Modulo 2 - Ordini Farmacisti Caserta

CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA
Il farmacista informa sul corretto utilizzo
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Definizione
Si definisce “contraccezione d’emergenza” (CE) una metodica di contraccezione di supporto da utilizzare, prima
possibile, a seguito di un rapporto sessuale non protetto o parzialmente protetto, a causa dell’utilizzo non
conforme alle istruzioni medico-farmaceutiche oppure al fallimento del metodo contraccettivo abituale
S.I.C./S.M.I.C. Position paper sulla contraccezione d’emergenza per via orale(1° versione: 6 giugno 2011; revisione : 20 aprile 2013
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Storia della contraccezione d’emergenza
 1960 - J. Morris e G. Van Waneghen: elevate dosi di estrogeni sono in grado di interferire con l’impianto
dell’oocita fecondato
 1970 - Nel 1972 il Dr Albert Yuzpe, medico canadese, descrive il metodo ‘Yuzpe” a base di estro-progestinici.
Nel 1976 viene utilizzato per la prima volta come CE un dispositivo intrauterino al rame.
 1980 - Il metodo ‘Yuzpe “ è il più utilizzato per la CE anche se non c’è un specifico farmaco (con dosi e
confezioni adatte), indicato per l’uso post-coitale
 1990 - L’ Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) conduce uno studio clinico che confronta lo YUZPE con
il levonorgestrel. Nel 1999 il levonorgestrel è prodotto e commercializzato quale CE in vari paesi.
 1998 - WHO indica i criteri per la prescrizione dei contraccettivi di emergenza
 2006 - FDA da parere positivo alla commercializzazione di LNG con indicazione specifica per CE
 2009 - Ulipristal acetato viene sviluppato espressamente per la CE
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Definizione
 La contraccezione d’emergenza orale si definisce come una metodica contraccettiva perché può solo prevenire
e non interrompere una gravidanza già in atto.
 È una metodica di supporto in quanto, mentre gli altri metodi contraccettivi sono usualmente utilizzati prima o
durante un rapporto sessuale, e quindi sono pianificati, questo metodo può essere utilizzato solo dopo un
rapporto non protetto, ed è assimilabile quindi ad altre metodiche di prevenzione secondaria
 Infine il termine complementare di "emergenza” suggerisce la necessità dell’uso tempestivo , dopo un rapporto
non adeguatamente protetto, per massimizzarne l’efficacia, che è circoscritta ad un breve intervallo di tempo e
sottolinea anche che tali regimi non sono proposti per un uso routinario, ma esclusivamente sporadico.
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Quando si usa la contraccezione d’emergenza
La contraccezione d’emergenza (CE) è possibile in condizioni quali:
 Condom rotto o sfilato o utilizzo non corretto dello stesso
 Dimenticanza della assunzione di pillole contraccettive orali o ritardo nell’applicazione o rimozione intempestiva, di
cerotto contraccettivo o di anello contraccettivo vaginale
 Rottura, lacerazione o rimozione precoce di diaframma vaginale
 Fallimento del coito interrotto
 Quando non sia stato usato alcun metodo contraccettivo
 Errori di calcolo relativamente ai metodi basati su astinenza o mancanza di astensione nei giorni fertili del ciclo;
 Espulsione di uno IUD.
 In caso di violenza sessuale quando la donna non sia adeguatamente protetta da un metodo contraccettivo
World Health Organization. Fact sheet n 244 Revised October 2005; Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines ICEC and FIGO 3rd 2012
S.I.C./S.M.I.C. Position paper sulla contraccezione d’emergenza per via orale(1° versione: 6 giugno 2011; revisione : 20 aprile 2013
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Tipologie di contraccezione d’emergenza
Le metodiche disponibili di CE sono:
 Inserimento di uno IUD (Intra Uterine Device)
 Utilizzo di una compressa per via orale a base di Levonorgestrel
 Utilizzo di una compressa per via orale a base di Ulipristal acetato
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Intra Uterine Device IUD - Dispositivo intrauterino al rame
 Lo IUD si è dimostrato molto efficace come contraccettivo di emergenza quando inserito entro 5 giorni da un
rapporto sessuale non protetto
 Quando inserito entro I 5 giorni la sua efficacia nel prevenire una gravidanza è superiore al 99%.
