TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO
ESCLUSO POST LRYGBP: CASO CLINICO
G. Di Mauro, R. Ciuni, G. Patania, D. Di Dio e F. Basile
U.O.C. Clinica Chirurgica
AOU Policlinico - Vittorio Emanuele Catania
TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO
ESCLUSO POST LRYGBP: CASO CLINICO
Riportiamo uno dei pochi casi
descritti in letteratura di
emorragia precoce dello stomaco
escluso dopo LRYGBP con
occlusione della digiuno-digiuno
anastomosi e relativo
cortocircuito biliare.
EVOLUZIONE CLINICA
Uomo, 30 aa, BMI 46
Autotrasportatore, iperfagico
Apnea notturna , ipertensione di grado lieve non in trattamento farmacologico, intolleranza ai
carboidrati
Novembre 2012 RYGBP laparoscopico
Profilassi antitrombotica intraoperatoria: Repivarina sodica 6.300 U.I. s.c. all’induzione
dell’anestesia, TEDS, SCD (Senquential Compressive Device)
Profilassi antibiotica: Ceftriaxone 2 gr 1 h prima dell’incisione.
Trattamento antalgico post-operatorio: Pompa elastomerica 2ml/h: Ketorolac 60 mg, morfina
25 mg, ondansetron 8 mg; Paracetamolo 1 gr e.v. x 3
Profilassi antitrombotica post-operatoria: Repivarina sodica 6.300 U.I. s.c. Die; TEDS
(mantenute sino alla deambulazione autonoma del paziente)
Tecnica RYGBP antecolico, retrogastrico
Pouch gastrica : Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Blu ( 3,5 mm)
Anastomosi gastrodigiuno: Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Blu, Breccia d’ingresso in sutura
continua
Anastomosi digiuno-digiuno: Echelon Flex 60 (EC60A) ricarica Bianca (2.5 mm)
EVOLUZIONE CLINICA
I GPO
Dolori addominali diffusi
Contrazione della diuresi-tachicardia
DRN → 400 CC Ematico
HCT 41.7% -> 31.9%
HB 15 gr/dl -> 11.2 gr/dl
Sospensione LMWH e trasfusione di 3 U.E.C
HB post-trasfusionale 8,5 gr/dl
Laparoscopia -> assenza di raccolte ematiche,
voluminosa gastrectasia dello stomaco escluso senza una
consensuale emorragia dalla linea di sezione
EVOLUZIONE CLINICA
A sei ore dopo la seconda laparoscopia
episodi di melena associata all'emissione dal
drenaggio di liquido abbondante con le
medesime caratteristiche. Paziente meno
sofferente. Stabilità emodinamica e
laboratoristica
TAC addome → massiva distensione gastrica e
la presenza di coagulo in prossimità della
digiuno-digiunoanastomosi, con versamento
endo-addominale minimo per altro totalmente
drenato all'esterno.
EVOLUZIONE CLINICA
EVOLUZIONE CLINICA
IV GPO dalla seconda laparoscopia
→iperbilirubinemia, fistola biliare ( ecografia
epatica: fegato steatosico, non dilatazione
delle V.B.P.)
V GPO → ripresa del transito con melena e
contestuale risoluzione della fistola biliare, ma
persistenza dell’iperbilirubinemia ( N in XVI
GPO )
Dimissione in XVIII GPO
EVOLUZIONE CLINICA
IN LETTERATURA
L’emorragia precoce ha un’incidenza riportata in
letteratura di circa il 0,6-4,4%, e rari sono i
casi di emorragia dello stomaco escluso,
mentre l’occlusione intestinale ha
un’incidenza del 0,35%.
CRITICITA'
Tipo di anastomosi
Profilassi con LMWH: Gold standard ?
Tipo di anastomosi
Meccanica: Circolare vs Lineare
Tipo di anastomosi
Tipo di anastomosi
Anastomosi gastro-digiuno manuale
Higa riporta un sanguinamento < all'1% su 400 pazienti consecutivi
Tipo di anastomosi
Robotica
No differenze significative in termini di complicanze
LMWH: Gold standard ?
Incidenza di Embolia Polmonare (EP)
perioperatoria è di circa 1%
Fattore di rischio indipendente di morte nel
periodo perioperatorio
Risultati:
- Nessuna differenza tra pz Open e VLS (PE
0,84% vs 0,88%)
- EP fatali, mediana d'intervallo di 3 giorni,
EB non fatali 10 giorni
- Nessuna differenza nell'incidenza di PE tra
pazienti sottoposti a profilassi (0.9%) e
non sottoposti a profilassi (0.6%)
LMWH: Gold standard ?
- Beneficio della profilassi anticoagulante è stata documentata nei pazienti obesi
- Controverso è ancora il tipo di LMWH,
il dosaggio (peso dipendente o meno)
la durata della terapia.
LMWH: Gold standard ?
-Gruppo A = pz che hanno ricevuto la profilassi routinaria postoperatoria
(enoxaparin 40 mg s.c.x2 e SCDs)
-Gruppo B = pz che non hanno ricevuto la profilassi routinaria post-op( solo SCDs)
DVT e EP
G A l'1,6% → DVT, 1,1% PE (nessuna mortale)
G B lo 0,47% → DVT, nessuno con PE
Emorragia intraluminale ( definita come melena o ematemesi)
G A → 4,8%
G B → 0.4%
Nessun pz ha necessitato di terapia chirurgica o endoscopica.
TRATTAMENTO DELL'EMORRAGIA DELLO STOMACO
ESCLUSO POST LRYGBP: CASO CLINICO
…. e dalla piccola storia
?
