Educazione e integrazione scolastica degli alunni con disturbi dello spettro autistico come modello di intervento educativo per le disabilità “Se persone normali si trovassero su un altro pianeta con creature aliene, probabilmente si sentirebbero spaventate, non saprebbero come fare per adattarvisi e avrebbero sicuramente difficoltà a capire cosa pensano, sentono e vogliono gli alieni e a rispondere a tutto questo. L’autismo è così” (Therese Joliffe) Premessa operativa • Nel trattamento dell’autismo si devono fare 3 cose: 1. Educare 2. Educare 3. Educare Perché dobbiamo conoscere l’autismo dal di dentro • Quale è il compito dell’educazione? • “I bambini autistici possono avere turbe del comportamento, problemi di comunicazione, dell’udito e di ritardo mentale; ma essere curati come bambini non autistici con turbe del comportamento, problemi di udito o ritardo mentale è per loro disastroso, perché la ragione delle loro difficoltà è differente” (Peeters, 2005) Il potere dell’educazione • Modificare circuiti neuronali disfunzionali in una “finestra temporale” nella quale il cervello si può modificare • Una “cura” per il cervello • L’educazione è un diritto, il significato di un’affermazione Premessa al corso Protocolli di intervento • Sui DSA sappiamo moltissimo (anche se non tutto) • Non è vero che possiamo fare poco • È vero, al contrario, che abbiamo una grande responsabilità rispetto alla qualità della vita futura dei soggetti con DSA • Sappiamo cosa va fatto e come va fatto (e non possiamo far finta di non saperlo) Intervento integrato a partire da… • RIFERIMENTO ALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE…please • BASTA! con interventi falsamente miracolistici, che fanno perdere tempo prezioso Intervento integrato a partire da… • ABA – Applied Behavior Analysis (I. Lovaas) • TEACCH – Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (E. Schopler) Di cosa stiamo parlando? Presentazione generale sul Cosa è…un DSA La definizione della S.I.N.P.I.A. (Linee guida, 2005) “L’autismo è una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di vita…….” La definizione della S.I.N.P.I.A. (Linee guida, 2005) “Le aree prevalentemente interessate sono quelle relative all’interazione sociale reciproca, all’abilità di comunicare idee e sentimenti e alla capacità di stabilire relazioni con gli altri……” La definizione della S.I.N.P.I.A. (Linee guida, 2005) “L’autismo, pertanto, si configura come disabilità <<permanente>> che accompagna il soggetto nel suo ciclo vitale, anche se le caratteristiche del deficit sociale assumono un’espressività variabile nel tempo.” Cosa non è • Non è una patologia di origine psicogena – Non è un disturbo della relazione madre-bambino – La madre non ha nessuna responsabilità • Non è una psicosi, ma un disturbo che interviene nello sviluppo • Non è chiusura in sé stessi Cosa lo causa e cosa è • Cause conosciute, malgrado la resistenza e la diffidenza di alcuni studiosi • Tuttavia per ora è una sindrome definita solo in termini comportamentali – sintomi evidenti tra il 10 e il 20 mese (talvolta rilevazione successiva) • Geni, ambiente, virus, vaccini, alterazioni metaboliche Cosa lo causa e cosa è • Disordine cerebrale (neurobiologico) di probabile origine genetica – Interruzione del normale sviluppo cerebrale – anomalie nelle strutture o nelle funzioni cerebrali • Non ci sono due bambini con questo disturbo che si comportano allo stesso modo – sottogruppi con lesioni differenti Disturbi dello spettro autistico Dalla triade alle ipotesi esplicative Le aree compromesse nei Disturbi dello Spettro Autistico COMUNICAZIONE (gioco, linguaggio, pragmatica) ABILITA’ SOCIALI (relazioni, reciprocità, interazioni) GAMMA DI COMPORTAMENTI (ristrettezza di attività e