 É la forma di contraccezione d’emergenza più efficace
 Una volta inserito la donna può continuare ad usare lo IUD come metodo contraccettivo e/o scegliere di
cambiare con un altro metodo
 Lo IUD è particolarmente indicato per le donne che preferiscono una metodica di contraccezione efficace, a
lungo termine e reversibile.
WHO Emergency contraception Fact sheet February 2016
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Schema di Yuzpe
Levonorgestrel vs associazione EP
100 µg di Etinil Estradiolo + 500 µg di
Levonorgestrel
Il LNG ha soppiantato il metodo Yuzpe quando in uno
storico studio del WHO sono stati confrontati LNG e l’
associazione estroprogestinica (EP)
In due somministrazioni a distanza di 12
ore, prima possibile dopo il rapporto a
rischio
Nello studio è stato riscontrato un tasso di gravidanza
In Italia nessun estro-progestinico ha
questa formulazione e/o indicazione

nel gruppo Yuzpe del 3,2%

nel gruppo LNG dell’1.1%
Con un rischio di gravidanze indesiderate inferiore di ben
due terzi rispetto allo storico metodo di Yuzpe
Yuzpe AA et al. Post coital contraception a pilot study J Reprod Med 1974
AA vari Task Force on Postovulatory Methods of fertility regulation-Lancet 1998 Aug
8; 352(9126):425-33
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Le opzioni contraccettive d’emergenza per via orale
Le opzioni di contraccezione d’emergenza disponibili in Italia sono:

Levonorgestrel (LNG) disponibile dal 2000

Ulipristal acetato (UPA) commercializzata nel 2012
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Meccanismo d’azione della contraccezione d’emergenza orale (CE)
 Relativamente al meccanismo d’azione dei preparati orali specificamente approvati per la contraccezione
d’emergenza, essi non causano aborto e non sono in grado di danneggiare una gravidanza in atto.
 Il meccanismo d’azione documentato, sia per la CE a base di LNG sia per UPA, è l’interferenza con i processi
dell’ovulazione.
• Per il LNG: se viene assunto prima che il picco LH sia iniziato a salire, il LNG può inibire lo sviluppo e la
maturazione follicolare e/o il rilascio dell’uovo.
• Per UPA: è in grado di prevenire l’ovulazione sia prima, sia dopo l’inizio della salita dell’LH, ritardando
l’ovulazione per almeno 5 giorni.
 Entrambi i farmaci hanno dimostrato di non prevenire l’impianto di un uovo fertilizzato.
Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines ICEC and FIGO 3rd 2012
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Levonorgestrel 1,5 mg( LNG)
 Levonorgestrel, progestinico derivato dal 19 nor-testosterone è un contraccettivo d’emergenza autorizzato in
Italia dal 2000 con la confezione da 2 compresse da 0,75 mg (ora non più in commercio) e dal 2006 con la
confezione da 1,5 mg.
 La posologia consigliata è di una dose singola di 1.5 mg (una compressa), il prima possibile, e comunque entro
72 ore da un rapporto sessuale non protetto o in caso di mancato funzionamento di un sistema
anticoncezionale.
 Negli studi clinici, la percentuale delle gravidanze prevenute dopo l'uso di levonorgestrel variava dal 52%
(Glasier, 2010) all'85% (Von Hertzen, 2002) delle gravidanze attese. L'efficacia appare diminuire con il tempo
trascorso dopo il rapporto.
Riassunto caratteristiche del prodotto
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Levonorgestrel 1,5 mg( LNG)
 LNG 1,5 mg può essere assunto in qualsiasi momento durante il ciclo mestruale.
 In caso di vomito entro tre ore dall’assunzione della compressa, deve essere assunta immediatamente un’altra
compressa.
 Dopo l’uso di LNG 1,5mg, si raccomanda di usare un contraccettivo locale (preservativo, spermicida,
diaframma) fino al successivo ciclo mestruale.
 L'uso di LNG 1,5 mg non controindica la prosecuzione di una contraccezione ormonale regolare.
 Gli effetti collaterali più comuni riportati sono: capogiri, mal di testa, nausea, dolore addominale basso,
dolorabilità mammaria, ritardo delle mestruazioni, mestruazioni abbondanti, sanguinamento uterino,
affaticamento
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Levonorgestrel 1,5 mg (LNG)
 Levonorgestrel non interferisce con l’impianto dell’embrione; non causa aborto e non danneggia una gravidanza
già in atto
 LNG non ha effetto di contraccettivo d’emergenza quando è somministrato successivamente durante lo stesso
ciclo.
