Di Stefano

Legge 648/96
agitare bene prima
dell’uso
Raffaele Falsaperla
Pinella Di Stefano
UOC Pediatria, Azienda O-U Vittorio Emanuele,
Catania
La situazione attuale
• 20% popolazione attuale EU è di età <16 anni: prematuri,
neonati, nati a termine, infant, bambini, adolescenti
• 50-90% dei farmaci pediatrici non è stato sperimentato e
valutato in bambini
• Rischi
Eventi avversi (overdosing)
Inefficacia (underdosing),
Formulazioni improprie
Perché serve una normativa?
Studi clinici con medicinali sono condotti dall’industria
soprattutto in giovani adulti… ma un bambino non è un adulto
in miniatura
Servono:
• Studi clinici in bambini, anche se sono più difficili, più
lunghi e costosi, e a volte sono ritenuti non etici
• Formulazioni specifiche
Guida all’uso dei
farmaci per i bambini
Introduzione
….. strumento essenziale (accurato ed efficace) per l’uso
razionale dei farmaci.
Ministero della salute
Direzione Generale della valutazione dei medicinali e della farmacovigilanza
Outline
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Definizione Farmaci Off label (FOL)
Perché e come utilizzare (FOL)
Legge 648/96 e relativi farmaci in pediatria
A carico di …..
Utilizzo in pediatria e UTIN
Perché ?
Oltre la metà dei farmaci dei farmaci
somministrati in ospedale sono utilizzati
AL DI FUORI delle
INDICAZIONI
DOSAGGI
FORMULAZIONI
PER I QUALI è STATA CONCESSA LA LICENZA D’USO
OFF-LABEL
Uso OFF-LABEL
Associato un:
Aumento di rischi di reazioni avverse anche
gravi e/o fatali
Ogni medico
Deve essere informato sulle malattie per le quali è indicato, sulle
caratteristiche particolari di ogni paziente e sulle proprietà del farmaco in
questione.
Legge 8 aprile 1998, n. 94 = MEDIAZIONE
LIBERTA’ PER IL MEDICO IN
“SCIENZA E COSCIENZA”
DI PRESCRIVERE LA TERAPIA
PIU’ INDICATA PER IL CASO
CONCRETO
NECESSITA’ CHE LA
VALIDITA’ DI UNA
CURA SIA GIA’ STATA
PREVENTIVAMENTE
VALUTATA E
RICONOSCIUTA
Perché FOL?
Legge 23 dicembre 1996, n. 648
"Conversione in legge del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, recante misure per
il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa
per l'anno 1996
Art. 1, comma 4
Qualora non esista valida alternativa terapeutica, sono erogabili a totale
carico del Servizio sanitario nazionale:
• i medicinali innovativi la cui commercializzazione e' autorizzata in altri Stati
ma non sul territorio nazionale
• i medicinali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica
• i medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella
autorizzata
• inseriti in apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla
Commissione unica del farmaco (ora CTS) conformemente alle procedure ed ai
criteri adottati dalla stessa
Come ….
Legge 8 aprile 1998, n. 94 - Art. 3, comma 2
REQUISITI
Informazione del paziente (e dei tutori) e acquisizione del consenso dello
stesso Medicinale prodotto industrialmente e registrato
Il paziente, in base a dati documentabili, non può essere utilmente
trattato con medicinali per i quali sia già approvata quella indicazione
terapeutica o quella via o modalità di somministrazione etc.
L’impiego che si intende fare sia noto e conforme a lavori apparsi su
pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale
Prescrizione off-label:
a carico di chi?
• A carico del SSN (648/96, malattie rare, studi
no-profit finalizzati al miglioramento della
pratica clinica)
• A carico dell’azienda produttrice (uso
terapeutico secondo DM 8/5/2003)
• A carico del cittadino (Legge 8/4/1998 n. 94)
• A carico della Azienda sanitaria in caso di
ricovero (compreso nel DRG di ricovero)
(Legge 8/4/1998 n. 94)
• Medicinali innovativi in commercio in altri Stati ma non sul territorio
nazionale
• Medicinali non ancora utilizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica
• Medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da
quella autorizzata
Esempi di farmaci off-label utilizzati
in pediatria
L’approccio dipende dalla capacità di
comprensione del bambino e dalle circostanze
Sotto i 2 anni
La somministrazione, se possibile,
dovrebbe essere eseguita dai genitori,
utilizzando l’approccio che ritengono
migliore
2-5 anni
Approccio calmo, gentile, deciso ed efficace
dopo che gli è stato detto cosa sta
succedendo
L’approccio dipende dalla capacità di
comprensione del bambino e dalle circostanze
5-12 anni
I bambini necessitano di incoraggiamento,
rispetto per la loro fiducia e una
spiegazione secondo la loro capacità di
comprendere
Sopra i 12 anni
Condivisione nelle decisioni e scelte
terapeutiche
Patologia Neurologica
Epilessia
Quando iniziare trattamento anticonvulsivante