interessi, stereotipie) E aggiungerei… • Anomalie percettivo-sensoriali – Uditive – Tattili – Gustative – Olfattive – Visive • Isole di abilità EPIDEMIOLOGIA • Presente in ogni stato, in tutte le razze, le religioni e i livelli economici • caratteristiche non influenzate da fattori sociali (territorio, cultura, economia) • prevalente rispetto a cancro, diabete, Down • circa 6 casi su 1000 (ultimi studi 1\150 spettro autistico) • maschi più colpiti - 3\1, 4\1 Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (disturbi dello spettro autistico) secondo Disturbo autisticoil DSM-IV • • Disturbo di Asperger • Disturbo di Rett • Disturbo disintegrativo della fanciullezza • Disturbo pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato (autismo atipico) Le comorbilità • • • • • • Ritardo mentale (65\80%) Epilessia (25\30%) Disturbi del sonno Comportamenti anomali Anomalie nell’alimentazione Disturbi dell’umore Le teorie esplicative • • • • • Socio-affettiva Teoria della mente Coerenza centrale Funzioni esecutive Teoria della simulazione Deficit delle funzioni esecutive (Ozonoff) • Operazioni mentali mediate dai lobi frontali che permettono il controllo volontario del movimento e del pensiero • Incapacità ad organizzare elementi di un piano di lavoro • Incapacità a formulare un piano di azione • Incapacità a modificare il proprio piano d’azione • Tendenza a rimanere ancorati a dati percettivi • Incapacità ad inibire risposte impulsive Teoria della simulazione (Gallese, Rizzolat,Fogassii) • I neuroni specchio • La comprensione della cognizione sociale dipende dall’attivazione di strutture neurali Processare volti • Riconoscimento del volto umano nello sviluppo tipico • Processare le informazioni dei volti nell’autismo • Le conseguenze: elaborare i volti come le sedie • La cognizione senso-motoria (mente enattiva) • Cosa è la teoria della mente Capacità di attribuire stati mentali e di inferire su di essi • La capacità di attribuire stati mentali consente di avere – Consapevolezza dei propri stati mentali – Comprensione delle conoscenze e delle credenze degli altri (ciò che pensano) – Comprensione che i comportamenti guidano i pensieri degli altri – Comprensione dell’intenzionalità Dell’autismo spiega • L’uso limitato di espressioni facciali e gesti (anche per ingannare) • L’interpretazione letterale e la difficoltà d’uso del linguaggio figurato • La difficoltà a comprendere intenzioni, desideri, credenze ed emozioni degli altri • La difficoltà a mantenere l’argomento della conversazione L’approccio educativo cognitivo-comportamentale per i Disturbi dello Spettro Autistico (e non solo per questi disturbi) Il processo di apprendimento dei comportamenti secondo il modello ABA di condizionamento operante (Skinner) S Elaborazione informazione R • STIMOLO • RISPOSTA (comportamento) • CONSEGUENZA (positiva negativa) C Utilizzare l’ABC Antecedente Behavior comportamento Conseguenza I principi che sostengono l’apprendimento secondo l’ABA • Sollecitare, indurre, favorire o modificare dei comportamenti\apprendimenti osservabili con l’erogazione controllata delle azioni educative, relative soprattutto a • Aiutare (intorno allo stimolo, antecedente) – Come, quanto • Rinforzare (intorno alla conseguenza) – Come, quanto Gli antecedenti • TUTTI gli elementi presenti nell’ambiente precedentemente alla produzione di un comportamento\abilità, a cominciare dall’ISTRUZIONE • Questi elementi influenzano la produzione del comportamento\abilità facilitandolo o, al contrario, inibendolo o bloccandolo TECNICHE DI GESTIONE DEGLI ANTECEDENTI Primo: strutturare l’ambiente per far apprendere • Programmazione accurata dell’ambiente di lavoro • Mettere, tenere ordine • Determinare la postazione e il materiale • La concorrenza tra comportamenti alternativi • Un ambiente strutturato facilità l’autonomia • Un ambiente disordinato e disorganizzato ha un effetto frustrante, ansiogeno sul soggetto con DSA, quindi, ostacola l’apprendimento Secondo Perché è importante imparare a descrivere comportamenti per programmare • Orientiamo la nostra azione sul controllabile • Impariamo a programmare un intervento specifico • Cominciamo ad imparare come rendere chiari (soprattutto a noi) gli obiettivi 1. 