 Negli studi clinici, la percentuale delle gravidanze prevenute dopo l'uso di levonorgestrel variava dal 52%
(Glasier, 2010) all'85% (Von Hertzen, 2002) delle gravidanze attese
 Levonorgestrel viene escreto nel latte materno. Pertanto si consiglia di allattare immediatamente prima di
assumere la compressa di LNG e di evitare l'allattamento per almeno 8 ore dopo l’assunzione
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Levonorgestrel 1,5 mg (LNG) Meccanismo d’azione
 Il meccanismo d’azione principale consiste nel bloccare e/o ritardare l’ovulazione per mezzo della soppressione
del picco dell’ormone luteinizzante (LH).
 è dimostrato che il LNG quando somministrato in fase pre-ovulatoria interferisce con il processo ovulatorio per
inibizione o disfunzione dello stesso e previene quindi la fertilizzazione.
 Se somministrato prima dell’innalzarsi dei livelli di LH è in grado di prevenire l’ovulazione mentre da quando
iniziano a crescere questi livelli fino al picco e a ovulazione già avvenuta LNG non ha alcun effetto
 Levonorgestrel non ha effetto di contraccettivo d’emergenza quando è somministrato successivamente durante
il ciclo.
 Negli studi clinici l’efficacia contraccettiva era ridotta nelle donne con un peso di 75 kg o maggiore e
levonorgestrel non era efficace nelle donne che pesavano più di 80 kg
Riassunto caratteristiche del prodotto
S.I.C./S.M.I.C. Position paper sulla contraccezione d’emergenza per via orale(1° versione: 6 giugno 2011; revisione : 20 aprile 2013
Cagnacci A, Palma F, Ferrari S. Ginrcorama 2011 (Agosto) n 4 36-38
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Levonorgestrel 1,5 mg (LNG) : Proprietà farmacocinetiche
 La biodisponibilità dopo somministrazione orale di levonorgestrel è di circa il 100%.
 Nel plasma si lega fortemente alle globuline che legano gli ormoni sessuali (SHBG).
 LNG è eliminato dal rene (60-80%) e dal fegato (40-50%).
 Dopo somministrazione orale di 1,5 mg di LNG, l’emivita plasmatica del prodotto è stimata a 43 ore. La
massima concentrazione plasmatica è raggiunta entro tre ore.
Riassunto caratteristiche del prodotto
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Chi non deve assumere LNG
 Ipersensibili alla sostanza attiva o agli eccipienti in essa contenuti
 Problemi ereditari di intolleranza al lattosio
 Insufficienza epatica grave
 Sindromi di grave malassorbimento
 Donne che assumono farmaci induttori CYP3A4
 Donne che assumono ritonavir per lungo tempo
 Uso di CE contenente UPA concomitante
 Evitare l'allattamento per almeno 8 ore dopo l’assunzione
 Storia di salpingite o di gravidanza extrauterina
Riassunto caratteristiche del prodotto
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato 30 mg (UPA)
 Ulipristal acetato 30 mg è un contraccettivo d’emergenza approvato dall’EMEA il 15 maggio 2009 e
commercializzato in Italia ad aprile 2012
 UPA 30 mg è un Modulatore Selettivo del Recettore del Progesterone (Selective Progesterone Receptor
Modulator o SPRM) derivato dal 19-norprogesterone.
 Il meccanismo d’azione come contraccettivo d’emergenza consiste nell’inibire o nel ritardare l’ovulazione.
S.I.C./ S.M.I.C. « Ulipristal acetato. Un nuovo farmaco per la contraccezione d’emergenza: aspetti clinici, medico-legali e percorsi di utilizzo» Febbraio 2012
Riassunto caratteristiche del prodotto
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato 30 mg (UPA)
 Contraccettivo d’emergenza da assumersi entro 120 ore dopo un rapporto sessuale non protetto o dal
fallimento di un altro metodo contraccettivo
 Il trattamento consiste in una compressa da prendere per bocca quanto prima possibile e comunque non oltre
le 120 ore
 Può essere assunto in qualsiasi momento durante il ciclo mestruale.
 In caso di vomito entro 3 ore dall’assunzione è necessario assumere una seconda compressa.
