Spondilodiscite tubercolare: una sfida
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Corso di aggiornamento S.I.M.F.E.R. Il rachide in clinica della riabilitazione Riccione 16 – 19 Maggio 2011 Spondilodiscite tubercolare: una sfida multiprofessionale Bardelli Roberta *, Cavalli Enrica *, Cascavilla Alessandra ** * Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione ** Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive Azienda ospedaliero-universitaria S.Orsola Malpighi Bologna Spondilodiscite tubercolare Infezione che colpisce il disco intervertebrale, il corpo vertebrale e lo spazio epidurale coinvolgendo perlopiù due vertebre ed il disco interposto Se non diagnosticata e trattata adeguatamente, può comportare una compromissione delle strutture neurologiche con esiti permanenti per il paziente Spondilodiscite tubercolare Bacillo di Koch (Mycobacterium tuberculosis) Case Report SCOPO DELLO STUDIO Analizzare un caso di spondilodiscite tubercolare con localizzazioni multiple dorso-lombari nel quale il coinvolgimento di un TEAM MULTIDISCIPLINARE internistico, infettivologico, ortopedico e fisiatrico ha permesso di modificare la prognosi della paziente Case Report MATERIALI E METODI Una paziente di 32 anni (G.Y.) di origine Etiope, da 3 anni residente in Italia, con sporadici rientri al proprio paese Da circa un anno presentava una linfoadenomegalia laterocervicale con ripetuti episodi di ulcerazione spontanea mai indagata Da Gennaio u.s. riferiva astenia, inappetenza e lieve impaccio della marcia per i quali il Medico di Medicina Generale consigliava approfondimenti diagnostici che la paziente non eseguiva Case Report MATERIALI E METODI In data 12/03 la paziente veniva ricoverata presso la UO di Medicina dell’Ospedale di Bentivoglio per essere sottoposta ad accertamenti diagnostici L’esame istologico della biopsia linfonodale descriveva una flogosi granulomatosa in assenza di rilevo diretto del Bacillo di Koch L’Rx torace evidenziava la presenza di strie fibrotiche suggestive per esiti aspecifici La TC torace svelava la presenza in regione apicale sinistra in sede paraspinale di una raccolta fluida capsulata con interessamento di 3 metameri dorsali, disomogenei per lisi somatica; linfoadenopatie mediastiniche e micronodularità parenchimali a grappolo. Case Report MATERIALI E METODI La RM rachide mostrava alterazione dei somi da D1 a D4 e di D9 a carattere litico con voluminosa formazione ascessuale ossifluente che comprimeva dislocandola la struttura midollare. A livello lombare distruzione del soma di L5 e parziale lisi dei somi di L3 ed L4 con voluminosa formazione ascessuale da L3 a S3 con asse longitudinale maggiore di 14 cm che determinava marcata compressione e dislocazione della cauda equina in particolare nel tratto L4-S1. Case Report MATERIALI E METODI Nel sospetto di infezione tubercolare in data 26/03 la paziente veniva trasferita presso la UO di Malattie Infettive del Policlinico S.Orsola Malpighi Veniva intrapresa antibioticoterapia con: • Rifampicina (Rifadin) 600 mg • Isoniazide (Nicozid) 300 mg • Pirazinamide (Piraldina) 500 mg x 3 • Levofloxacina (Levoxacin) 500 mg x 2 • Piridossina cloridrato (Benadon) 300 mg I 3 esami dell’espettorato risultavano negativi per la presenza di bacilli alcool-acido resistenti Case Report MATERIALI E METODI In data 28/03 il quadro clinico si caratterizzava per un repentino peggioramento dei sintomi neurologici fino allo sviluppo di una paraplegia con una vescica neurogena In data 29/03 la paziente veniva trasferita in urgenza presso la UO di Ortopedia dell’Ospedale Maggiore Case Report MATERIALI E METODI In data 31/03 veniva eseguito intervento di Laminectomia decompressiva, toilette chirurgica lombare; decompressione, toilette chirurgica e stabilizzazione C4-T8 