2. 3. Per usare un linguaggio comportamentale, DESCRIVERE Il comportamento, l’abilità che il bambino saprà usare alla fine del processo di insegnamento Il contesto, la situazione, le condizioni in cui il comportamento si deve manifestare Il criterio, cioè il livello prestabilito che ci possa dire che l’obiettivo è stato raggiunto Esemplificazione di definizione di un obiettivo • È in grado di scrivere (o scriverà) le vocali (comportamento “operativo”) autonomamente sul quaderno (criterio di esecuzione) sotto dettatura della maestra in classe (condizioni), senza che gli errori superino il 10% della prova (criterio di padronanza) Cosa insegnare I contenuti dell’educazione di un soggetto con Disturbo dello Spettro Autistico Dal primo giorno • L’enfasi sullo sviluppo delle abilità sociali…che ci deve seguire lungo il nostro percorso Abilità sociali = …… • Tutte le regole che ci consentono di stare (bene) con gli altri – cooperare, relazionarsi, rispettare le regole della convivenza, della reciprocità e di contesto, rispettarsi, ascoltarsi, e anche evitare di farsi ingannare, raggirare, vittimizzare Dal primo giorno • L’intersoggettività (neuroni specchio): – Attenzione congiunta – Condivisione di interessi – Condivisione di emozioni – Scambio dei turni (nel gioco, nella conversazione) – Imitazione (Denver model) A proposito di cosa insegnare le abilità sociali • Anche queste vanno insegnate in modo diretto • Dall’intersoggettività alla complessità delle relazioni e delle regole sociali Difficoltà nell’interazione • La fatica più improba per un bambino con DSA è cogliere i significati delle interazioni sociali, di ciò che gli altri fanno, dicono, sentono L’attenzione congiunta rispondere • Dal sesto mese si osserva una comunicazione triadica: – Bambino, madre, oggetto • Il bambino segue lo sguardo della madre verso l’obiettivo della sua attenzione L’attenzione congiunta iniziare • Intorno ai 10 mesi orienta l’attenzione della madre verso un oggetto attraverso lo sguardo 1.Guarda un oggetto fuori della sua portata 2.Guarda la madre 3.Guarda di nuovo l’oggetto L’attenzione congiunta • Componenti attentive e affettive • Madre e bambino condividono un interesse e un coinvolgimento reciproco • Potente predittore dello sviluppo – – – – – – del linguaggio dell’imitazione del gioco del comportamento sociale della teoria della mente nel caso di autismo, dell’esito del trattamento Lo sviluppo dell’imitazione • L’imitazione della protrusione della lingua presente fin dalle prime settimane – Legata alla capacità di rappresentazione mentale dell’informazione sociale • L’imitazione sociale precoce appare compromessa nell’autismo Programmare Come fissare le tappe di un percorso Valutare… e ancora valutare Perché valutare • Perché è controproducente improvvisare • Perché è controproducente stare al traino della classe • Perché è controproducente stare al traino dell’alunno • L’importanza di costruire un percorso ad hoc Per una valutazione formale • • • • Il PEP-3 Il LAP La Vineland Le prove oggettive Al termine della valutazione formale e funzionale Il come, la metodologia L’insegnamento secondo i principi ABA Applied Behavior Analysis analisi applicata al comportamento Insegnare abilità nuove (quelle che ho determinato con la valutazione)… con le