RCP del prodotto
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato 30 mg (UPA)
 La compressa può essere assunta a stomaco vuoto o pieno
 Ulipristal acetato è adatto a qualsiasi donna in età fertile, comprese le adolescenti .
 UPA è destinato esclusivamente all’uso occasionale e non deve mai sostituire l’uso di un metodo contraccettivo
regolare.
 Poiché non è destinato all’uso in gravidanza non deve essere assunto da donne in gravidanza sospetta.
 UPA non interrompe una gravidanza esistente.
RCP del prodotto
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato 30 mg (UPA)
 UPA è un contraccettivo d’emergenza che riduce il rischio di gravidanza dopo un rapporto non protetto, ma non
conferisce protezione contraccettiva ai rapporti successivi.
 Pertanto è necessario consigliare alle donne l’uso di un metodo di barriera fino alla mestruazione successiva.
 Anche se l’uso continuo di un contraccettivo ormonale regolare non è controindicato in caso di assunzione di
UPA, quest’ultimo potrebbe ridurne l’efficacia contraccettiva. Quindi è necessario consigliare alle donne l’uso di
un metodo di barriera fino alla comparsa della successiva mestruazione.
RCP del prodotto
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato 30 mg (UPA): meccanismo d’azione
 Il meccanismo d’azione consiste nell’inibire o ritardare l’ovulazione mediante la soppressione della salita
dell’ormone luteinizzante (LH)
 Se assunto anche immediatamente prima del momento della prevista ovulazione (quando LH ha iniziato a
salire, ma non ha ancora raggiunto il picco) UPA è in grado di posticipare la rottura del follicolo per almeno 5
giorni nel 78,6% dei casi
Brache V et al. Contraception 2013; 88(5): 611-618
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Meccanismo d’ azione: UPA versus LNG
Cagnacci A. -Contraccezione d’emergenza ed interruzione di gravidanza- Ginecorama 2011;36-38
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato vs Levonorgestrel
Da una metanalisi di due trial di confronto tra Ulipristal acetato e Levonorgestrel è emerso che il rischio di
gravidanza è stato significativamente ridotto con ulipristal rispetto a levonorgestrel
Rischio gravidanza
Se assunto entro 24 ore da
un rapporto non protetto
Rischio gravidanza
Rischio gravidanza
Se assunto entro 72 ore da Se assunto entro le 120 ore
un rapporto non protetto da un rapporto non
protetto
Con Levonorgestrel 2,5%
Con ulipristal acetato 0,91%
Con Levonorgestrel 2,2%
Con levonorgestrel 2,2%
Con ulipristal acetato 1,4% Con ulipristal acetato 1,3%
P= 0,035
P=0,046
P=0,023
Glasier AF et al. ”Ulipristal acetate versus Levonorgestrel for emergency contraception : a randomised non-inferiority trial and meta-analysis ”
Lancet 2010; 375(9714): 555-62
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato vs levonorgestrel
 UPA sembra più efficace da subito (rischio di gravidanza indesiderata ridotto di 2/3 rispetto al LNG nelle prime
24 ore e ridotto della metà nelle 72 ore )
Glasier et al. Lancet 2010; 375:555-62
 La possibilità do blocco dell’ovulazione con UPA si mantiene in fasi del ciclo in cui LNG non sembra essere più
attivo. UPA può essere somministrato anche quando l’LH comincia a crescere, momento il cui il LNG nonè più
efficace
 Il vantaggio di UPA è rappresentato da una più elevata e prolungata capacità di blocco sulla ovulazione rispetto
al LNG
Brache V. Human Reproduction 2010; 25(9): 2256-63
Modif da Arisi E.-UPA nella contraccezione d’emergenza: è tempo di cambiare- Giorn.It.Ost.Gin. Vol XXXIV n.3 Maggio –Giugno 12
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato vs Levonorgestrel
Si può calcolare che:
 su 100 donne che assumono UPA
 entro 5 giorni dal rapporto sessuale non protetto, si verifichino circa 2 gravidanze indesiderate.
 su 100 donne che assumono LNG
 entro le 72 ore si potranno quindi avere dalle 5 alle 12 gravidanze non desiderate.
