Corso di aggiornamento S.I.M.F.E.R.
Il rachide in clinica della riabilitazione
Riccione 16 – 19 Maggio 2011
Spondilodiscite tubercolare:
una sfida multiprofessionale
Bardelli Roberta *, Cavalli Enrica *, Cascavilla Alessandra **
* Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione
** Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive
Azienda ospedaliero-universitaria S.Orsola Malpighi
Bologna
Spondilodiscite tubercolare
Infezione
che
colpisce
il
disco
intervertebrale, il corpo vertebrale e lo
spazio epidurale coinvolgendo perlopiù
due vertebre ed il disco interposto
Se non diagnosticata e trattata adeguatamente, può comportare una
compromissione delle strutture neurologiche con esiti permanenti per il
paziente
Spondilodiscite tubercolare
Bacillo di Koch
(Mycobacterium tuberculosis)
Case Report
SCOPO DELLO STUDIO
Analizzare un caso di spondilodiscite tubercolare con localizzazioni
multiple dorso-lombari nel quale il coinvolgimento di un TEAM
MULTIDISCIPLINARE internistico, infettivologico, ortopedico e
fisiatrico ha permesso di modificare la prognosi della paziente
Case Report
MATERIALI E METODI
Una paziente di 32 anni (G.Y.) di origine
Etiope, da 3 anni residente in Italia, con
sporadici rientri al proprio paese
Da
circa
un
anno
presentava
una
linfoadenomegalia
laterocervicale
con
ripetuti episodi di ulcerazione spontanea mai
indagata
Da Gennaio u.s. riferiva astenia, inappetenza e lieve impaccio della
marcia per i quali il Medico di Medicina Generale consigliava
approfondimenti diagnostici che la paziente non eseguiva
Case Report
MATERIALI E METODI
In data 12/03 la paziente veniva ricoverata presso la UO di Medicina
dell’Ospedale di Bentivoglio per essere sottoposta ad accertamenti
diagnostici
L’esame istologico della biopsia linfonodale descriveva una flogosi
granulomatosa in assenza di rilevo diretto del Bacillo di Koch
L’Rx torace evidenziava
la presenza di strie
fibrotiche suggestive per
esiti aspecifici
La TC torace svelava la presenza in regione apicale sinistra in sede
paraspinale di una raccolta fluida capsulata con interessamento di 3
metameri dorsali, disomogenei per lisi somatica; linfoadenopatie
mediastiniche e micronodularità parenchimali a grappolo.
Case Report
MATERIALI E METODI
La RM rachide mostrava alterazione
dei somi da D1 a D4 e di D9 a
carattere
litico
con
voluminosa
formazione ascessuale ossifluente che
comprimeva dislocandola la struttura
midollare.
A livello lombare distruzione del soma
di L5 e parziale lisi dei somi di L3 ed
L4
con
voluminosa
formazione
ascessuale da L3 a S3 con asse
longitudinale maggiore di 14 cm che
determinava marcata compressione e
dislocazione della cauda equina in
particolare nel tratto L4-S1.
