spect miocardica di perfusione

Il ruolo della cardiologia nucleare
nello scompenso cardiaco
Dott. Davide Castagno e Dott.ssa Costanza Grasso
Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università di Torino
Azienda Sanitaria Ospedaliera S.Giovanni Battista Torino
Lo scompenso cardiaco
Sindrome clinica complessa considerata la “via finale”
comune di numerose patologie (cardiache e non)
Epidemia del millennio 1 ?
In generale, nei paesi occidentali 2 :
 prevalenza 1-2% (raddoppia ogni decennio di vita)
 incidenza 5-10 per 1000 ab./anno (da 40 anni in aumento)
1:
McCullough PA et al. JACC 2002; 39: 60-9
2:
Mosterd A et al. Heart 2007; 93:1137-1146
Eziologia dello scompenso cardiaco
Mosterd A et al. Heart 2007; 93:1137-1146
Cosa valutare nello scompenso cardiaco
Per guidare la terapia e stimare la prognosi dei
pazienti affetti da scompenso cardiaco è utile
valutare 1 :
1.
2.
3.
4.
(Dis)Funzione ventricolare sinistra
Rimodellamento
L’eventuale substrato ischemico (CAD)
La vitalità miocardica
1:
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Valutazione disfunzione sistolica VSx
Spesso definita dalla presenza di LVEF < 50%
(accompagnata o meno da dilatazione VSx)
Il clinico sceglie il tipo di imaging non invasivo in base
a costi/accessibilità/necessità di valutaz. quantitative
Angiografia con radionuclidi 1 :
 “gold standard” per la valutazione della funzione VSx
 elevata riproducibilità
 fornisce informazioni su FE Vsx/Vdx, volumi, contrattilità
parietale regionale
 metodo dell’equilibrio e metodo del primo passaggio
1:
Hurst et al. The Heart 11° edition
Valutazione disfunzione diastolica VSx
Dal 30 al 40% dei pazienti affetti da scompenso
cardiaco presenta LVEF > 50% 1
Più frequente in anziani, donne, ipertesi 1
Sono caratteristici 2 :
 EF conservata e normali volumi del LV
 alterato riempimento con pressione diastolica aumentata
Angiografia con radionuclidi valuta 2 :
 indici di riempimento diastolico
(peak filling rate, time to peak filling e atrial contribution)
1:
2:
Owan et al. NEJM 2006; 355,3 251-9
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
CAD e Scompenso Cardiaco
Work-up diagnostico nel paziente con Scompenso 1:
1. Valutazione di segni/sintomi
2. Dimostrazione disfunzione sistolica/diastolica
3. Ricerca sottostante cardiopatia ischemica
MPI (Myocardial perfusion imaging) in HF 1:
 sensibilità = 100%
 VPN ~ 100%
 specificità = 50% ( falsi positivi)
 comprensione fisiopatologia sottostante
1:
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Se il substrato è ischemico ?
Nei pazienti affetti da disfunzione VSx associata a
cardiopatia ischemica la rivascolarizzazione può
giovare inducendo 1-2 :
1.
2.
3.
4.
Miglioramento dei sintomi
Inversione del rimodellamento
Incremento Fx Vsx (regionale e/o globale)
Miglioramento prognostico
VITALITA’ MIOCARDICA
1:
2:
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114
Qualche definizione
MIOCARDIO VITALE (VIABILITY) 1
Miocardio “disfunzionante”, privo, o con rari esiti cicatriziali,
irrorato da vasi coronarici malati. Può potenzialmente
recuperare funzionalità se rivascolarizzato.
MIOCARDIO STORDITO (STUNNING)1
Miocardio alterato funzionalmente, in modo transitorio, in
seguito a un evento ischemico acuto non letale. Episodi ripetuti
di ischemia possono provocare “cumulative stunning”.
1:
2:
Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114
Barnes et al. Am J Physiol Heart Circ 2002; 39:420-27
Qualche definizione 2
MIOCARDIO IBERNATO (HIBERNATION) 1-2
Alterazione persistente della funzionalità miocardica dovuta
a una riduzione consistente e costante del flusso coronarico.
Può recuperare funzionalità se rivascolarizzato.
1:
Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114
Wijns et al. N Engl J Med 1998; 339:173-181
3: Pagano et al. Heart 2001; 85:208-212
2:
Metodiche per valutare la vitalità
Comprendono:
1.
