materiale) 3) TERAPIA DI GRUPPO SUPPORTIVA: per chi vuole dopo aver completato lo skill training: gruppi continui aperti dove i pazienti si impegnano a partecipare per un periodo di tempo definito e rinnovabile 4) CONSULENZA TELEFONICA: è ESSENZIALE perché i pz hanno difficoltà a chiedere aiuto in modo efficace, hanno bisogno di aiuto a tradurre nella vita quotidiana le abilità comportamentali apprese, e perché quelli suicidiari hanno bisogno di maggior supporto MODALITA’ di TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA COMPORTAMENTALE (TDC) 5) INCONTRI DI CONSULENZA SUI CASI PER I TERAPEUTI: trattare i paz BL è enormemente stressante per il terapeuta e molti vanno presto in burn out; altri inconsapevolemte attuano comportamenti iatrogeni. I paz BL possono esercitare un enorme pressione sui loro terapeuti con la richiesta di alleviare loro la sofferenza immediatamente e i terapeuti possono essere spinti a fare importanti cambiamenti nel trattamento oppure possono irrigidirsi e non cambiarlo nemmeno se potrebbe giovare 6) TRATTAMENTI AUSILIARI: Farmacoterapia, Day Hspital, counseling, ricovero ospedaliero Supervisore Personale Team DBT Supervisore Personale T skill P T Terapeuta Personale Farmaco terapeuta Medico Terapeuta Personale Counselor Staff Ospedaliero STRATEGIE di GESTIONE delle CRISI I paz BL si trovano spesso in stato di CRISI che riduce la sua capacità di ricorrere alle abilità comportamentali che sta imparando. L’attivazione emotiva interferisce coi processi cognitivi e diventa per loro difficile non focalizzarsi altro che sulla crisi attuale. Nel paz in terapia ambulatoriale la responsabilità è affidata al terapeuta personale. Gli altri membri dovrebbero rimandare il paz al suo terapeuta primario assistendolo nella ricerca del contatto se necessario e contemporaneamente aiutare i paz ad applicare le strategie di tolleranza della sofferenza STRATEGIE di GESTIONE delle CRISI 1) Porre attenzione alle emozioni piuttosto che ai contenuti 2) Esplorare il problema attuale: - che è successo dall’ultimo contatto ad ora? - Identificare gli eventi chiave che hanno determinato le emozioni attuali - riassumere e riformulare il problema 3)Concentrarsi sul problem solving - inquadrare possibili soluzioni rispetto alle abilità che il paz sta apprendendo - predire conseguenze future rispetto ai possibili piani di azione - confrontare idee e comportamenti disadattativi - chiarire e rinforzare le risposte adattative - Identificare i fattori che interferiscono con l’attuare e piani produttivi 4) Fare attenzione alla tolleranza delle emozioni 5) Aiutare il paz ad impegnarsi rispetto ad un piano di azione 6) Valutare la potenzialità suicidiaria STRATEGIE di GESTIONE delle CRISI Esempio: il paz dice “il problema è che voglio uccidermi” T: comunicare empaticamente che i comportamenti suicidiari non sono il problema ma la tentata soluzione al problema Es. Ok questa è la soluzione al problema, cerchiamo ora di capire quando ti è venuto per la prima volta il pensiero di ucciderti da quando non ci vediamo. Cosa te lo ha causato? Identificato l’istante di insorgenza si discute se quell’evento è stato tanto problematico da elicitare l’impulso ad uccidersi (per alcune persone i pensieri suicidiari sono risposte apprese rispetto ad un evento problematico in cui sono intervenute emozioni o interpretazioni dolorose dello stesso evento) Gli eventi diventano problemi perché associati a risposte emotive avversive; una soluzione è cambiare la propria risposta emotiva a tale situazione E’ imp aiutare il paz a comprendere la necessità di tollerare le emozioni negative: “se potessi toglierti il dolore lo farei, ma non posso. E neanche tu puoi farlo del tutto a quanto pare. Mi dispiace per la sofferenza che stai provando, ma per il momento devi tollerarla, Attraversare il dolore è la sola vita di uscita.” STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO REGOLA delle 24 ore Serve per gestire le telefonate nel comportamento suicidiario Ai paz viene comunicato in fase iniziale che essi sono tenuti a chiamare il loro terapeuta PRIMA di iniziare un comportamento parasuicidiari, e non dopo. Una volta che il comportamento parasuicidiario si è verifcato la paziente non è permesso chiamare il terapeuta per le 24 ore successive (a meno che i danni non siano tali da minacciare la sopravvivenza) L’idea è che il terapeuta sia di maggiore aiuto prima piuttosto che dopo STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO quando si è verificato un comportamento parasuicidiario: 