Terapia inalatoria in età pediatrica
Dott. Paolo Francesco Perri
Aerosolterapia
Il razionale di impiego e gestione dell’aerosol
• generare aerosol medicali (sospensioni di
farmaco liquido o solido in un gas propellente),
• veicolare farmaci nei siti bersaglio dell’apparato
respiratorio
Terapia inalatoria
• La terapia inalatoria, portando direttamente il
farmaco a livello dell’organo bersaglio, non solo ne
accelera la risposta, ma permette di ridurne le dosi e
quindi gli effetti collaterali con conseguente
possibilità di aumentarne la posologia e quindi
l’efficacia.
• Elevata concentrazione locale del farmaco vs ridotta
concentrazione sistemica
La via inalatoria rappresenta
la via di elezione per la
somministrazione della terapia farmacologica
in un largo numero di affezioni
del tratto respiratorio
Vantaggi:
•Deposizione specifica su organi bersaglio
•Posologie più basse di farmaco
• Inferiori effetti indesiderati vs terapia sistemica
• Maggiore rapidità d’azione
• Minori costi vs ospedalizzazione
Svantaggi:
Scarsa compliance
TERAPIA INALATORIA
IL Nebulizzatore: lo strumento più amato dagli Italiani
TERAPIA INALATORIA
AEROSOLTERAPIA
APPARECCHIO NEBULIZZATORE
E’ il presidio più utilizzato
E’ facile da usare, permette di somministrare alte dosi di
farmaco e più farmaci contemporaneamente
E’ però ingombrante, spesso necessita di alimentazione
elettrica e ha tempi di erogazione abbastanza lunghi
Preferibili apparecchi pneumatici, ad aria compressa,
piuttosto che ad ultrasuoni
Oltre ad essere meno costosi, hanno una maggiore efficacia in
tale patologia e permettono l’utilizzo di farmaci in sospensione
Nebulizzatori pneumatici
Non surriscaldamento del farmaco
Nebulizzatori ad ultrasuoni
Surriscaldamento del farmaco per le
vibrazioni prodotte dal cristallo
piezoelettrico: denaturazione
Facilità di pulizia
Difficoltà di pulizia e sterilizzazione
della testina
Utilizzo di farmaci in soluzione e
sospensione
Utilizzo esclusivo farmaci in soluzione
Molto Utile nella nebulizzazione
continua o con ossigeno Asma
acuto grave
TERAPIA INALATORIA
Non necessitano di
coordinazione
Silenziosità
Non tutti gli apparecchi sono uguali!
Migliori sono quelli con buona velocità di flusso (6-12 l/min),
capacità di erogazione pari a 2 ml/3-5 minuti, buona frazione
“respirabile” (PORR > 70-80%: quantità di particelle di aerosol
che per il loro piccolo calibro (D.A.M.M. 0,5-5 μ) arrivano
realmente a livello delle piccole vie aeree)
NEBULIZZATORI: INFORMAZIONI GENERALI … UTILI
• L’aerosolterapia,
anche se eseguita nelle migliori condizioni, determina la
deposizione nei polmoni del 10-12% del farmaco utilizzato
(nei b.ni di 2-5 anni la percentuale non supera il 5% e in quelli di 1-2 anni il 3% !!)
• E’ necessario erogare particelle con un DIAM di 1-4 μm (ottimale 2-3)
• La seduta non deve durare più di 5-7 minuti
• Il volume totale del liquido nell’ampolla deve essere almeno 2,5 ml e non più di
4 ml
• E’ INUTILE eseguire l’aerosol mentre il bambino dorme … respirazione a
volume corrente
TERAPIA INALATORIA
Deposizione dell’aerosol per diverse
dimensioni delle particelle
• > 5 µ:
faringe, laringe, vie aeree superiori
• 2 – 5 µ:
deposizione tracheo-bronchiale
• 0.5 – 2 µ: deposizione alveolare
TERAPIA INALATORIA
Principali indicazioni alla terapia inalatoria
• CROUP … budesonide, adrenalina
•
•
•
•
ASMA ACUTO … salbutamolo
ASMA CRONICO … cortisonici, β2 agonisti, anticolinergici
BRONCHIOLITE … adrenalina
FIBROSI CISTICA … tobramicina - colistina - amikacina
Spiegare sempre la tecnica in un bambino che
necessita di terapia inalatoria, prima di ricorrere al
nebulizzatore o allo SPACER+MDI (spray predosato)
TERAPIA INALATORIA
AEROSOLTERAPIA per le ALTE
VIE RESPIRATORIE
Una buona salute delle prime vie aeree (che vanno dal naso
al laringe) ha risvolti benefici su tutto l’apparato respiratorio!