con Vertex in Titanio Case Report MATERIALI E METODI Nel postoperatorio in data 05/04 avveniva la presa in carico fisiatrica che proseguiva successivamente al rientro della paziente presso la UO di Malattie Infettive del Policlinico S.Orsola Malpighi La valutazione fisiatrica evidenziava incompleta con livello L1 (ASIA D) un quadro di paraplegia Case Report MATERIALI E METODI La valutazione fisiatrica poneva indicazione ad iniziare il trattamento riabilitativo conformemente alle indicazioni ortopediche che consentivano unicamente il raggiungimento della posizione semi-seduta con tronco flesso massimo a 30 gradi Rinforzo delle quote motorie iposteniche agli arti inferiori; Mantenimento dell’igiene articolare polidistrettuale; Mantenimento del trofismo delle masse muscolari; Prevenzione dei danni secondari e terziari legati all’immobilità; Addestramento della paziente e dei caregivers per la corretta esecuzione degli spostamenti nel letto Case Report RISULTATI A distanza di circa un mese dall’evento acuto la paziente mostra globale recupero motorio agli AAII con presenza di valide quote motorie a tutti i fulcri articolari, con sensibilità conservata in assenza di dolore e completo recupero della continenza bisfinteriale Case Report RISULTATI Case Report RISULTATI Case Report RISULTATI Paraplegia incompleta livello L3 (ASIA D) L’infezione tubercolare sta rispondendo egregiamente alla terapia che risulta ben tollerata dalla paziente Il trattamento riabilitativo è tuttora in corso nel rispetto dei tempi ortopedici Case Report PROBLEMATICHE ATTIVE A fronte di una stabilità del tratto dorsale si evidenzia un’instabilità del tratto lombare che impedisce al momento al trattamento riabilitativo di porsi l’ambizioso obiettivo del recupero di una verticalizzazione e di una deambulazione autonome Case Report DISCUSSIONE Nelle Spondilodisciti manca un segno clinico che possa considerarsi patognomonico per la diagnosi e la diagnosi differenziale Mondo 8,9 milioni di infetti, 98% paesi in via di sviluppo TB Europa 439.000 nuovi casi ogni anno Italia 4000 nuovi casi ogni anno, 70% immigrati Dati World TB day 23/03/2011 “ … non abbastanza comune per essere facilmente riconosciuta e non abbastanza rara per costituire una curiosità medica …” Digby, Kersley 1979 Case Report DISCUSSIONE La tubercolosi osteoarticolare presenta ulteriori problemi diagnostici: quadro clinico non caratteristico imaging non specifico biopsia di difficile esecuzione esame colturale negativo esame istologico non dirimente … DI CIRCA 6 MESI!!!!! Case Report CONCLUSIONI La diagnosi ed il trattamento della Spondilodiscite tubercolare rappresentano una sfida per il clinico, il chirurgo ortopedico ed il riabilitatore Tra i fattori che influenzano il risultato clinico finale la DIAGNOSI PRECOCE assume un ruolo primario La valutazione fisiatrica in fase post-acuta risulta indicata per un corretto inquadramento dello stato funzionale del paziente e per il monitoraggio dell’andamento del quadro clinico al fine di una corretta impostazione del progetto riabilitativo individuale adattato passo dopo passo all’evoluzione clinica del quadro infettivo Case Report CONCLUSIONI Anche di fronte ad un quadro strumentale che mostra una forte compromissione anatomica in un quadro clinico rapidamente ingravescente, la tempestività dell’intervento del TEAM MULTIDISCIPLINARE integrato, guidato da un’attenta valutazione clinica del paziente, permette di modificare in senso drammaticamente positivo la prognosi “ … a proposito della tisi che all’inizio è facile da curare ma difficile da diagnositcare e che col passare del tempo ,non essendo stata all’inizio né diagnosticata né curata , diventa facile da diagnosticare e difficile da curare…” “Il Principe” Niccolò Macchiavelli 1496-1527 Grazie!!