Glasier AF et al. ”Ulipristal acetate versus Levonorgestrel for emergency contraception : a randomised non-inferiority trial and meta-analysis ” Lancet 2010; 375(9714): 555-62
S.I.C./S.M.I.C. Position paper sulla contraccezione d’emergenza per via orale(1° versione: 6 giugno 2011; revisione : 20 aprile 2013
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Le diverse opzioni contraccettive d’emergenza orali secondo i tempi di somministrazione
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Ulipristal acetato vs Levonorgestrel
UPA e LNG farmaci simili:





dovrebbero essere assunti il prima possibile
non sono farmaci abortivi.
Comunque, se assunti da una donna già in gravidanza, non sono
dannosi né per la madre né per il feto.
non sono raccomandati per un uso regolare. L’impiego ripetuto
potrebbe aumentare gli effetti collaterali.
Comunque, l’uso ripetuto di UPA o LNG non provoca rischi per la
salute.
Possono essere meno efficaci nelle donne obese (BMI>30). (anche se
l’OMS afferma che alle donne obese non va negate l’accesso alla CE
quando indicata)
* WHO, Fact sheet February 2016
UPA e LNG farmaci differenti

efficacia nel prevenire una gravidanza indesiderata:
98% con UPA vs 52-94% con LNG
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Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Sicurezza di Ulipristal acetato
La sicurezza di UPA è stata valutata in una ampia popolazione composta da 4.718 donne durante lo sviluppo
clinico, con un profilo di sicurezza e tollerabilità sovrapponibile a quello del Levonorgestrel
 La maggioranza degli eventi avversi registrati durante gli studi clinici in 2.637 donne erano lievi o moderati e si
sono risolti spontaneamente
 I più comuni eventi avversi riportati sono stati mal di testa, nausea , dolore addominale e dismenorrea
 Nelle donne arruolate più di una volta nel corso dei trial clinici il profilo di tollerabilità non differisce da quello
delle donne arruolate solamente una volta
S.I.C./ S.M.I.C. « Ulipristal acetato. Un nuovo farmaco per la contraccezione d’emergenza: aspetti clinici, medico-legali e percorsi di utilizzo» Febbraio 2012
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Proprietà farmacocinetiche
 UPA è rapidamente assorbito dopo somministrazione orale, con un picco di concentrazione plasmatica a circa
un ora dalla somministrazione
 UPA è fortemente legato (> 98% ) alle proteine plasmatiche ( Alfa1 glicoproteina, albumina, HDL , LDL ) mentre
la quota libera non supera il 1%
 Il suo metabolismo è mediato soprattutto dal CYP3A4 e uno dei suoi metaboliti, l’11-demetilato è
biologicamente attivo.
 L’emivita terminale è stimata pari a 32 ± 6.3 ore
RCP del prodotto
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Chi non deve assumere Ulipristal acetato 30 mg
UPA non è raccomandato in donne che siano:
 ipersensibili alla sostanza attiva o agli eccipienti in essa contenuti
 Problemi ereditari di intolleranza al lattosio
 asma grave in trattamento con corticosteroidi
 Insufficienza epatica grave
 donne che assumono farmaci induttori CYP3A4
 donne che assumono ritonavir per lungo tempo
 uso di CE contenente levonorgestrel concomitante
 allattamento al seno non raccomandato per una settimana dall’assunzione
RCP del prodotto
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Normativa vigente sulla contraccezione d’emergenza orale - Levonorgestrel 1,5 mg
Dal 4 marzo 2016 tutti i contraccettivi d’emergenza contenenti LNG hanno un nuovo regime prescrittivo.
 Da medicinale che necessitava ricetta non ripetibile, il prodotto diventa per le pazienti di età pari o superiore a
18 anni: medicinale non soggetto a prescrizione medica, ma non da banco, (SOP).
 Per le pazienti di età inferiore a 18 anni: medicinale soggetto a prescrizione medica da rinnovare volta per volta
(RNR).
Contraccezione d’emergenza, è tempo di cambiare
Modulo II – La contraccezione d’emergenza
Normativa vigente sulla contraccezione d’emergenza orale - Ulipristal acetato 30
mg
 Per le pazienti di età pari o superiore a 18 anni: medicinale non soggetto a prescrizione medica, ma non da
banco, (SOP).
 Per le pazienti di età inferiore a 18 anni: medicinale soggetto a prescrizione medica da rinnovare volta per
volta (RNR).
(determina AIFA nell’aprile 2015)