tecnologie comportamentali Dal PEP-3 MOTRICITÀ FINE Svitare MOTRICITÀ COGNITIVO LINGUAGGIO INTEGRAZIO GROSSOLAN VERBALE RICETTIVO NE VISUOA PREVERBAL MOTORIA E Battere le mani Inserire pezzi da incastro Consegnar e oggetti dietro richiesta Dimostrar e l’uso appropriat o del bicchiere • I principi che sostengono l’apprendimento secondo l’ABA Sollecitare, indurre, favorire o modificare dei comportamenti\apprendimenti osservabili con l’erogazione controllata delle azioni educative, relative soprattutto a • Aiutare (intorno allo stimolo, antecedente) – Come, quanto • Rinforzare (intorno alla conseguenza) – Come, quanto Impianto generale per insegnare a alunni con disabilità cognitive • Dare solo una istruzione che sia breve, semplice, specifica, pacata • Essere sicuri che il bambino stia attento • Presentare l’istruzione in termini positivi • Dare tempo per risposta • Dare assistenza extra se necessario • Premiare quando esegue l’istruzione • Se non esegue l’istruzione, aiutare (fisicamente, verbalmente, visivamente, con i gesti) l’esecuzione e poi premiare S L’insegnante da l’istruzione Stimolo Elaborazione Della mente Si aspetta Il bambino esegue R Risposta Comportamento C Rinforzo Premio Il bambino non esegue Prompt aiuto 1) Attenzione come prerequisito • Essere sicuri che il bambino stia attento • Ridurre o eliminare i distrattori • Favorire il contatto oculare 2) Stimolo\istruzione • Presentare solo una istruzione che sia – breve, – semplice, – specifica, – pacata, – uguale • Evitare di ripeterla (soprattutto “a raffica”) (“posso non eseguire quello che mi chiedi”) • Semmai aspettare, se non esegue ripetere solo una volta con aggiunta di suggerimenti 3) Affermare (non negare) • Presentare l’istruzione in termini positivi 4) Aspettare • Dare tempo per risposta • Qualche decina di secondi 5) Promptare • Dare assistenza extra se necessario 6) Rinforzare • Premiare quando esegue l’istruzione 7) Ripetere 5 e 6…se necessario • Se non esegue l’istruzione, aiutare (fisicamente, verbalmente, visivamente, con i gesti, ecc.) e poi premiare Quando l’istruzione non basta PROMPTING aiutare Perché “aiutare” • Si può definire “aiuto esterno” qualunque suggerimento aggiuntivo alla richiesta\istruzione iniziale che possa facilitare l’emissione di un comportamento\abilità, altrimenti improbabile • Ogni processo di apprendimento passa attraverso aiuti esterni, forniti da un facilitatore • In soggetti con DSA e con disabilità cognitive l’aiuto è una necessità • Il mio insegnamento passa attraverso il come e il quanto aiutare Determinare come e quanto aiutare • Come: – determinare quale tipo di aiuto ovvero……gli aiuti non sono tutti uguali e non sono tutti opportuni • Quanto: – determinare la quantità dell’aiuto e la sua attenuazione Prompting i suggerimenti che consentono apprendimento • Prompt - suggerimento fisico – Guida fisica • • • • Prompt - suggerimento gestuale Prompt - suggerimento posizionale Prompt - suggerimento verbale Prompt - suggerimento visivo (immagini, parole) • Modeling - suggerimento da modello Un inciso • L’apprendimento senza errori La tendenza alla ripetizione porta la persona con disturbo dello spettro autistico a ripetere qualsiasi comportamento appreso……che sia corretto od errato • Se sbaglia rischia di apprendere lo sbaglio…e di ripeterlo • Quindi, non ci possiamo permettere che sbagli Un inciso L’apprendimento senza errori • Perché possa apprendere senza sbagliare bisognare fornire uno stimolo, un’istruzione che sia anche un AIUTO • L’aiuto deve impedire l’errore, anche con la guida fisica Fading • Attenuazione dell’aiuto • Il sottile confine tra ottimismo e pessimismo operativo – Pensare che lo possa fare, sempre • Conseguenza frustrazione, evitamento, comportamento problema – Pensare che non riesca a farlo, sempre • Conseguenza sostituzione, dipendenza Fading • Dall’eteronomia all’autonomia • Attenuazione graduale programmata Task analysis • ANALISI DEL COMPITO • Un altro modo di aiutare l’apprendimento • Scomporre, spezzettare, “sequenziare” le parti “micro” che compongono un compito, un’attività • Soprattutto nei casi nei quali il compito appare troppo complesso Task analysis • Necessaria per rendere più agevole un apprendimento troppo complesso per il bambino • Aumenta la probabilità di successo nell’apprendimento • Riduce la possibilità di frustrazione • Consente la creazione di un clima motivante • Consente la sperimentazione dell’autoefficacia Il rinforzo Il “fissante” Terza fase il rinforzo CONSEGUENZA • “Il rinforzo è qualsiasi evento che nelle stesse situazioni o in situazioni analoghe aumenta la probabilità di comparsa della risposta che lo ha provocato e dalla quale esso dipende” (Meazzini) • La conseguenza piacevole (qualcosa di gradito) che fissa l’apprendimento Diventare motivatori Conoscere e controllare come gratificare, ricompensare, premiare, RINFORZARE Secondo la teoria dell’apprendimento Ogni comportamento\abilità è sempre preceduto da uno STIMOLO e seguito da una CONSEGUENZA Da cosa dipende il destino di un comportamento? Terza fase il rinforzo CONSEGUENZA • Le due tipologie • RINFORZO POSITIVO: ottenimento di uno stimolo gradevole (ricevere attenzione, un oggetto tangibile) • RINFORZO NEGATIVO: rimozione stimolo avversivo (un compito, una situazione sgradevole) • Purtroppo, nell’autismo a basso funzionamento e nel ritardo mentale grave e profondo può esisterne una terza – RINFORZO AUTOMATICO: mantenuto da meccanismi intrinseci (autostimolazioni corporeee, rilascio di oppiodi endogeni) I rinforzi positivi – rinforzi sociali (lodi, manifestazioni d’affetto) – rinforzi informazionali (conoscere gli effetti prodotti dal comportamento, come sto andando?) – rinforzi dinamici (attività) – rinforzi tangibili (commestibili e non commestibili) – rinforzi simbolici (token economy, denaro) I rinforzatori sociali • • • • • Attenzione Attestazione di affetto Attestazione di stima Approvazione Accettazione – Guardare negli occhi, fare cenni di assenso, sorridere, accarezzare, abbracciare, baciare, dare pacche, battere “cinque”, espressioni linguistiche I rinforzatori sociali • • • • • • Devono essere sempre presenti Devono accompagnare gli altri rinforzi Devono essere genuini Sono naturali Sono ultra economici Difficilmente producono saziazione I rinforzatori informazionali • Feedback, informazione di ritorno • “Come sto andando?” • “Come sono andato?” I rinforzatori dinamici • Attività molto gradite • Legate a processi di autodeterminazione – Passeggiare, ascoltare musica, guardare la TV, effettuare un determinato gioco, pulire la lavagna, ecc. I rinforzatori tangibili • Sono compresi gli alimenti - rinforzatori commestibili • Oggetti concreti con effetti rinforzanti • Da orientare verso rinforzatori simbolici • Per ridurre l’artificiosità, orientare e\o accompagnare con altri rinforzatori più naturali Come stabilire se un rinforzo è tale… • Non possiamo dire che un qualunque evento\oggetto\attività stimolante può essere un rinforzo per un comportamento\abilità finchè non lo proviamo e ne osserviamo gli effetti sull’andamento del comportamento Se incrementa il comportamento\abilità è un rinforzo Campionare i rinforzi • I rinforzi devono essere “tagliati su misura” • I rinforzi dovrebbero essere sempre campionati, selezionati e personalizzati per ogni bambino • Quello che può essere un rinforzo per un bambino può non esserlo per un altro • Non escludere rinforzi bizzarri, insoliti Campionare i rinforzi • Per individuare i rinforzi – Osservare il bambino