1) T non ha contatti con P per le 24 ore successive all’episodio (fatta eccezione per le emergenze mediche). Il comportamento verrà discusso nella seduta successiva 2) T valuta frequenza, intensità e gravità dei comportamenti suicidiari 3) T fa un analisi funzionale del comportamento 4) T discute soluzioni alternative o tolleranza 5) T presta attenzione alle conseguenze negative del comportamento suicidiario 6) T rinforza risposte non suicidiarie 7) T aiuta P a impegnarsi in piani comportamentali non suicidiari 8) T valida la sofferenza di P STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO QUANDO SI STANNO PER VERIFICARE AGITI PARASUICIDIARI DURANTE UN CONTATTO, o SI SONO APPENA VERIFICATI 1) T valuta il potenziale rischio di danno organico del comportamento, e si consulta con i servizi di emergenza locali (valuta se P può ottenere assistenza per conto proprio e se ci sono altre persone nelle vicinanze) 2) Se l’EMERGENZA MEDICA esiste, T allerta le persone vicine a P, chiama i servizi di emergenza (Chiama P e rimane in contatto con lui fino all’arrivo dei servizi) 3) Se è necessario un trattamento medico non di emergenza e P è disposto allena P ad ottenere supporto medico (istruisce P a chiamare e a ricoverarsi e limita le chiamate al report della condizione medica) STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO QUANDO SI STANNO PER VERIFICARE AGITI PARASUICIDIARI DURANTE UN CONTATTO, o SI SONO APPENA VERIFICATI 4) Se è necessario un trattamento medico non di emergenza e P non è disponibile, T usa le strategie di problem solving (T non accetta un no come risposta, T tratta la paura di P rispetto ad un TSO, T allena P ad interagire col personale medico, T dice ai professionisti che si occupano di trattamenti concomitanti di seguire le normali procedure) 5) Se è chiaro che un attenzione medica non è necessaria T si attiene alla regola delle 24 ore VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ Rischio a breve/ medio termine Rischio a lungo termine: la persona appartiene ad un gruppo ad altro rischio S o PS? (paz BL hanno aumentato rischio sia per S che per PS) Sesso femminile: Aumenta rischio PS e diminuisce S) Età: invecchiando aumenta il rischio per S e diminuisce per PS Imp avere a memoria i fattori di rischio per poterli recuperare rapidamente senza andarli a rivedere durante una crisi. Persone che commettono sia S che PS frequentemente comunicano le loro intenzioni in anticipo e a volte in modo molto esplicito A volte i paz invece ci pensano senza informare il terapeuta va chiesto direttamente se il paz non solleva l’argomento soprattutto se si verificano eventi analoghi a quelli che in passato hanno scatenato PS Se ci sono considerazione tipo “non posso sopportare questa situazione ancora a lungo” “vorrei essere morto” “credo che gli altri starebbero meglio se io non ci fossi” approfondire VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ Se è chiaro che il paz sta considerando il SA o PS spostarsi verso la VALUTAZIONE dei FATTORI di RISCHIO IMMEDIATO Informarsi sul METODO che il paz intende usare e se i mezzi sono a disposizione o facilmente ottenibili (es nel caso di overdose di farmaci T dovrebbe informarsi di ogni farmaco di cui P è in possesso) Valutare se ha scritto biglietti di Addio, se ha un piano per isolarsi, se si è cautelato del fatto che altri possano trovarlo e/o intervenire Imp valutare quanto le altre persone siano raggiungibili dal paziente e quanto lo saranno nei giorni successivi Se il paz rifiuta di fornire queste informazioni il rischio è alto Osservare segni di depressione grave, o emergere di attacchi di panico Se è a telefono, informarsi se il paz ha bevuto alcool o assunto sostanze o farmaci non prescritti, dove si trova durante la telefonata e dove sono le persone della sua rete. VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ Telefonare al centro antiveleni se si è saputo quantità e tipi di principi attivi assunti (schede) Altri metodi comuni di suicidio in ordine descrescente di pericolosità Armi da fuoco o esplosivi Gettarsi da grandi altezze Taglio o perforazione di organi vitali Impiccagione Affogamento Avvelenamento Taglio o perforazione di organi non vitali Intossicazione (gas) Assunzione di analgesici e ipnotici VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ RIMUOVERE o CONVINCERE IL PAZ A RIMUOVERE STRUMENTI LETALI Convincerlo a gettare farmaci o consegnarli a qualcun altro e droghe e alcool nel wc Lame, rasoi, armi da taglio, fiammiferi, veleni gettati in un