Con quale farmaco
Dipende da:
• Condizioni del bambino
• Frequenza delle convulsioni
• Esame obiettivo neurologico
• Identificazione di Sindrome epilettica
• Volontà dei genitori
NON iniziare un trattamento
anticonvulsivante
• Dopo un singolo episodio e breve episodio
generalizzato di convulsioni T-C
• Dopo alcuni episodi con un ampio
intervallo di tempo tra l’uno e l’altro
• Se richiesto automaticamente in un
bambino con grave disabilità neuromotoria
Quando iniziare un
trattamento
anticonvulsivante
Crisi convulsive a “grappolo”
Attacchi convulsivi frequenti di qualsiasi tipo
OBIETTIVO
Controllo delle crisi con minor rischio di andare a
effetti indesiderati gravi, utilizzando un singolo
farmaco alla dose efficace più bassa e nella
formulazione appropriata
Caso clinico
Anni 7
Convulsioni neonatali
Tappe dello sviluppo
neuromotorio acquisite in ritardo:
controllo del capo a 6 mesi,
posizione seduta a 10 mesi,
deambulazione a 19 mesi; ritardo
del linguaggio
Da 2 aa crisi generalizzate
pluriquotidiane
Terapie antiepilettiche svariate in
mono (FB, CZ) o pluri ed in atto
(Depakin 900 mg/die)
• EEG aspetti di sofferenza in parieto-temporo-occipitale su attività di
fondo non ben modulata
• RMN-encefalo: Reperto stabile di lieve posizionamento basso degli
apici delle tonsille cerebellari nel forame magno; tale condizione non
determina alcuna alterazione della dinamica liquorale al passaggio
cranio cervicale. Non evidenti anomalie encefalo-spinali
• KCNQ2/3 ed SCN2A in corso
Ritardo psicomotorio
Epilessia ‘criptogenetica’ farmaco resistente
1° Gestione crisi epilettiche
• Lasciare la monoterapia ?
• Aggiungere un 2° farmaco ?
• Se si quale ?
Pregabalin
Tiagabina
Zonisamide
Levitiracetam
oxacarbazepina
Farmaci anticonvulsivanti
Vigabatrin
Felbamato
Gabapentin
Lamotrigina
topiramato
Etosuccimide
diazepam
fenobarbital
Carbamazepina
Clonazepam
Acido valproico
fenitoina
bromuro
1850
1900
1920
1940
1960
1980
2000
L’obiettivo è quello di
raggiungere il completo controllo delle crisi
senza la comparsa di effetti collaterali
Effetti collaterali
•
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•
•
Sul comportamento
Sul comportamento alimentare
Sulle funzioni cognitive
Sull’occhio
Sul rene
Sul metabolismo elettrolitico
FA
Felbamato*
effetti coll. gravi
anemia aplastica, epatotossicità
non gravi
anoressia, insonnia
Gabapentina
aggressività
aumento di peso, alt. Comport.
Lamotrigina
rash, steven johnson
tics e insonnia
Levitiracetam
nessuno
alt. Comportamento, irritabilità
Tiagabina
stato epilettico non convulsivo
astenia vertigini
Topiramato
nefrolitiasi, glaucoma, ipoidrosi
acidosi metabolica, perdita
peso, parestesie, depressione
Vigabatrin*
difetti campo visivo, psicosi, depres.
Aumento di peso
Zonisamide
rash, calcolosi, ipoidrosi
irritabilità, fotosensitività, aum.
peso
75% dei bambini con Epilessia
Possono essere trattati con un singolo AED
Farmaci di prima scelta sono:
• Sodio valproato crisi generalizzate
• Carbamazepina crisi parziali
Depakin
Carbamazepina
1° Gestione crisi epilettiche
• Lasciare la monoterapia ? Frequenza, intensità, obiettività
• Aggiungere un 2° farmaco ? SI
• Se si quale ?
2° Gestione farmaco/farmaci
Topiramato
Assorbimento rapido e completo
Elevata biodisponibilità
Emivita di 24 ore
Irrilevante legame con le proteine plasmatiche
Non induzione di enzimi epatici
Escrezione renale
Patologia Neurologica
Emicrania
Trattamento attacco acuto
Paracetamolo e codeina I livello
Diclofenac
Quando somministrarli?
Nelle primissime fasi dell’esordio acuto
Sumatriptan ???
Patologia Neurologica
Emicrania
Profilassi dell’emicrania
Frequenza
Intensità
Tanto da:
Interferire con gli impegni scolastici e la vita sociale
Fattori scatenanti:
Dieta
Uso di farmaci (contraccetivi orali)
Propranololo
Controindicato nell’asmatico
Effetti indesiderati: depressione, ipotensione posturale,
difficoltà di compliance (3 sommistrazioni die)
Propranololo
Utilizzo di farmaci off-label in UTIN
Farmaci in off-label maggiormente
utilizzati in UTIN
• Per forma farmaceutica
- Sildenafil
- Capoten
Per speciali avvertenze
- Fentanil
- Ranidil
• Gli errori di prescrizione
in termini di dose
farmaceutica, durata e
frequenza potrebbero
essere evitati se le
prescrizioni fossero
ricontrollate giornalmente,
in base al peso corporeo,
età postnatale e funzione
renale di ogni neonato
ricoverato
Conclusione
La scelta ponderata e razionale nella
scelta del farmaco off label
Valutazione beneficio/rischio
Terapia farmacologica: modalità d’uso
autorizzate per le singole molecole e dei
rischi connessi al trattamento.