nel tempo libero e nel gioco – Raccogliere informazioni da chi lo conosce bene – Favorire la scelta il rinforzo: REGOLE D’USO • Per essere efficace un rinforzo deve essere somministrato immediatamente dopo il comportamento che si desidera incrementare – Attenzione: più lungo sarà l’intervallo di tempo fra il comportamento e la somministrazione del rinforzo più difficilmente si incrementerà quel comportamento il rinforzo: REGOLE D’USO • Rinforzo immediato della risposta corretta, attesa (con accompagnamento di rinforzi sociali) • Se la risposta è errata, far seguire un suggerimento\aiuto • Il suggerimento da significato alle parole, fa capire al bambino cosa ci aspettiamo che faccia il rinforzo • Inizialmente rinforzare ogni risposta corretta • Poi ridurre e attenuare (ma senza fretta) • Attenuazione a rapporto – Dopo un certo numero di risposte • Attenuazione a intervallo – Dopo un certo tempo Un sistema sofisticato • TOKEN SYSTEM\ECONOMY – Un modo particolare ed efficace di usare il rinforzo – Ma bisogna arrivarci, cioè non può essere, soprattutto nei bassi funzionamenti, il tipo di rinforzo iniziale Token economies • Gettone adesivo • Scambio periodico di gettoni per premio • Comparabile al denaro • Premio immediato e allo stesso tempo si aspetta • Diventa un supporto visivo Il riconoscimento di un DIRITTO I supporti visivi (dalla lezione del programma TEACCH) Il supporto visivo più importante L’agenda visiva Schedule Una bussola che orienta in mezzo al caos • Perché usare un’agenda visiva schedule Sappiamo che i soggetti con autismo hanno difficoltà a pianificare qualsiasi comportamento, qualsiasi attività o serie di attività a causa del deficit delle funzioni esecutive • Sappiamo che, per la stessa ragione, i soggetti con autismo hanno difficoltà a processare più di un informazione alla volta • Perché usare un’agenda visiva schedule Sappiamo che i soggetti con autismo non sono in grado di orientarsi nel tempo (anticipare, predire, prepararsi agli eventi) • Sappiamo che l’immobilità di persone e cose li rassicura • Sappiamo che i cambiamenti imprevisti provocano ansia, rabbia, panico L’agenda visiva schedule • La conseguenza di queste incapacità è la rigidità e la poca flessibilità che li porta ad ancorare i comportamenti attraverso attività ritualistiche e routinarie e proprio per questo ripetono all’”infinito” comportamenti o sequenze di attività che conoscono, che hanno imparato, molto bene Per tutte queste ragioni, l’uso di uno schema delle attività è un loro DIRITTO L’agenda visiva schedule Il fine dell’agenda visiva è quella di rendere prevedibili gli eventi, creando una modalità organizzata delle attività che richiama il loro bisogno di routines L’agenda visiva schedule (Hogdon) • Attività regolarmente previste nella giornata • Quali cambiamenti possono accadere • La sequenza temporale degli eventi • Cosa non succederà rispetto a quello che il bambino si aspetta • Cosa cambierà delle abitudini regolari (cambiamenti pianificati o imprevisti) Cosa è un’agenda visiva schedule • L’agenda visiva è il principale supporto visivo che aiuta la persona con disturbo dello spettro autistico a prevedere la sequenza temporale delle attività, e cioè: • Cosa succederà nella giornata - mattinata scolastica • In quale sequenza si presenteranno le attività o gli eventi • Se sono previsti dei cambiamenti nelle normali routines • Quando finisce un’attività e ne comincia un’altra Il livello di simbolizzazione crescente della schedule 1. 2. 3. 4. 5. 6. Oggetti Fotografie Icone (rappresentazioni disegnate) Icone stilizzate (pittogrammi) Icone stilizzate con didascalia Indicazione scritta Le due regole d’uso dell’agenda visiva 1. L’alunno deve imparare ad usarla 2. L’agenda deve essere usata costantemente