Il rinofaringe rappresenta un punto “nevralgico” per tutto il
suddetto apparato (collegamento con l’orecchio medio, i seni
paranasali, il laringe, le tonsille e le basse vie aeree)
E’ la riserva naturale di germi che possono diffondere alle
basse vie aeree
Rinosinusiti acute e croniche
La terapia inalatoria può essere utile perché permette
un’ottimale distribuzione del farmaco dove serve, con una
maggiore rapidità d’azione e minori effetti collaterali
Lo strumento più innovativo per la cura delle affezioni delle
prime vie aeree è sicuramente il Rinowash (D.A.M.M.
superiore ai 18 μ)
Questo, collegato semplicemente ad un qualsiasi motore
pneumatico, garantisce la distruzione dei farmaci
esclusivamente dove serve, garantendo anche la
medicazione del rinofaringe
E’ capace inoltre di rimuovere meccanicamente le secrezioni
mucose (molto importante in pediatria per la scarsa
collaborazione del paziente) e di nebulizzare una buona
quantità di soluzione farmacologica in poco tempo (1-2
minuti)
Terapia inalatoria
• La via inalatoria non è così semplice e facile come
quella per os.
• Un’esecuzione scorretta determina una risposta
inferiore all’attesa
• Ne deriva un circolo vizioso: i genitori hanno
sempre meno fiducia la eseguono con minor
precisione
• ASMA: molti casi di insuccessi terapeutici sono
dovuti ad una non corretta esecuzione della terapia
inalatoria
Terapia inalatoria
Ruolo del pediatra
• Spiegare sempre la tecnica di utilizzo del
•
•
mezzo usato ( nebulizzatore, bomboletta
pressurizzata)
Consegnare ai genitori istruzioni scritte
Verificare il corretto uso
Modalità di esecuzione dell’aerosol
Per eseguire in modo corretto un aerosol occorre:
lavarsi bene le mani prima di maneggiare l'apparecchio
introdurre nell'ampolla il/i farmaco/i, secondo la quantità
prescritta dal medico, eventualmente prelevandoli con una
siringa sterile
diluire il farmaco nell'ampolla in circa 2-3 ml di soluzione
fisiologica, secondo le indicazioni del medico
applicare il tubo al compressore e sistemare in bocca il
boccaglio (preferibile) o far aderire la mascherina sul viso
(da utilizzare solo nei bambini sotto i 2-3 anni di vita che sono
incapaci di usare il boccaglio)
tenere in mano l’ampolla per impedire il raffreddamento
della soluzione
eseguire l'aerosol fino all'esaurimento della soluzione
contenuta nell'ampolla
è importante che la maschera venga tenuta in posizione
verticale e bene aderente al viso per tutta la durata della
seduta aerosolica: è sufficiente allontanare anche di un solo
cm la mascherina dal volto perché più della metà dell'aerosol
non venga inalata dal bambino, disperdendosi nell'ambiente
per tale motivo la maschera andrebbe fissata al viso con un
doppio elastico, assicurando in tal modo lo stretto contatto con
il viso anche se il piccolo piange e si agita.
nel bambino più grandicello bisogna controllare, quando la
nebulizzazione viene eseguita con il boccaglio anziché con la
maschera, che il piccolo non escluda le vie aeree all'aerosol
respirando con il naso anziché con la bocca. Il boccaglio
inoltre va tenuto tra le labbra (ben serrate) e non tra i denti,
senza ostacolarne il flusso con la lingua
Adeguate esecuzioni dell'aerosol fanno raggiungere
una buona risposta terapeutica
• ricordare che la respirazione nei lattanti e nei bambini
piccoli, a riposo, avviene prevalentemente per via nasale: il
naso però agisce da filtro e trattiene gran parte dell'aerosol,
impedendo di conseguenza ai farmaci contenuti nell'ampolla
di raggiungere le vie bronchiali. È necessario quindi fare
attenzione che la respirazione avvenga con la bocca (a volte
può essere utile uno stringinaso)
• non è sufficiente tuttavia che la bocca sia aperta per fare
correttamente l'aerosol ma si deve incoraggiare il piccolo a
respirare con la bocca: da tutto ciò deriva che è in sostanza
inutile eseguire la nebulizzazione mentre il bambino dorme
• far mantenere una normale frequenza del respiro; meglio se
dopo ogni respirazione si effettui una breve pausa inspiratoria,
seguita da una lenta espirazione
Alla fine di ogni aerosol è consigliabile:
lavare il viso del bambino, soprattutto se si è eseguita la
nebulizzazione con la maschera, per eliminare le tracce
residue del farmaco, che potrebbero irritare la cute del viso
far risciacquare la bocca con acqua e bicarbonato o con un
collutorio se sono stati usati cortisonici
lavare l'ampolla, il tubo e il boccaglio (o la mascherina) con
acqua corrente tiepida. Ideale sarebbe tenere questi
accessori in una soluzione disinfettante che si usa per i
biberon
ogni 5-6 sedute verificare l'efficacia del nebulizzatore: il foro
di uscita dell'aria compressa è soggetto ad ostruzione,
segnalata da un allungamento dei tempi della nebulizzazione.