Case Report
MATERIALI E METODI
Nel sospetto di infezione tubercolare in data 26/03 la paziente veniva
trasferita presso la UO di Malattie Infettive del Policlinico S.Orsola
Malpighi
Veniva intrapresa antibioticoterapia con:
• Rifampicina (Rifadin) 600 mg
• Isoniazide (Nicozid) 300 mg
• Pirazinamide (Piraldina) 500 mg x 3
• Levofloxacina (Levoxacin) 500 mg x 2
• Piridossina cloridrato (Benadon) 300 mg
I 3 esami dell’espettorato risultavano negativi per la presenza di
bacilli alcool-acido resistenti
Case Report
MATERIALI E METODI
In data 28/03 il quadro clinico si caratterizzava per un repentino
peggioramento dei sintomi neurologici fino allo sviluppo di una
paraplegia con una vescica neurogena
In data 29/03 la paziente veniva trasferita in urgenza presso la UO di
Ortopedia dell’Ospedale Maggiore
Case Report
MATERIALI E METODI
In data 31/03 veniva eseguito intervento di Laminectomia
decompressiva, toilette chirurgica lombare; decompressione, toilette
chirurgica e stabilizzazione C4-T8 con Vertex in Titanio
Case Report
MATERIALI E METODI
Nel postoperatorio in data 05/04 avveniva la presa in carico fisiatrica
che proseguiva successivamente al rientro della paziente presso la UO
di Malattie Infettive del Policlinico S.Orsola Malpighi
La valutazione fisiatrica evidenziava
incompleta con livello L1 (ASIA D)
un
quadro
di
paraplegia
Case Report
MATERIALI E METODI
La valutazione fisiatrica poneva indicazione ad iniziare il trattamento
riabilitativo conformemente alle indicazioni ortopediche
che
consentivano unicamente il raggiungimento della posizione semi-seduta
con tronco flesso massimo a 30 gradi
Rinforzo delle quote motorie iposteniche agli arti inferiori;
Mantenimento dell’igiene articolare polidistrettuale;
Mantenimento del trofismo delle masse muscolari;
Prevenzione dei danni secondari e terziari legati all’immobilità;
Addestramento della paziente e dei caregivers per la corretta
esecuzione degli spostamenti nel letto
Case Report
RISULTATI
A distanza di circa un mese dall’evento acuto la paziente mostra
globale recupero motorio agli AAII con presenza di valide quote
motorie a tutti i fulcri articolari, con sensibilità conservata in assenza
di dolore e completo recupero della continenza bisfinteriale
Case Report
RISULTATI
Case Report
RISULTATI
Case Report
RISULTATI
Paraplegia incompleta
livello L3 (ASIA D)
L’infezione tubercolare sta rispondendo egregiamente alla terapia che
risulta ben tollerata dalla paziente
Il trattamento riabilitativo è tuttora in corso nel rispetto dei tempi
ortopedici
Case Report
PROBLEMATICHE ATTIVE
A fronte di una stabilità del tratto dorsale si evidenzia un’instabilità
del tratto lombare che impedisce al momento al trattamento
riabilitativo di porsi l’ambizioso obiettivo del recupero di una
verticalizzazione e di una deambulazione autonome
Case Report
DISCUSSIONE
Nelle Spondilodisciti manca un segno clinico che possa considerarsi
patognomonico per la diagnosi e la diagnosi differenziale
Mondo 8,9 milioni di infetti, 98% paesi in via di sviluppo
TB
Europa 439.000 nuovi casi ogni anno
Italia 4000 nuovi casi ogni anno, 70% immigrati
Dati World TB day 23/03/2011
“ … non abbastanza comune per essere
facilmente riconosciuta e non abbastanza
rara per costituire una curiosità medica …”
Digby, Kersley 1979
Case Report
DISCUSSIONE
La tubercolosi osteoarticolare presenta ulteriori problemi diagnostici:
quadro clinico non caratteristico
imaging non specifico
biopsia di difficile esecuzione
esame colturale negativo
esame istologico non dirimente
… DI CIRCA 6
MESI!!!!!
Case Report
CONCLUSIONI
La diagnosi ed il trattamento della Spondilodiscite tubercolare
rappresentano una sfida per il clinico, il chirurgo ortopedico ed il
riabilitatore
Tra i fattori che influenzano il risultato clinico finale la DIAGNOSI
PRECOCE assume un ruolo primario
La valutazione fisiatrica in fase post-acuta risulta indicata per un
corretto inquadramento dello stato funzionale del paziente e per il
monitoraggio dell’andamento del quadro clinico al fine di una corretta
impostazione del progetto riabilitativo individuale adattato passo dopo
passo all’evoluzione clinica del quadro infettivo
Case Report
CONCLUSIONI
Anche di fronte ad un quadro strumentale che mostra una forte
compromissione anatomica in un quadro clinico rapidamente
ingravescente,
la
tempestività
dell’intervento
del
TEAM
MULTIDISCIPLINARE integrato, guidato da un’attenta valutazione
clinica
del
paziente,
permette
di
modificare
in
senso
drammaticamente positivo la prognosi
“ … a proposito della tisi che all’inizio è
facile da curare ma difficile da diagnositcare
e che col passare del tempo ,non essendo stata
all’inizio né diagnosticata né curata ,
diventa facile da diagnosticare e difficile da
curare…”
“Il Principe”
Niccolò Macchiavelli
1496-1527
Grazie!!