contenitore per rifiuti fuori dall’abitazione Armi e munizioni essere chiusi a chiave e consegnata la chiave a qualcun altro Introdurre sforzo e distanza tra paziente e oggetto (essere creativi!!) Fornire queste istruzioni come un dato di fatto e comunicare l’aspettativa che il paz le eseguirà VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ RIMUOVERE o CONVINCERE IL PAZ A RIMUOVERE STRUMENTI LETALI Al telefono deve dire al paz cosa fare e attendere che elimini gli oggetti pericolosi A volte i paz entrano in ansia perché l’oggetto pericoloso rappresenta una via di uscita. Convincerlo che potrebbe portare a suicidio accidentale e che in un analisi retrospettiva si potrebbe evidenziare che il paz non aveva realmente deciso di uccidersi (oltretutto li può recuperare in futuro) Rimuovere gli oggetti pericolosi da al paz più tempo per pensare. Se il paz non sta collaborando, non focalizzarsi eccessivamente sulla rimozione lo scontro di potere è difficile da vincere VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ Spesso è utile semplicemente dire al paz empaticamente che non dovrebbe suicidarsi o ferirsi, Se proprio vuole davvero potrà farlo in futuro. Sostenere che il suicidio non è una buona soluzione: i paz spesso vogliono l’accordo del terapeuta. Non fare osservazioni che implichino che non lo farà mai: il paz potrebbe entrare in sfida e dimostrare che egli è serio. Piuttosto validare la sofferenza emotiva rifiutando di validare il suicidio come soluzione appropriata. Produrre osservazioni incoraggianti Es “solo perché il tuo matrimonio e la tua famiglia sono una catastrofe non significa che la tua intera vita e il tuo futuro debbano essere catastrofici” Mantenere il contatto telefonico fino ad accordarsi su un piano di intervento e far intervenire parenti amici familiari Attivare la procedura per il TSO (evitarlo finchè è possibile) FATTORI ASSOCIATI a IMMINENTE RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ INDICI DIRETTI di IMMINENTE RISCHIO S o PS 1) Ideazione suicidiaria 2) Minacce suicidiarie 3) Pianificazione o preparazione del suicidio 4) Comportamenti parasuicidiari nell’ultimo anno INDICI INDIRETTI di IMMINENTE RISCHIO S o PS 1) P appartiene alla popolazione a rischio per S o PS 2) Recenti ROTTURE o PERDITE di relazioni interpersonali: cambiamenti ambientali 3) Indifferenza o insoddisfazione rispetto alla terapia: fughe o ricoveri passeggeri 4) Attuale DISPERAZIONE, RABBIA o entrambi 5) Cure mediche recenti 6) Indiretti riferimenti alla propria morte, preparativi rispetto alla morte 7) Bruschi cambiamenti clinici, sia negativi che positivi FATTORI ASSOCIATI a IMMINENTE PARASUICIDIARIETA’ RISCHIO SUICIDIARIO o di CIRCOSTANZE ASSOCIATE A S o PS nelle ORE E GIORNI SEGUENTI 1) Confusione depressiva, grave ansietà, attacchi di panico, gravi oscillazioni del tono dell’umore 2) Consumo di alcool 3) Lettere di addio scritte o in preparazione 4) Strumenti (per compiere S o PS) accessibili o facilmente ottenibili 5) Isolamento 6) Precauzioni rispetto al venire scoperto o interrotto: menzogne e occultamento circa il quando e il dove FATTORI DI RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ a LUNGO TERMINE CARATTERISTICHE AMBIENTALI PARASUICIDIARIETA’ SUICIDIARIETA’ 1) Cambiamenti di vita: Perdite Relazioni interrotte Separazioni 2) Supporto sociale - Lavoro - Parthner - Famiglia Contatti interpersonali Assente Non sposato > sposato Ostile Meno disonibile Perdite e lutti Dimissioni ospedali psichiatrici (6-12 mesi) Eventi avversi dopo dimissioni Assente Non sposato > sposato Scarsi, mancanza fiducia Scarsi, vive solo 3) Modelli Legato ad altri sogg parasuicidiari Più elevato se è stata diffusa pubblicamente l’informazione rispetto al suicidio Elevata Familiarità x suicidio Più elevato se è stata diffusa pubblicamente l’informazione rispetto al suicidio 4) Accessibilità strumenti accessibili accessibili FATTORI DI RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ a LUNGO TERMINE CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE 1) Sesso PARASUICIDIARIETA’ SUICIDIARIETA’ femm> masch Masc> femm 2) Età Descresce con l’età Cresce con l’età 3) Razza Più frequente tra i non caucasici Caucasici > non caucasici FATTORI DI RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ a LUNGO TERMINE CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE 1) Sesso PARASUICIDIARIETA’ SUICIDIARIETA’ femm> masch Masc> femm 2) Età Descresce con l’età Cresce con l’età 3) Razza Più frequente tra i non caucasici Caucasici > non caucasici