Per la disostruzione di tale foro non servirsi di spilli o
strumenti appuntiti poiché potrebbero modificarsi il calibro del
foro e di conseguenza le caratteristiche delle particelle
erogate: è meglio invece risciacquare ripetutamente l'ampolla
con acqua tiepida e, nel caso non si raggiunga il risultato
sperato, sostituire l'ampolla stessa
Terapia inalatoria
Soluzione salina ipertonica
Nebulizzata in soluzione NaCl al 3% 5% 7%
Economicità: costa veramente poco
Facilita l’eliminazione del muco mediante idratazione
osmotica
Riduce la viscosità delle secrezioni mediante rottura dei
legami ionici del muco denso
Riduce l’edema delle vie respiratorie
Nella bronchiolite non grave riduce la progressione verso
la situazione di gravità se usata a dosi ripetute e riduce la
durata del ricovero
Terapia Inalatoria
Bomboletta pressurizzata o MDI (Metered Dose Inhaler)
• Vantaggi rispetto all’aerosol classico:
a. Tempo di esecuzione ridotto da 10 15 a 1-2 minuti
b. Qualità ottima per diametro delle particelle
c. Quantità erogata esattamente predeterminata
d. Non presenta problemi di manutenzione, né di
inquinamento di germi patogeni
e. Non ingombrante, e non necessita di fonti
energetiche per cui è sempre disponibile.
INALATORI PREDOSATI PRESSURIZZATI
(MDI) ed AUTOINALATORI
Molto diffusi in quanto comodi, portatili e con una notevole
rapidità d’uso
Svantaggi in età pediatrica: la tecnica inalatoria è difficile
per un bambino (necessita di una notevole coordinazione);
notevole è inoltre la deposizione di farmaco in bocca
Poco usati in pediatria se non con l’aggiunta di uno
Spacer (distanziatore o spaziatore)
Il Distanziatore viene interposto tra l’MDI e la bocca del
bambino; è un serbatoio temporaneo di aerosol di forma
cilindrica nel quale le particelle rallentano e si riducono di
volume, potendo essere inalate con più atti respiratori, senza
richiedere alcuna coordinazione
Ve ne sono di diversi tipi, più o meno ingombranti
Permettono una minore deposizione di farmaco in bocca ed
un maggior effetto del farmaco a livello bronchiale
Sotto i 5 anni si utilizzano con maschera facciale
IL DISTANZIATORE
valvola
maschera
corpo
TERAPIA INALATORIA
Rallentamento delle macroparticelle con DAMM > 5 μ
TERAPIA INALATORIA
Modalità d’uso:
prima di iniziare, controllare che tutti i componenti siano a
loro posto e che non vi siano corpi estranei all’interno del
distanziatore
togliere il tappo dello spray, agitare la bomboletta (MDI) e
collegarla con il distanziatore
applicare la maschera del distanziatore sul volto del bimbo
(naso e bocca), premendo bene in modo che l’aria non esca
dai suoi contorni; se il bimbo è più grande, come detto, usare
il boccaglio
spruzzare il farmaco (1 puff per volta). Il bimbo inalerà
respirando normalmente per circa 10 secondi, meglio se con
respiri lenti. Eventualmente ripetere, se il medico ha prescritto
più dosi
pulire il distanziatore una volta alla settimana: smontare
l’anello di gomma e mettere i pezzi in un recipiente
contenente acqua tiepida e detersivo liquido per piatti per 15
minuti; lavare poi assai delicatamente con una spugna
morbida
Non è necessaria la coordinazione
TERAPIA INALATORIA
USO CORRETTO MDI + SPACER
Perfetta aderenza tra maschera e viso
Far eseguire per ogni puff 4 o 5 atti respiratori completi (10-15 sec.)
TERAPIA INALATORIA
Errori tecnici più frequenti nell'utilizzo degli spray predosati
nei bambini:
dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso (54%)
problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione (58%)
dimenticare di espirare prima di erogare lo spruzzo (66%)
flettere il collo durante l'inalazione (17%)
trattenere il respiro meno di 5-7 secondi (52%)
inalare troppo rapidamente (68%)
TERAPIA INALATORIA
Uso dei Distanziatori
(indagine condotta nel Trentino e nel Veneto)
• Solo il 29% dei pediatri di famiglia
dichiara di preferire lo “spray+spacer”
• Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico
su 22 usa lo “spray+spacer” nell’episodio
asmatico acuto
Radzik D, Peroni DG, Pescollderungg L, Piacentini
GL, Chatzimichail A, Boner AL. Nebulizer or
pressurized metered dose inhalers in the treatment
of asthma exacerbations. Allergy Asthma
Proc 2005; 26:207-9
TERAPIA INALATORIA
Messaggi da portare a casa
Se il naso del bambino è ostruito è utile eseguire dei LAVAGGI
NASALI prima della terapia inalatoria
E’ vero che se il bambino piange è meglio???
TERAPIA INALATORIA
Infatti in caso di pianto l’assorbimento del farmaco a livello
polmonare è ridotto
Di circa 10 volte
se si utilizza il
distanziatore
Di circa 4 volte
se si utilizza il
nebulizzatore
PERTANTO IN CASO DI PIANTO
UTILIZZARE SEMPRE IL NEBULIZZATORE
TERAPIA INALATORIA
Grazie per l’attenzione …