2.
3.
4.
5.
Ecocardiografia da stress con Dobutamina
Ecocardiografia con contrasto
SPECT con 201Tl o 99mTC
PET con 13NH3 e 18FDG
Risonanza magnetica cardiaca
1:
Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114
Single-photon emission computed
tomography (SPECT)
Quantità di uptake del tracciante
Entità della vitalità conservata
Probabilità di recupero post rivascolarizzazione
1
Più comunemente sono utilizzati 2 :
1:
2:
Udelson JE et al. Circulation 1994; 89:2552-61
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Raccomandazioni ACC/AHA/ASNC
1:
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Rivascolarizzazione e miglioramento LVF
Diversi studi dimostrano miglioramento della LVEF (5%)
nel 60% dei pz sottoposti a rivascolarizzazione 1-2
Il recupero funzionale può richiedere fino a 14 mesi 3,
ma si può evidenziare già precocemente
L’entità del miglioramento dei sintomi di scompenso
cardiaco dopo rivascolarizzazione sembra correlata
linearmente all’estensione del miocardio vitale 4
1:
Pagano et al. Heart 2001; 85:208-212
Bax JJ et al. J Nucl Med 2001; 42-79-86
3: Bax JJ et al. Circulation 2001; 104(suppl):I-314-318
4: Di Carli MF et al. Circulation 1995; 9:3436-3444
2:
Quanto miocardio deve essere vitale?
Per ottenere un miglioramento della LVEF (5%) la
quota di miocardio vitale deve essere pari a:
  25% (se dimostrata con ecostress dobutamina1)
  38% (se dimostrata con SPECT o PET 2-3)
Sono fattori predittivi di recupero funzionale: 4
 la giovane età
 nei segmenti acinetici e discinetici l’assenza di
cicatrici o l’estensione per <25% dello spessore
parietale delle stesse
1:
Hanekom L et al. Circulation 2005; 112:3892-3900
Gerber BL et al. Eur Heart J 2001; 22:1961-1701
3: Bax JJ et al. J Nucl Med 2002; 43:795-802
4: Camici et al. Circulation 2008; 117:103-114
2:
Altri miglioramenti post-rivascolarizzazione
Talvolta, in assenza di incremento della funzione sistolica
regionale e globale, si ha miglioramento dei sintomi
Altri parametri fisiologici possono migliorare
dopo rivascolarizzazione di miocardio vitale 1 :
 miglioramento della performance diastolica
 stabilizzazione del milieu aritmico
 attenuazione del rimodellamento
Samady et al. hanno dimostrato in pazienti con malattia
coronarica plurivasale e LVEF < 30% miglioramenti della
sopravvivenza indipendenti dall’incremento della LVEF 2 :
1:
2:
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Samady H et al. Circulation 1999; 100:1298-304
Algoritmo diagnostico-terapeutico
1:Camici
et al. Circulation 2008; 117:103-114
Don’t forget !
“…for the clinician faced with a patient with CAD and LV dysfunction, the
key decision is wheter or not to proceed toward revascularization with an
expectation of clinical benefit to the patient 1.
The presence of active angina in the setting of LV dysfunction would itself
suggest a clinical benefit from revascularization 2. Otherwise, radionuclide
assessment of the extent of myocardial ischemia and viability can contribute
importantly to a rivascularization decision…”
“…If substantial ischemia or viability of dysfunctional territories is found in
the setting of stenotic coronary arteries technically amenable to
revascularization, the literature would suggest a clinical benefit from
revascularization. In the absence of substantial ischemia or viability, such
a benefit is significantly less likely 1.”
1:
2:
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Eagle KA et al. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1262-347
Ulteriori applicazioni
L’imaging con radionuclidi può essere impiegato anche in 1 :
 miocarditi
 cardiomiopatia dilatativa
 cardiomiopatia dilatativa da antracicline (epirubicina)
 rigetto post-trapianto
 allograft vasculopathy (ACAD)
 miocardite di Chagas
 coinvolgimento cardiaco in corso di sarcoidosi
 coinvolgimento cardiaco in corso di amiloidosi
 cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
1:
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Ulteriori applicazioni 2
 patologie valvolari (SAo, IAo, IM)
 adulti con anomalie congenite cardiache
1:
Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003
Grazie per l’attenzione !